Etienne Deyrolle

“ Elle débute par une phlyctène qui quelquefois peut être prise pour un petit aphte, à moins que l’aphte ne soit le point de départ sur lequel vient se greffer le noma. La phlyctène est quelquefois remplacée par un point enflammé qui s’ulcère, soit que ce soit là un mode naturel du début de l’affection, soit que la phlyctène ait passé inaperçue. Cette phlyctène se remplit de sérosité roussâtre, se rompt, laisse à sa place une ulcération qui est inodore à ce moment. Aussitôt que l’ulcération paraît, le mal est fait, car au-dessous d’elle se trouve déjà une bouillie filamenteuse de tissu gangréné. ”

“ Rappelons que la stomatite ulcéro-membraneuse frappe l’enfant en pleine santé, qu’elle marche lentement, guérit vite par le traitement, s’accompagne d’engorgement ganglionnaire, atteint rarement l’os, ne présente ni escarre, ni oedème; que la pustule maligne se voit à tout âge, débute par la peau et marche en sens inverse du noma; que les aphtes gangréneux sont peu étendus, ne donnent pas d’oedème, marchent lentement. ”

“ Dès l’apparition de la tache jaune, la gangrène marche avec une rapidité effrayante; d’heure en heure on voit l’escarre s’élargir, ce qui s’explique par l’état des tissus sous-jacents qui étaient sphacélés antérieurement à l’affleurement de la gangrène à la peau. D’ailleurs, le derme, nourri par des vaisseaux dont la racine se trouve à sa face interne, meurt inévitablement dès que celle-ci est atteinte par le sphacèle. Les tissus profonds étant déjà morts, le mal est irréparable dès que la tache jaune apparaît. Elle s’étend très vite à tout le territoire gangréné au-dessous. ”

“ Nous appellerons noma une gangrène spéciale, localisée le plus souvent au niveau de la bouche ou des organes génitaux externes, survenant chez des sujets affaiblis, surtout dans la convalescence des maladies infectieuses, caractérisée par un début qui se fait toujours par la muqueuse, une marche rapide dusphocèle dans les tissus profonds, bien au-delà delà lésion superficielle, sphacèle toujours précédé d’une infiltration de liquide sanieux donnant un oedème dur, caractéristique, s’accompagnant d’une odeur particulièrement infecte, et dont le pronostic est essentiellement grave. ”

“ Ritcher admet que le noma peut débuter par le tissu cellulaire graisseux ou par les muscles, la peau et la muqueuse restant intactes. « Nous pensons avec Billard », disent les auteurs du Compendium, « qu’un gonflement oedémateux circonscrit, caractérisé par l’aspect huileux de la peau et par un noyau central plus ou moins dur, au niveau duquel se manifeste quelquefois une tache d’un rouge obscur, soit à la face interne, soit à la face externe de la paroi buccale, est l’indice du mal. » ”

“ La bouche, qui, examinée tous les jours depuis l’entrée, ne présentait rien d’anormal qu’un enduit sabural de la langue, est le siège d’une lésion nouvelle. Les gencives, au niveau de leur bord libre, sont occupées par de petites plaques grisâtres, sphacélées, séparées par des portions de muqueuse saine. En haut et à droite, la partie sphacélée s’étend depuis la ligne médiane jusqu’aux grosses molaires, et occupe toute la hauteur de la gencive. Sur la face interne des joues, on remarque quelques petits points blanchâtres ulcérés. La malade est pâle et a un teint presque terreux. ”

“ Le diagnostic du noma est, en général, facile : l’odeur gangréneuse de la bouche, l’écoulement d’une salive fétide, le gonflement oedémateux prégangréneux, petite ulcération de la muqueuse comparée à l’étendue des lésions profondes, le noyau central, la marche rapide formant un ensemble pathognomonique. ”

“ L’affection est d’abord locale, les symptômes généraux sont consécutifs. Il n’y a pas de fièvre en général. Quelquefois il y a un peu de tristesse, d’anorexie, d’apathie. On voit des sujets, chez qui l’appétit et la gaîté persistent jusqu’au dernier moment, qui mangent et jouent, se lèvent sur leur séant pour se soumettre à la cautérisation ou retirent tranquillement de leur bouche des lambeaux sphacélés ou des dents énuclées pour y introduire des aliments. ”

“ En résumé, l’affection, locale procède de dedans en dehors; marchant surtout dans la profondeur, l’affection générale est consécutive, due sans doute à l’affaiblissement causé par la lésion et à l’intoxication de l’organisme par la résorption des ptomaïnes et autres produits de sphacèle. ”

“ Alors que l’escarre muqueuse a un diamètre de 3 à 4 centimètres, que l’escarre cutanée a les dimensions d’un pois, toute la substance de la joue est réduite en un magma gris, qui se résout en bouillie filamenteuse, depuis le rebord de l’orbite, en haut, jusqu’au bord alvéolaire du maxillaire inférieur, en bas ; en avant, jusqu’à la commissure labiale, en arrière, jusqu’à la branche montante du maxillaire. Le périoste du maxillaire supérieur est confondu dans le magma grisâtre, le maxillaire lui-même a une coloration gris noirâtre. ”

“ L’os sous-jacent doit être le siège d’un curettage complet, d’un évidement jusqu’au tissu sain; au besoin même on ne doit pas reculer devant une résection partielle ou complète.
Il arrivera dans la majorité des cas, même en agissant alors que le noma débute à peine, de trouver une plaque gangréneuse, large de plusieurs centimètres. Elle siégera alors sur la face interne de la joue ou des lèvres, la lésion se traduit du côté de la peau par une tuméfaction indurée. ”

“ Les enfants atteints de coqueluche projettent, à chaque quinte, la face inférieure de la langue sur le bord tranchant des incisives inférieures ; le traumatisme amène une ulcération linguale, qui peut se compliquer d’une production diphtéroïde (subglossite diphtéroïde) . On la voit chez les enfants n’ayant qu’une bronchite simple, mais qui s’habituent à projeter la langue à chaque accès de toux. L’affection est indolore et sans tendance envahissante. ”

“ Les parties mortes sont noires et répandent une odeur infecte ; l’escarre, toujours humide, se détache en bloc ou par lambeaux ; les pertes paraissent d’abord irréparables, mais la réparation se fait aussi vite que la destruction; la plaie se déterge, rougit,bourgeonne, les formes perdues réapparaissent d une façon surprenante ; l’état général est bon, la fièvre nulle, le pouls petit, il y a un peu d’anorexie et de pâleur, l’adénopathie est exceptionnelle, en tous cas légère et tardive. ”

“ Son évolution, analogue à celui des autres catarrhes morbilleux, est parallèle à celle de l’exanthème. Elle est quelquefois contemporaine du catarrhe oculo-nasal. Cet exanthème ne cause ni douleur, ni gêne, il est insidieux, latent et doit être recherché. Il est trop bénin pour être une complication. Son apparition, presque constante, le fait ranger parmi les symptômes ordinaires; toutefois, indiquant une participation de la muqueuse au processus fluxionnaire doit faire craindre des complications inflammatoires : la stomatite impétigineuse, ulcéreuse et enfin le noma. ”

“ Les ulcérations s’étendent et il s’en montre de nouvelles à la fourchette et au périnée ; les fesses se couvrent d’un rash, la vulve est le siège d’un écoulement constant, la grande lèvre se sphacèle. ”

“ L’ulcération est d’abord blanchâtre,indolore, presque sèche, elle n’incommode nullement le petit malade qui ne s’en plaint pas. De quelques millimètres elle ne tarde pas à s’agrandir, devient grisâtre, sécrété une sanie sanguinolente et fétide, puis se recouvre d’un putrilage noirâtre; d’autres fois l’ulcération se creuse à pic, circulaire et profonde ; dans d’autres cas, elle s’étend en largeur, entourée d’un rebord livide passant d’une région à l’autre par la voiede contact, de la joue aux gencives et réciproquement. ”

“ La destruction peut s’étendre, en cinq ou six jours, h tout un côté de la face, plusieurs escarres peuvent se montrer en même temps, ce sont, comme pour la muqueuse, des points isolés où le processus gangréneux se manifeste d’une façon visible, arrivant aux parties superficielles, indiquant la grandeur du travail de mort qui s’est fait obscurément dans les tissus sous-jacents. ”

“ Appareil respiratoire. — Les poumons sont souvent atteints au cours du noma, outre que le noma survient au cours de la bronchite, de la pneumonie, de la pleurésie, de la bronchiectasie, etc.
On a vu survenir la gangrène pulmonaire assez souvent, mais surtout la broncho-pneumonie, que quelques auteurs ont considérée comme presque constante.
Appareil circulatoire. — Le pouls devient fréquent et peut s’élever à 200 pulsations vers la fin de la maladie. Il reste petit, faible, misérable.
Le coeur a des battements sourds et mal frappés. ”

“ Rien dans l’état général du malade n’indique d’une manière précise l’explosion prochaine de l’affection L’enfant, affaibli par une maladie, peut présenter un oedème cachectique ; quant à la bouche, on peut, constater souvent une stomatite chronique légère ou toute autre manifestation locale de la maladie générale dont est atteint le sujet. ”

“ Le début se fait sournoisement et sans douleur. Les premiers symptômes locaux qui attirent l’attention sont l’odeur fétide de la bouche, la salivation sanguinolente, le gonflement oedémateux de Tune des joues et enfin l’ulcération grisâtre de la muqueuse.
C’est par la muqueuse, en particulier par celle de la joue, que débute le noma.
Quelques auteurs ont prétendu que la gangrène peut se limiter à la muqueuse et au tissu cellulaire
sous-jacent ”

“ Les gencives deviennent putrilagineuses et sont détruites jusqu’à l’os. Le tissu de la langue est quelquefois gangrené. On trouve sous l’escarre une bouillie filamenteuse infiltrant le périoste, et s’étendant assez loin, sous la muqueuse, depuis le menton jusqu’à l’angle de
la mâchoire, par exemple, pour le maxillaire inférieur, •
Les nerfs et les vaisseaux paraissent résister plus longtemps que les autres tissus. ”

“ Dans le troisième cas, elle tient, soit à la broncho-pneumonie, ce qui est fréquent, soit aux progrès de la maladie qui a engendré le noma, soit jadis à une cachexie par suppuration prolongée.
La guérison est exceptionnelle; on l’a vue à toutes les périodes, même avec des pertes de substance considérables. Celles-ci se réparent avec une facilité extraordinaire, et, dans des cas de perforation complète, quelques mois plus tard il ne persiste plus qu’une
simple fistule qui peut disparaître par rétraction du tissu cicatriciel. ”

“ Il peut y avoir, au début de la céphalée, de l’abattement, des nausées, de 1 anorexie, un peu de fièvre. Alors survient un prurit ou une cuisson incitant les malades à se gratter, puis apparaît une tache nette, d’un rouge pâle, sur la muqueuse des grandes ou des petites lèvres qui sont le siège d une infiltration diffuse à reflets bleuâtres. L’oedème gagne ensuite la région pubienne, rend la miction douloureuse. Si on incise les tissus infiltrés, les bords de la plaie s’écartent, donnent un liquide sero-sanguinolent, et l’on voit les parties sphacélées grises ou brunes. ”

“ Le pronostic du noma vrai après une scarlatine est
plus grave que celui qui survient après une rougeole. Dans une série d'observations de Salter, la proportion des cas de nécrose du maxillaire était de 5 sur 30 (16,6 %) , dans ce dernier cas ; il montait à 15 sur 30 (50 %) , dans l’autre.
Variole. — Outre la gangrène de la parotide, on a souvent vu autrefois le noma post-varioleux. Le séjour dans l’obscurité pour les varioleux serait une condition favorable pour l’éclosion de l’affection.
Coqueluche. ”

“ L’excision doit dépasser franchement le siège de la plus légère induration.
Prenant ensuite entre le pouce et l’index, chaque moitié de la plaque, on en commence l’exérèse, à 1 aide de ciseaux courbes ou du bistouri. Cet instrument sera un autre que celui qui a servi à l’incision exploratrice, afin d’éviter toute inoculation, puisque l’incision de délimitalion doit se faire, nous le répétons à dessein, en plein tissu sain.
Il ne faut pas être économe, car si l’affection n’est pas poursuivie et détruite jusque dans ses derniètes radications, elle ne pardonne pas. ”

“ Riga en fait à tort une affection grave, infectieuse,spécifique. On a pu prendre cette lésion pour un noma au début ; quelques cas de noma de la muqueuse guéris, ne se rapporteraient-ils pas à cette affection ?
Impaludisme. — L’intoxication malarique est une cause de gangrène. On a des observations qui se rapportent au noma ; mais d’autres gangrènes, celle du pénis, par exemple, comme dans le cas publié par le Dr Boutin ne sont pas du noma. On n’y retrouve ni l’oedème, ni la marche rapide de cette affection ”

“ Nous attribuons la disparition de la syphilis, dans notre statistique, à la diminution de sa virulence depuis le xvie siècle : elle est moins cachectisante qu’autrefois, soit à cause d’une thérapeutique meilleure, plus fréquemment appliquée, soit pour d’autres raisons encore très obscures. ”

“ Les traumatismes, la chaleur, l’humidité, la nombreuse flore microbienne expliquent la plus grande fréquence des gangrènes buccales et vulvaires par rapport aux gangrènes rénales et spléniques par exemple. Devons-nous croire maintenant à l’existence d’un microbe spécifique ou à une association microbienne spécifique ? L’évolution de la lésion dans la profondeur et l’odeur fétide semblent prouver la présence de microbes anaérobies. ”