Henri Gignoux

“ Extraction de la dent qui est manifestement une dent de sagesse, avec une forte précelle, puis on déterge doucement et avec précaution la cavité de toutes les fongosité et petits séquestres — lavage et application de teinture d’iode. ”

“ Parmi les açcidents d’ordre réflexe, il convient de ranger le trismus, plus rarement observé et moins rebelle que dans les accidents dè la dent de sagesse inférieure. II ne semble jamais dû, comme dans ce ças, à la myosite des masticateurs, par propagation de l’infection au tissu cellulaire de ces musçles, mais seulement à leur contracture spasmodique d’origine réflexe. ”

“ Les agents microbiens pénètrent avec la salive et les débris alimentaires par cette perforation plus ou moins importante, et du 'pus sc forme et stagne dans cette sorte de- clapier ainsi formé, où la virulence microbienne peut s’exalter peu à peu.vDes dépôts de tartre ou des lésions de carie se produisent, et les traumatismes incessants que subit la gencive enflam-mée dans les mouvements de mastication, favorisent les progrès de l’infection qui, de là, peut gagner la muqueuse adjacente, le tissu cellulaire du plancher buccal et même le périoste et les couches osseuses voisines. ”

“ Cependant, les ulcérations de la langue, surtout si elles s’accompagnent d’adénite sous-maxillaire, peuvent être quelquefois confondues, si on n examine pas l’état de la dentition, avec des lesions tuberculeuses, syphilitiques ou cancéreuses. L’examen de la bouche faisant constater la parfaite adaptation de la dente déviée avec la surface de l’ul-
cération, permettra le diagnostic de ces lesions qui se cicatriseront rapidement après l’extraction de la dent. ”

“ On interrogera soigneusement le malade pour savoir si la dent de sagesse a bien fait son évolution, et quand et dans quelles conditions, elle a été extraite. Mais, souvent, surtout chez des personnes âgées, il est im-possible d’obtenir des renseignements précis sur ce point et, de toutes façons, on devra toujours les véri-fier par l’examen minutieux de la région.
Quelquefois, on peut constater une tuméfaction osseuse, de forme et de situation telles qu’elle indi-
quera à elle seule la présence d’une dent. ”

“ D’après cet auteur, il serait possible que la dent de sagesse en évolution puisse jouer le rôle d’épine irritative, susceptible de produire par voie nerveuse un trouble trophique de la muqueuse buccale, qui, présentant ainsi une moindre résistance à l’infection, offrirait à la symbiose fuso-spirillaire un terrain favo-rable à son développement. Cette notion. expliquerait bien la coïncidence fréquente de la stomatite avec I évolution d’une dent de sagesse dans une muqueuse saine et la localisation souvent constatée des lésions ulcéreuses au seul côté intéressé par cette irritation dentaire. ”

“ Dans la plupart des cas, l’infection se propagera au tissu osseux de ralvéole, et il en résultera la pro-duction d’un foyer d’ostéite, dont l’évolution, géné-ralement moins grave qu’au maxillaire inférieur, aboutit rarement aux formes d’ostéopériostite sup-purée, d’ostéomyélite hypertrophique et de nécrose du maxillaire que l’on peut constater au niveau de ce dernier. ”

“ La régression du système musculaire n’a pas, sur le* développement de l’os, une influence aussi immëdiate et la diminution de la portion squelettique ne sera que la conséquence de celle de la portion analogue du maxillaire infé-rieur. Mais, en défmitive, le défaut de parallélisme entre les deux portions squelettique et alvéolaire des deux maxillaires va toujours en s’accentuant, et, avec Darwin et Tomes, oh peut admettre que la dent de sagesse, déjà très souvent réduite à l’état rudimen-taire, viendra à disparaître complètement si les races continuent à se modifier dans le même sens. ”

“ Souvent les accidents sont représentés uniquement par les lésions produites sur les muqueuses voisines par une dent de sagesse évoluant dans une position anormale. Les ulcérations constatées sont analogues à celles produites* par toute autre dent déviée ou présen-tant une carie tranchante. Plus ou moins étendues, d’une couleur gris sale, à bords souvent indurés, elles intéressent la joue, la îangue, le sillon vestibulaire et même le voile du palais. ”

“ Dans le cas où la dent de sagesse est incluse, l’infection peut se réaliser pour lui par la voie sanguine, sans qu’il existe de commurii-cation entre elle et l’extérieur. Le germe dentaire, dit-ü , représente un point physiologiquement conges-tionné par la croissance, un « bulbe osseux », où une infection circulante se fixerà électivement, par un mécanisme analogue à celui qui produit l’osteomyé-lite du bulbe des os longs chez les adolescents. ”

“ Tandis qu’au maxillaire inférieur, la dent de sagesse n’a pour se dégager que l’espace compris entre la deuxième mo-laire, épaulée elle-même par les dents antérieures, et la branche montantê du maxillaire, la dispojsition particulière de la tübérosité maxillaire, libre en arrière et sur les côtés, semble n’apporter aucun obsta-cle à réruption de la troisième molaire supérieure. ”

“ Tout d’abord un léger gonflement de la gencive au niveau de l’aire de la dent de sagesse, accompagné d’une sensatiôn de gêne et de lourdeur du côté intéressé ou de véritables douleurs névralgiques qui seront quelques fois le premier symptôme. Une ulcération se forme sur la gencive à ce niveau, la pres-sion. réveille de vives douleurs et fait sourdre quel-ques gouttes de pus. Les bords de rulcération proli-fèrent et leur tuméfaction en chou-fleur peut faire croire à l’existence d’une tumeur maligne en évolution. ”

“ En soulevant la lèvre, on voit une
saillie volumineuse dans la région vestibulaire ; ën la dépri-mant, on a immédiatement la sensâtion de crépitation par-chemtinée, au niveau et en airrière d’un molaire unique qui paraît être la deuxième. La première molaire, les deux prémolaires et la canine supérieure droite sont àbsentes ; elles étaient cariées depuis longtemps au moment où se sont produits les symptômes de périodontite suppurée dont il est parlé plus haut, et ont été extraites à cette occasion ; il est impossible de savoir si la dent de sagesse a existe. ”

“ Tandisqu’au maxillaire inférieur, dans le plus grand
nombre des cas, les accidents se produisent à l’âge ou se fait l’éruption de la dent, c’est-à-dire entre 18 et 25 ahs, au niveau de la dent de sagesse supérieure ou les constatera plus fréquemment à un âge avancé. C est alors en effet que leS conditions produisant la desinclusion : chute des dents, résôrption des parois alvéolaires, port d’un appareil prothëtique, se trou-veront le plus facilement réalisées. ”

“ L’extraction d’une troisième molaire supérieure in-cluse s’effectue en général très facilement, plus fa-cilement même que celle de tout autre dent incluse; la seule difficulté réside dans la situation de la région de la tubérosité difficilement accessible. Le principal danger de cette extraction est la possibilité do faire pénétrer la dent dans le sinus maxillaire ou de frac-turer une partie de la tubérosité. ”

“ Les caractères de cette tuméfaction et l’existence de la crépitation parcheminée ne laissent aucun doute sur la nature de cette affection : ü s’agit d’un kyste. Etant donné l’âge de la malade, l’impossibilité de savoir quelles dents ont été extraites et si, en particulier, la dent de sagesse a existé, le siège au maxillaire supérieur, il est probable qu il s agit d’une forme de kyste paradentàire, sans inclusion de dent, et e’est l’hypothèse à laquelle nous rious arrêtons. ”

“ Les micro-organismes contenus normalement dans lô cul-de-sac rétro-dentaire gagneront le sac folliculaire de la dent de sagesse. Dans celle-ci, transformée en cavité close par le moindre gonflement de la gencive, ils exaltent leur virulence et peuvent, par suite, produire des ulcérations qui sont ainsi, non la cause, mais la con-séquence de cette pénétration des germes microbiens. ”

“ En outre, il arrive fort souvent que la dent, pendant son évolution, pré-sente des anomalies de forme et de direction, dévie soit en arrière soit en dehors, venant ainsi heurter la muqueuse, à laquelle elle cause certaines lésions sans gravité, en général, mais qui peuvent présenter une porte ouverte à l’infection et à toutes ses compli-cations. ”

“ L extraction de la deuxième molaire pourra aussi permettre la pénè-tration de l’infection, mais ce sera surtout à la faveur d’une ulcération produite par un appareil de prothèse (particulièrement chez les édentés porteurs d appa-reils complets dont les ressorts contusionnent toujours plus ou moins la muqueuse gingivale) , que les ger-mes pourront pénétrer dans la cavité .péricoronaire. Hs produiront alors des phénomènes de péricorpna-rite analogues à ceux que l’on constate dans les cas d’éruption vraie, consécutifs à l’évolution de la dent çUé même. ”

“ Ce laps de temps, relativement court nous fait exa-miner de plus près et avec le plus grand soin la région malade : la tubérosité semble soufflée comme si nous étions en présence -d’un kyste ayant suppuré. L’exploratiqn au stylet
nous Cônduit dans un gros foyer d’ostéite et nous avons la sensation de tomber sur un corps dur, lisse, semblable à de Pémail. Lavage de la plaie. Tamponnement et après l’ècarte-ment des lèvres de l’üïceration, on aperçoit une. dent dont le grand axe est parallèle au rebord alvéolaire, la face triturante étant plaquée contre le bord postérieur de la tubérosité. ”

“ Quelques fois, comme dans plusieurs cas cités par Pont et dans une observation que nous rapportons (Obs. II) , la dent de sagesse inférieure voit son évolu-tion retardée, alors que la dent de sagesse supérieure évolue normalement et acquiert même un développe-ment exagéré. Gette dernière vient alors en contact avec la gencive qui recouyre la dent inférieurc, com-prime et triture le capuchon ainsi formé. ”

“ De la précocité de ce diagnostic dépendra la gra-vité des accidents. Bien qu’ils soient toujours moins redoutables que ceux provoqués par la dent de sagesse inférieure, et qu’ils n’aboutissent presque jamais à des complications mortelles, si Pextràction n’est pas prati-quée en temps voulu, la persistance de cette suppura-tion, souvent accompagnée de fièvre et d’anorexie, peut altérer gravement Pétat général du malade, et, chez des sujets âgés, comporter un pronostic fatal. ”

“ D’accord avec Redier, Galippe, Cruet, Capdepont,
cet auteur admet qu’une dent arrêtée dans son évo-lution
évo-lution des obstacles mécaniques, une anomalie
de forme ou de direction, peut se trouver rester in-■
cluse dans le maxillaire, et, le développement de ses racines etant acheve, n avoir aucune tendance à appa-raître. S’il n’existe aucune communication entre le milieu buccal et sa cavité péricoronaire, eette dent ne donnera lieu à aucun accident, et on pourra seu-lement constater son absence. ”

“ Etant donné les connexions intimes qui réunissent le trijumeau, nerf du système gingivo-alvéolo-den-taire, dans sa portion intra-bulbaire avec la plupart des nerfs craniens, et les ânastomoses qu’il contracte avec les nerfs de l’oeil, le facial, l’hypoglosse, le sym-pathique et les nerfs cervicaux, il est très normal d’admettre qu’un grand nombre de troubles réflexes produits à distance peuvent avoir comme point de départ une lésion ou une irritation des nerfs dentaires. ”

“ Cette théorie expliquerait bien les accidents qui se produisent au maxillaire supérieur, ainsi que la rai-son de leur plus grande fréquence au maxillaire infé-rieur, où les obstacles opposés à son évolutiori amè-nent plus souvent son éruption en position anormale. Dieulafé et Herpin admettent bien que, dans çertains cas, le tissu osseux, irrité, comprimé par une dent incluse, peut être le siège d’unê localisation infec-tieuse, sous rinftuencc d’éléments microbiens apportés par voie endogène. ”

“ IV. — La possibilité de rexistence d’une dent in-cluse doit toujours être envisagée par le dentiste ou le stoinatologiste, en présence d’ulcération ou de sup-puration prolongée dans la région des molaires, accompagnées ou non de complications inflamma-' toires ou nerveuses, de trismus ou d’envahissement ganglionnaire, surtout chez un édenté porteur d’ap-pareil de prothèse. ”

“ Celles de la dent de sagesse infé-rieure, au contraire, sont sôuvent volumineuses, quel-quefois divergentes, et présentent presque toujours une courbe à concavité postérieure qui explique leur fracture fréquente au cours de rextraction, déjà ren-due difficile par la position de cette dent et l’épaisseur du m&xidaire au niveau de son alvéole. ”

“ En ce qui concerne particulièrement le maxillaire supérieur, on constate que, au moment de l’éruption des dents temporaires, la portion alvéolaire occup^e la totalité de l’arcade dentaire, les germes des grosses molaires trouvant place dans la tubérosité maxillaire. C’est l’évolution de ces dents qui préside à l’accrois-sement en longueur du maxillaire. La région alveo-laire du nouveau-né, l’arc dentaire temporaire de ”

“ Depuis cette époque,, Mlle X... porte un appareil complet haut et bas sans ressorts. Depuis quelques mois, légères dduleurs s’irradiant dans la joue èt le côté gauche de la face — pas d’oedème, pas de tuméfaction . présence dans la region sous-maxillaire gauche d un gan-glion dur, roulant sous le doigt ët sensible à la pression.
A Texamen intra-buccal,. nous constatons Tabsence de racines ; gencives normales, sauf une très grosse ulcération de 3 centimètres de ïongueur du sillon gingivo-buccal en regard de la tubérosité du maxillaire supérieur gauche. ”

“ Des accidents reconnaisssant dés conditions pathogéniques identi-ques peüvent se produire au niveau des première et deuxième molaires, mais la rapidité de leur éruption, leur obliquité moins accusée et l’impulsiôn physio-logique plus grande qu’elles donnent au développe-ment de la région périphérique, amènent la dispari-tion plus rapide du bourrelet muqueux et créent des conditions beaucoup moins favorables à la produc-tion des accidents. ”