Élie Fourquet

“ L'infection putride locale étant créée, la propagation du processus infectieux peut se faire vers les régions avoisinantes ou sous-jacentes. Nous aurons donc des accidents muqueux — que nous désignerons par propagation en surface — et des accidents osseux (propagation en profondeur) . Laissant de côté les accidents muqueux ou en surface — qui ne nous intéressent pas — nous ne nous occuperons que des accidents osseux ou en profondeur. L'infection sous-capsulaire se propage tout d'abord à l'articulation alvéolo-dentaire et l'arthrite se déclare. ”

“ Cette confusion vient, pour beaucoup, de ce qu'on a mélangé les signes cliniques de l'arthrite phlegmoneuse proprement dite avec ceux de ses complications les plus immédiates (fluxions, abcès, etc., etc.) . Aussi, est-il courant d'entendre confondre l'abcès sous-périostique vestibulaire, par exemple, avec la période phlegmoneuse de l'arthrite. L'étudiant en arrive ainsi à confondre ce que l'étude de la pathologie générale lui avait si bien appris à distinguer : que la suppuration n'est pas le phlegmon mais une de ses terminaisons, et qu'un abcès ne doit pas fatalement succéder à un phlegmon. ”

“ Comme conséquence apparaît en ce point une néoformation inflammatoire, un granulome simple ou un granulome, avec bourgeonnement épithélial qui est le siège d'un exsudat séreux, séro-purulent ou même purulent, plus ou moins abondant. Celui-ci s'écoule au fur et à mesure de sa production par le canal radiculaire, ou bien, cette voie n'étant pas libre, il y a rétention et il s'accumule sur place. Alors, si la suppuration est assez abondante, le pus s'ouvre une voie artificielle à travers le tissu osseux de l'alvéole et les parties molles, comme le ferait un abcès quelconque. ”

“ L'infection, dans l'abcès sus-périostique, emprunte toujours
(1) En résumé, l'abcès sous-périostique diffère, pathogéniquement et analomo-palhologiquement, suivant qu'il survient comme complication d'une arthrite phlegmoneuse franche, sans préexistence par conséquent de lésions alvéolaires chroniques consécutives à des poussées phlegmoneuses antérieures, ou comme complication d'une poussée aiguë d'arthrite chronique suppurée. Dans le premier cas, son évolution reste indépendante de celle de l'arthrite qui lui a donné naissance et le pus se forme in situ. ”

“ Là, s'arrêtent la plupart du temps les complications de voisinage, à processus lymphatique, de l'arthrite alvéolo-dentaire phlegmoneuse.
Dans les cas de septicémie lymphatique, au contraire, l'invasion est si rapide et si virulente, que les ganglions sont impuissants à l'arrêter et même à la retarder. Des vaisseaux lymphatiques l'infection gagne le tissu cellulaire environnant, diffuse et surprend l'organisme qui n'a pas le temps ni les moyens de se défendre : c'est d'emblée une lympho cellulite diffuse qui prendra le nom de la région qu'elle occupera. ”

“ Les microbes de l'arthritis pénètrent-ils directement au niveau de l'articulation alvéolo-dentaire par les lympathiques du collet (voie exogène) ou bien arrivent-ils indirectement par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins ainsi vecteurs des germes nocifs (voie endogène) ? TH. GUYOT (1) , qui a fait sur l'arthritis un ouvrage dont la hardiesse de conception a révolutionné quelque peu le monde médical, considère l'arthritis comme une maladie infectieuse, spécifique et transmissible. ”

“ Si, après une application soignée d'acide arsénieux — c'est-àdire dans une cavité de carie débarrassée le plus possible de son humidité, de la dentine sphacélée et placé sous une obturation hermétique à la gutta — le malade accuse de la douleur, il est certain que ce sera par un phénomène purement mécanique (pression du pansement sur la pulpe ou couche de dentine faisant obstacle à l'action directe de l'acide arsénieux) . En général, ces phénomènes douloureux siégeront au niveau de la pulpe sous forme de pulpite et n'intéresseront presque jamais le ligament. ”

“ Nous serons en droit de diagnostiquer une arthrite nettement grippale— c'est-à-dire par infection endogène grippale — lorsque nous serons en présence : 1° d'arthrites multiples siégeant sur plusieurs dents du même côté ou des deux côtés à la fois, et n'avoisinant aucune lésion alvéolaire (extraction récente) ; dentaire (carie pénétrante) ou sinusiale ; 2° de dents exemptes de toute carie et n'ayant subi aucun traumatisme de quelque nature qu'il soit (1) ; 3° d'une articulation alvéolo-dentaire exempte de toute lésion exogène péridentaire (2) ”

“ L'ostéomyélite alvéolaire constituera donc la complication intermédiaire ou, si l'on veut, le chaînon entre l'arthrite et l'abcès. Par suite des anfractuosites, que nous avons déjà décrites sur la surface alvéolaire de l'articulation alvéolo-dentaire, ainsi que des rapports de contiguïté et de continuité qui existent entre les multiples espaces aréolaires du tissu diploïque alvéolaire, il se produit une diffusion de l'infection, en un mot une périarthrite alvéolodentaire. ”

“ Si le pus, dans sa migration osseuse, s'est dirigé vers la table externe, son parcours différera suivant la dent malade. Nous savons, en effet, qu'au point de vue anatomotopographique, l'apex des dents de la mâchoire supérieure forme dans son ensemble, avec le sillon vestibulaire, un angle très aigu à ouverture postérieure : l'apex des dents de bouche se trouvant sensiblement à la même hauteur que le sillon (sauf pour la canine) et celui des molaires tendant à s'en élever, insensiblement, jusqu'à la dent de sagesse. ”

“ Nous sommes d'avis qu'il faut attacher une sérieuse importance à la distinction que fait CAVALIÉ entre les faux et les vrais kystes (fongosités et kystes radiculo-dentaires de Malassez) . Elle diffère de celle que faisait MALASSEZ en ce que ce dernier auteur se basait pour cela sur le degré de développement dans l'organisation épithéliale de la tumeur, alors que CAVALIÉ s'appuie sur ce fait — depuis longtemps admis en médecine générale — que tout kyste doit, pour mériter cette appellation, présenter une cavité close et une paroi conjonctivo-épithéliale. ”

“ Si l'extraction peut, en effet, être considérée comme le traitement radical de la lésion pyorrhéique de la dent sur laquelle on opère, elle ne peut, par contre, influencer en quoi que ce soit la marche de l'affection en ce qui concerne les autres dents : la polyarthrite étant, comme chacun sait, conditionnée, tant au point de vue anatomo-pathologique que clinique, par les fluctuations morbides d'un état général présentant des troubles organiques ou physiologiques. ”

“ La collection entraîne alors une série de symptômes analogues à ceux de l'abcès collecté et qui peuvent se compliquer d'un retour à l'état subaigu ou aigu de l'arthrite chronique.
Remarque importante, la période d'activité d'une fistule est conditionnée, non seulement par la source même du pus, mais aussi par certaines conditions spéciales de l'état général. Chez l'homme, elle surviendra après un surmenage physique ou intellectuel, crise alcoolique, veille, etc. ”

“ Lorsque l'étudiant ou le praticien auront à faire un diagnostic — d'une pulpite, d'une arthrite ou de toute autre affection bucco-dentaire — leur première préoccupation devra être d'en rechercher les éléments. La recherche de ces éléments sera facile, s'ils veulent bien procéder avec méthode et circonspection.
Il est un point sur lequel nous désirerions attirer leur attention : c'est l'attitude que nous devons prendre en face du malade. Notre premier devoir est de l'interroger sur les symptômes de son affection. ”

“ D'après RENÉ MONTÉS, les ganglions géniens reçoivent les lymphatiques de toutes les dents - mais particulièrement ceux du groupe des molaires (petites et grosses molaires) : les dents de la mâchoire inférieure pour les ganglions du groupe maxillaire inférieur (ganglion inframaxillaire) , et ceux de la mâchoire supérieure pour les ganglions des groupes baccinateurs et maxillaire supérieur.
Nous pouvons donc admettre que l'adénite génienne peut survenir comme complication à une arthrite phlegmoneuse, particulièrement d'une dent du groupe des molaires. ”

“ Une arthrite phlegmoneuse d'une incisive supérieure, par exemple, peut, par contiguïté, se compliquer de gingivostomatité. En effet, l'arthrite phlegmoneuse est toujours accompagnée d'une gingivo-stomatite siégeant sur le trajet radiculaire de la dent malade ainsi qu'au niveau de la région vestibulaire correspondante. De localisée, la gingivostomatite peut devenir diffuse et intéresser peu à peu toute la muqueuse bucco-pharyngée — y compris l'amygdale. Or, l'amygdalite — nous entendons la phlegmoneuse — se complique toujours de trismus. ”

“ Notre méthode consiste : 1° à pratiquer d'une façon systématique — et autant que faire se peut — le cathétérisme du foramen apical dans tous les cas d'arthrite aiguë d'origine interne et à processus infectieux, compliquée ou non de fluxion ou d'abcès; 2° à faire suivre ce cathétérisme d'une technique spéciale et très simple concernant le traitement de la cause — c'est-à-dire la P3 avec gangrène pulpaire. ”

“ L'ostéite bourgeonnante alvéolaire se présente toujours dans les cas d'arthrite chronique non suppurée — par exemple dans les cas de racines non utilisées et que l'organisme a tendance à éliminer (loi de Baume) . Au fur et à mesure de l'expulsion de la racine — dont on peut comparer les phénomènes à ceux qui se présentent dans l'élimination d'un escharre — l'espace de Black est comblé par du tissu diploïque néoformé, lequel diminue d'autant, par son apport, la profondeur de l'alvéole. ”

“ Dans la nécrose alvéolaire périapicale, l'espace de Black s'agrandit en profondeur et l'apex plonge à nu dans le vide résultant de la résorption osseuse (fig. 16) . Si, la plupart du temps, la nécrose alvéolaire limitée est à processus exclusivement moléculaire, il nous faut relater, cependant, les cas où elle est concomitante à une nécrose alvéolaire avec présence d'un séquestre, déforme et de situation spéciales. Quelquefois, en effet, il existe un petit séquestre alvéolaire, entourant l'apex de la dent malade à la façon d'un « éteignoir », d'un anneau. ”

“ Chez l'enfant, on sera en droit de pratiquer l'extraction des dents temporaires atteintes d'arthrite alvéolo-dentaire : 1° Lorsque l'affection survient au moment de l'époque de la chute normale de l'organe temporaire ; 2° Lorsque l'extraction de l'organe malade peut favoriser le placement régulier d'autres dents voisines ; 3° Lorsque les phénomènes généraux seront très accentués, par exemple en cas d'ostéomyélite du maxillaire; 4° Lorsque l'organe malade n'est réduit qu'à l'état de racines — impropres, par conséquent, à supporter une obturation. ”

“ En présence d'une dent atteinte d'arthrite chronique compliquée de fistule, nous devons tout d'abord la trépaner, s'il s'agit d'une arthrite chronique traumatique tardive, ou procéder, immédiatement, au nettoyage mécanique de la cavité de carie et des canaux, s'il s'agit d'une arthrite chronique d'origine pulpaire. ”

“ En général, on doit toujours essayer de vider la poche par la voie apico-canaliculaire. Pour ce faire, on cathétérise le foramen de l'apex, après quoi on exerce des pressions lentes à l'aide des doigts au niveau du foyer collecté, en essayant de ramener le pus vers la région de l'apex. Ce « modus operandi » suffira, quelquefois, pour une dent monoradiculée ainsi que pour les abcès palatins. Par contre, l'évacuation du pus par les racines externes des molaires supérieures sera plus difficile, à cause du faible diamètre de la lumière de leur canal — de même, pour les molaires inférieures. ”

“ Personnellement, nous avons eu recours à la radiographie chaque fois qu'il nous a été possible de le faire. Nous avons pu, en effet, assurer le diagnostic de nombre d'affections telles que : nécrose étendue, arthrite par faux canaux, pyosinus maxillaire, kyste volumineux intraosseux, anomalies dentaires, bec de lièvre compliqué avec, seulement, ébauche muqueuse, accidents de dents de sagesse, etc.
Pour nous limiter à l'arthrite chronique suppurée, l'examen radiographique peut nous donner une épreuve reproduisant très distinctement les lésions par résorption (méthode de J. BELOT) . ”

“ Après l'extraction de la dent, on ferme l'ouverture antérieure des fosses nasales du malade en serrant ses narines avec les doigts. On dit ensuite au malade, qui a la bouche ouverte, de souffler fortement par le nez. S'il y a communication du sinus avec la bouche par l'alvéole, on voit au niveau de celui-ci un bouillonnement dû au refoulement du sang qui remplissait l'alvéole, en même temps qu'on entend, toujours à ce niveau, un sifflement d'autant plus fort que l'ouverture du sinus sera plus large. ”

“ Les couches externes sont, en majeure partie, constituées par des lamelles fibreuses disposées parallèlement à la surface de la tumeur et qui, au niveau de leur insertion sur la dent, se confondent avec le ligament alvéolo-dentaire ; les couches internes, au contraire, sont moins fibreuses et plus riches en éléments cellulaires. Ces cellules y sont disposées en amas entre lesquels on remarque des travées constituées les unes par des faisceaux fibreux, les autres par des cordons épithéliaux, ces derniers issus du revêtement interne épithélial. ”

“ Le badigeonnage doit être fait consciencieusement sur toutes les parois de la poche. On se sert pour ce faire d'une spatule dont on entoure l'extrémité avec de la ouate bien serrée. On lave ensuite la poche avec une solution antiseptique quelconque et on laisse la plaie livrée à elle-même. Quant à la dent malade, on peut alors soit l'extraire, soit la traiter par la méthode préférée, mais l'extraction, étant donnée l'étendue de la résorption alvéolaire, est préférable, surtout s'il s'agit d'une racine. ”

“ Or, chez les malades atteints de polyarthrite alvéolo-dentaire suppurée, l'acte masticatoire se fait d'une façon très défectueuse, autant par crainte de douleurs ou d'ébranlement des dents que par le genre d'alimentation en rapport avec les habitudes ou la situation sociale de chacun. De plus en plus, en effet, nous avons tendance à ne manger que des mets dont la préparation parfaite rend l'acte masticatoire sinon inutile mais, tout au moins, trop facile. ”

“ En effet, lorsqu'au thermocautère on ouvre la collection purulente à son point le plus déclive — c'est-à-dire dans le cul-de-sac vestibulaire — on peut juger, autant par la direction que par la violence du jet purulent, de la localisation du foyer de la collection. Arthrite, fluxion et abcès génien se sont succédés très rapidement et c'est par l'interrogatoire seul que nous pouvons en reconstituer la pathogénie. Enfin, on ne confondra pas l'abcès génien avec l'abcès vestibulaire : le cortège symptomatique étant plus lent et moins bruyant dans l'abcès vestibulaire que dans l'abcès génien. ”

“ Supposons, en effet, une dent atteinte de carie cervicale pénétrante, que l'on traiterait par la pulpectomie médiate ou arsenicale. S'il existe une fissure entre une des parois de la cavité et la gutta insuffisamment scellée, l'acide arsénieux fusera, et, en vertu de son action caustique, irritera le ligament. Cette arthrite par irritation chimique de l'article, sera subaiguë ou aiguë — quelquefois même, elle pourra être suivie d'une nécrobiose de toute la hauteur du mur alvéolaire interdentaire — lequel, sous l'influencé de la flore buccale, se nécrosera. ”