Léon Couard

“ Gependant, des com-plications plus ôu moins sérieuses peuvent survenir du fait seul de la gangrène et des régions où elle se développe. C’est ainsi qu’aux paupières rinfection peut atteindre la cavité cranienne. D’autre part, la moindre éraflure de la cornée peut livrer passàge aux produits septiques sécrétés au niveau de la pau-pière et infecter rôeil entier. Dans un autre ordre d’idées, l’atteinte par le processus gangreneux de tissus importants supprime ceux-ci fonctionnellement par exemple la paupière peut se gangrener dans toute son épaisseur, s’éliminer et laisser roeil à nu. ”

“ L’érysipèle de la face avait été observé clinique-ment déjà dans l’antiquité. Au début, et plus s’eriri-chit l’histoire de la médecine, plus on s’efforce d’ex-pliquer sa pathogénie. On lui attribua tout d’abord une origine biliaire; plus tard, pris naissance une théorie anatomo-clinique qui fît dépendre cette affection de lésions vasculaires. Enfin, au siècle dernier on reconnut en elle, une septico dermite avec infîltration du derme par les globules blancs. ”

“ La gangrène peut apparaître en même temps que l’érysipèle lui-même au moment où éclatent les phé-nomènes généraux et où la dermite se constitue : érysipèle gangréneux d’emblèe. Mais le plus souvent
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ce n’est qu’après rinfiltration des paupières que la coloration noirâtre et livide de cet organe se montre d’abord légère, en un point très limité, pour s’éten-dre ensuite progre^sivement jusqu’aux régions dont la vitalité résiste à la destruction. C’est, en général, à la limite de la paupière elle-même que la barrière seforme. ”

“ Au lieu et place de la paupière inférieure, reste une vaste plaie allant d’une commissure à l’autre. A la pau-pière supérieure, la plaque de gangrène, qui intéresse aussi les muscles des paupières, mesure 6 centimètres de longueur environ sur 3 de largeur. Un léger éctropion commence à se former. II est une particularité du plus haut intérêt et sur laquelle nous insistons : c’est que la gangrène na pas inté-ressé le rebord ciliaire des deux paupières, lequel est resté
absolument intact et portant ses cils. ”

“ Autour de cette plaque existe une zone rouge, humide, suintante, où se fait le travail de séparation du mort d’avec le vif, absolu-ment de la même façon que se formelesillon d’élimi-nation qui, dans une gangrène de la jambe, permet-tra au membre sphacélé de tomber de lui-même ; si bien que, a un stade plus avancé et plus près de la guerison, la plaque gangrénée est tombée et on voit à sa pïace les tissus rouges vif de la paupière et même parfois les cartilages tarses mis à nu. A ce nivéau commence un travail de réparation qui transformera cette plaie béante en une cicatrice fibreuse. ”

“ Ilserait superflu d’insister sur le diagnostic de la gangrène des paupières à la période d’état. II est évident que lorsqu’on voit cette carapace noire, sè-che, ridée, recouvrant la paupière, on ne peut son-ger à autre chose qu’à la gangrène sèche, dont l’as-pect rappelle absolument ce que l’on observe aux orteils et aux pieds dans la gangrène des vieillards et dans maints autres cas. ”

“ La gangrène telle qu’on Tobserve dans les services de médecine, comme terminaison de l’érysipèle, est ordinairement la conséquence de l’intensité du travail inflammatoire local ; elle atteint de préférence les points où îa peauest fine et délicate tels que les paupières ; il n’est pas rare de l’obser-ver aux oreilles. Dans la très grande majorité des cas le sphacèle se limite de bonne heure et n’a pas de conséquences sérieuses ”

“ Les jours suivants, cette petite zone mortifiée va s’étendre partout où le tissu cellulaire est libre et là-che, pour ne s’arrêter qu'au niveau où il cesse, ou bien à celui où il est bridé par îes dispositions ana-tomiques de la région elles-mêmes, cest-à-dire aux limites des paupières. Alorsque la dermite régresse et que 1 oedème s affaisse, la plaque de la région frap-pée de gangrène ne changera pas d’aspect, ilôt de tissus à jamais détruits au milieu d’une région si ra-pidement et si complètement revenue à son état nor-mal sans laisser .habituellement aucune trace. ”

“ L’évolution de la maladie est loin d'être toujours la mêmé, soit dans la façon dont elle se nianifeste, soit dans répoque à laquelle elle apparaît, soit enfin dans ses localisations et sa gravité. Pour l’étude de ses formes cliniques, nous ne saurions mieux faire que de rappeler de point en point la description de Gosselin. Get auteur, en effet, distingue trois formes principales de la gangrène des paupières dans réry-sipèle : la forme primitive, bénigne ”

“ Tout d’abord, la gangrène des paupières elle-même ne -semble pas modifïer beaucoup l’évolution
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de rérysipèle et son pronostic. Mais elle retarde la convalescence de la maladie, elle afFaiblit le malade et crée une perte de substance avec laquelle on n’avait pas compté au début de l’érysipèle primitif. Le pronostic de la gangrene, considere en soi, est relativement grave. ”

“ Cet accident peut apparaître à tout âge, comme du reste, les afïections qui le provoquent. L’un et l’autre sexe peuvent être frappés indifféremment, semble-t-il. Les individus surmenès, déjàtarés, peu-
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vent être atteints de préférence, leurs tissus se dé-fendant plus mal. II en est de même des sujets chez lesquels le système vasculaire est déjà endommagé et qui ont, de ce fait, une prédisposition spéciale à la gangrène.
Elschnig nous a donné une classification logique des différentes gangrènes des paupières, car elle est baséesur la pathogénie. ”

“ Félicie, c’est un diagnostic causal que le clinicien est appelé à faire. Un malade se présente pour la première fois, porteur d’une gangrène des
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paupières évidente. L’interrogatoire ne révèle aucua traumatisme, et le diagnostic rétrospectif est d’autant plus difficile parfois, que l’érysipèle a été bénin et a pu se développer à l’insu du malade.
II est cependant uneaffection à laquelle il faut tou-jours penser : c’est roedème malin des paupières. ”

“ Le cinquième jour, l’envahissement de la face cessa, mais l’oedème descendit sur la partie antérieure et postérieure du thorax. Au niveau des régions primitive-ment atteintes, on pouvait constater une transsudation séro-purulente. Pendant quatre jours, l’état de la malade resta stationnaire. Mais l’oedème des paupières droites devint dur et sombre. Le médecin, appelé alors, fit sans hésitation le diagnostic d’érysipèle gangréneux et ordonna des applica-tions antiseptiques locales. ”

“ Gependant, nous sommss d’avis qu’il est inu-tile de tenter une cure de l’ectropion par de simples débridements, de simples sutures, de légères exci-sions conjonctivales et autres procédés de petite chi-rurgie qui échouent le plus souvent. ”

“ De tels phénomènes s’accompagneht ici d’un état général très grave : la fièvre est intense et ne cède pas; le malade délire et reste dans un état de prostration extrême; des lésions surviennent à distance, et la terminaison est souvent fatale. Gette variété clinique évolue sur des terrains affaiblis, chez des malades surmenés, amaigris, en état de misère physiologi-que ou de résistance amoindrie par des affections antérieures. ”

“ L’enfance de la malade se passa sans affection digne d’être signalée. A 14 ans, par suite du surmenage et de la fatigue, dit la ma-lade, un peu d’ane'mie fut constatée et combattue par u.11 médecin. Réglée à i5 ans, la malade fut mariée à 28 ans et possè^ô un enfant de 9 ans, dont la santé est bonne. Le mari est de constitution robuste. ”

“ Dans un certain nombre de cas, la gangrène pal-pébrale fait son apparition immédiatement après les phénomènes généraux; le malade prend brusque-ment une température de 40° et au-dessus, des dou-leurs de tête violentes, des vomissements. A ce mo-ment, on remarque une paupière de couleur rouge sombre, puis noire ; autour d’elle de roedème s’ins-talle et Térysipèle facial commence. Ge sonG en gé-néral, les paupières qui sontlelieu d'électionde cette forme. ”

“ On cotnprend combién la conservation de cette région marginale est heureuse pour la malade, car, d’une part, uile surface du rebord palpébral avivée eût amené un accolement définitif des deux pau-pières, et, d’autre part, la destruction des cils eût été la suppression d’un agent de protection important pour l’oeil.'
Le 3 novembre, rectropion s’accentuant, M. le professeur Rollet décide de libérer par une incision sous-marginale chaque paupière pour en empêcher le renversement en dehors et de suturer simplement ces deux membranes i’une à l’autre pour en maintenir le rapprochement. ”

“ II en est de même ici et nous avons dit que le processus gangréneux intéressant en géné-ral les muscles des paupières, celles-ci perdent à
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jamais leur rôle protecteur de 1 appareil oculaire. La cicatrice produite devient rigide, déterminant un ptosis plus ou moins marqué. Mais ce n’est pas tout, et la rétractilité propre à toute cicatrice fibreuse ren-verse la paupière en dehors et provoque un ectropion en général très accentue. Dès lors, la cornee est découverte d’une façon permanente; elle ne tarde pas à se dessécher, puis son épithélium superficiel tombe ”

“ Elle se montre d'abord sous forme d'une petite zone sombre, à la surface de la plaque. Là, l’oedème n’est plus lisse, dépressible, élastique, comme il est partout ailleurs. Le malade n’y éprouve plus cette sensation de cha-leur mordicante que la dermite provoque. La tache noire révélatrice de lésions irrémédiables qui vont se
développer est dure, plus résistante en ce point ”

“ On est obligé,au contraire, de tenter soit des sutures compliquées, soit surtout des plasties. Parmi lessutures curatrices, celle 46 Snellen, qui consiste à pâsser un fil en U à travers la paupière attirant la conjonctive en dedans, ne réussit que dans les cas d’ectropion léger. II en est de mèmede la suturede Diffenbach, au moyen de laquelle on attire en haut et en dehors, la commis-
sure externe. ”

“ I. — Les paupières sont fréquemment le siège de lésions définitives : oedème chronique, phlegtnon aigu, gangrène, au cours de certaines affections \ ces di-vers accidents doivent être mis sur le compte d une susceptibilité très grande des tissus palpebraux qui les rend plüs vülnérables.
II. — L’intensitë du travail inflammatoire, la gêne mécanique de la circulation resultant de 1 in-tensité de roedème, peut être aussi parfois la viru-lence du streptocoque peuvent provoquer dans les cas d'érysipèle facial, une gangrène des paupières. ”

“ Nous reviendrons du reste, plus loin, sur les idées de Gosselin, au chapitre consacré à l’étude clinique. Beaucoup plus tard, Valude publia uncas intéressant de phlegmon gangréneux des paupières après une chute sur roeil. II y eut envahissement par le proces-sus gangréneux en profondeur et en surface et termi-naison fatale.
De son côté, Anderson Smith constata un oedème solide des paupières à la suite d’attaques réitérées d’érysipèle. En 1894, parut une étude très docu-mentée d’Elschnig sur rétiologie et la pathogénie de la gangrène des paupières. ”

“ Nous ne nous attarderons donc pas a discuter et à raisonner un diagnostic qui s’impose.
Mais iln’enestpas de même au début de rafîec-tion. En effet, dans une première catégorie, le ma-lade se présente au clinicien avec un érysipèle facial commun en pleine évolution ; c’est à peine si l’on remarque, au niveau d'une des paupières, un point livide un peu dur où la pression n'est pas spéciale-
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ment douloureuse. ”

“ Açtuellement, le résultat est presque parfait : la forme des paupières se préçisera aveç le temps, les tissus s’assoupli-ront, se coapteront, et la nature aehèvera et perfectionnera le travail du chirurgien. ”

“ OBSERVATION VI
(Phlegmon gangréneux aigu des paupières. Annales d'ocu-listique. Analyse d'un article de Pes, Zeitschrift für angenheilkunde.)
Pes relate 3 observations qui lui sont personnelles.
OBSERVATION A. — Homme de 38 ans. irressent brusque-ment une « piqûre d’insecte », le lendemain se manifeste un oedème de la racine du nez. En 3 jours roedème gagne les deux paupières et tient l’oeil ferme'. La peau se sphacèle, et il se creuse une perte de substance saignante et purulente. ”