Pierre Thibaudier

“ Avec un peu d attention dans l’examen de la malade et les commémoratifs, on distingue assez facilement un thrombus d’une barthohnite, d’un oedème unilatéral de la vulve dû à la syphilis ou à l’albumine, ou ’d’un paquet variqueux enflammé. Si 1a peau de la vulve conserve par exception sa couleur normale, bien qu’elle soit le siège d’un thrombus, on peut croire à rexistence d’une hernie vagino-labiale, mais, dans ce dernier cas, la sonorité ët la réductibilité de la tumeur permettraient de faire le diagnostic. ”

“ A l’arrivée, on constate un volumineux thrombus vulvo-périnéal occupant la grande lèvre droite, gonilant le périnée. La tumeur est violet foncé' non fluctuante, crépitant sous le doigt.,
La tête dé l’enfant est en occipito-pubienne, prête à sortir, mais se trouve depuis 3 heurés dans cette position, le throm-bus empêchant l’expulsion. La parturiente n’a du reste plus de douleur's ; elle est légèrement shokée, le pouls est rapide, le facies pâle. Une auscultation attentive ne permet pas d’en-tcndre les bruits du cceur du foetus. ”

“ Au moment où on se dispose à faire la suture, on aperçoit dans le vagin et sur la petite lèvre droite une tumeur de colo-ration rosée. On ne. fait pas la suture ; on laisse la maîadè au repos en lui recommandant d’éviter les mouvements. Une heure plus tard, comme la maïade souffre beaucoup, on lui administre un gramme de chloral.
Le lendemain, àu heures J, M. Gommandeur procède à i’ouverture du thrombus qui bombe à la grande lèvre droite,. sous forme d’une masse noirâtre. Incision verticale au bistouri sur 4 centimètres. On élimine, par expressdon, un cÈdnot qui pèsè no grammes. ”

“ Les thrombus vulvo-vaginaux peuvent apparaître soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, soit après l’accouchement.
Lorsque le thrombus survient au cours de la gros-sesse, on trouve ’toujours dans les antécédents immédiats un traumatisme pour l’expliquer. Çe traumatisme peut-inléresser directement les organes génitaux. ”

“ Le thrombus cervical n’est pas, à proprement par-ler, un thrombus : quand la tête foetale a du mal à s’engager, la lèvre antérieure du col peut être.forte-ment pincée contre le pubis, d’où formation d’une sorte de bosse séro-sanguine qui distend cette lèvre à l’excès. 11 s’agit d’un oedème suraigü du tissu cer-yical avec hémorragie localisée plutôt que d’un véri- . table hématome. ”

“ L’hèrnatom.e vulvaire. débute toujours par !a
grande lèvre et si, dans des cas. de ttirombus plus ou moins volumineux, il envahit le vagin, ce n est que secondairement, par infiltration. Le thrombus \ulvaire ne reste pas, en effet, toujours localisé. « Le sang se joue des aponévroses » a dit Pajot. Aussi n’est-il pas rare de voir l’iiematome et surtout I éc-chvmose prendre des proportions considérables. L ex-tehsion la plus commune se fait vers le périnée et la partie interne des cuisses. Elle peut meme gagner f anus et le contourner, aller jusqu’au sacrum. ”

“ La tête repose sur le périnée. #
La tumeur augmente à vue d’oeil et on s’attend à la voir se rompre. Comme on se prépare à intervenir, la femme étant en position obstétricale, la tumeur se rorript au niveau de la par-tie la plus saillante et, par un orilice de la dimension d’une pièce de i franc, il s’éooule du sang liquide et des caillots.
Au même moment, la tête est.expulsée en oecipito-pubienne. L’hémorragie est arrêtée. L’enfant, du sexe masculin, pèse 3.780 grammes. Les diamètres de la tête sont un pèri supérieurs à la moyenne. ”

“ Celle-ci l’avait fait pousser pendant 2 heureis et, voyant appa-raître à la vulve une grosseur insolite, avait envoyé la malade à rhôpital. La sage-femme de garde constata une tumeur du volume d’une mandarine, siégeant dans la petite lèvre droite, qui, sous ses yeux, en quelques minutes, devint grosse comme une tête de foetus.
II s’agissait d’un thrombus vulvo-vaginal survenu pendant la période d’expulsion. A l’analyse des urines, on trouva de ralbumine (1 gr. 5o par litre) . M. Maygrier fit vider le trhom-bus et terminer rapidement l’accouchement au forceps. ”

“ Ouelquefüis, lorsque le thrornbus surVient pen-dant ie travail et avant l’expulsion du foetus, c’est 1 extraction de la tête ou une application du forceps (Obs. II) , qui occasionnent la rupture. Mais, généra-lement, daris les cas de thrombus post partum, ce sont les eflorts que la femme fait pour. pousser qui augmentent la pression à rintérieur de la poche jus-qu au moment oîi çède la paroi en son point le plus aminci.
Le thrombus une fois rompu, une porte est ouverte à 1 infection et c’est celle-ci qui constitue le principal danger du thrombus vulvaire. ”

“ Lorsqu’on fait le toucher vaginal quelques Jieures àprès la formation du thrombus, on yoit que, le-, plus souvent, celui-ci n’est pas uniquement v.uivaire,; mais bien vulvo-vaginal. Dans la variétc la plus fré-quente, en effet, l’épanchement sanguin se fait au-dessous des attaches vaginales du releveur de l’anus. II est facile de comprendre alors que le dôigt, intro-duit dans la cayité vraginale, pourra fixer nettement la limite supérieure de la tuméfaction, Ses limites antérieures et postérieures seront généralement mar-quées par la ligne médiane ”

“ Maintenant qué nous connaissôns le méeanisme qui préside à la formation de rhémàtome, il ne nous reste plus qu à étudier la tumeur elle-même, c’est-à-dire son siège, ^son volume, ses prolougements et son contenu.
Le volume du thrombus vulvaire est très variahle. Les plüs petits ont la - grosseur d’une noix ou d’un . (euf de poulie. Dans d’autres cas — et ce n’est pas rare — rhématome atteint la grosseur d’une oraiïge "et même d’une tete de foetus (Ohserv. I et II, etc.) ”

“ On termine le plus rapidement possible par une application de forceps ; on ramène facilemcnt un enfant, mort vraisem-blablement depuis quèlque temps, et qu’il est impossible de ranimer. De suite après la sortie de l’enfant, la délivrance a lieu sans incident.
Mais, au moment du passage de la tête à rorifice vulvaire, le thrombus s’est rompu sur sa face interne. ”

“ La tuméfaction siège généralement à la grande lèvre. G’est d’abord, comme nous venons de le dire,. un oedème dur d’une des deux grandes lèvres.. Cet oedème augmente et, très rapidement, on a une véri-table tumeur, queiquefois diffuse, mais le plus sou-vent limitée. Son volume peut être très variable : S’il existe des thrombus qui ne dépassent pas le volume
d’un oeuf de poule ou .d’une mandarine, ôn en a ”

“ Que contient la tumeur ? Du sang, en quantité plus ou moins considérable ; il n’est pas rare d en retirer A. à 500 grammes. D abord fluide, il ne tarde pas à se coaguler. Cependaht, ; il persiste pendant longtemps du sahg norr liquide, résiné. Quinze jours après le début de raifection, nous avons retiré 50 gramm'es de sang encore liquide. Si on laisse la tumeur évoluer spontanément, elle disparaît par résolution, le sérum est absorbé et le caillot devient de plus en plus dur. ”

“ Apres avoir atteint très rapidement leur maximum — en une demi-heure — ou une heure, les douleurs diminuent progressivement d’intensité et, quelques heures après (quatorze dans notre observation per-. sonnelle) , la malade ne presente- plus aucun phéno-mène
phéno-mène si'ce n’est une sensatioii de tem sion de ïa région vulvo-périnéalé.
La douleur est un symptôme presque constant. Cependant, il existe des cas — et nous en rappor-tons des observations — où le thrombus se déve-loppe et évolue absolument sans douleurs. ”

“ Noufe ne sommes pas ùe cet avis et, avec Champeau, nous croyons que le thrombus vulvaire survient beaucoup plus souvent chez les primipares que chez les multi-pares. Sur les dix-huit observations que nous rap-portons, nous trouvons, en. effet,-seize primipares-pour deux multiparés, ce qui nous donne un pour-centage de 39 % en fayeur de la primiparité.
L'âge a-t-il une inlluence quelconque sur Fappa-rition du thrombus? Nous serions tentés de le croire. Toutes les malades de nos observations sont de jeunès femmes de 17 a àO ans. ”

“ Fhémorragie se produit habi-tuellement en nàppê ét on ne peut songer à pinçer les vaisseàux. Le plüs simple moyen est de tampon-ner rintérieur de la càvité âvec une mèche de gàze stérilisée un peu serrée. Cette mèche est, enlëvée au bout de vingt-qüàtre heures; génèralement, Fhémor-ragie est complôtement àrrêtée et la cicatrisation du thrombüs poursuit son cours.
Ce moyen semble être préférable à celui, employé parfoiSj qui consiste à faire un tamponnement vagi-nal serré et complét de tout le vagin, de fàçon à appliquer FUne contre l’autre lës deux parois de la poche évacuée. ”

“ Etùde clinique 1° SYMPTOMATOLOGIE
Deux faits dominent toute la syniptomatologie du thrombus périvulvaire et en permetterit rapidement te diagnostic : Ce sont la douleur et la tuméfaction.
Les choses se passent ordinairement de la façon suivante : Une femme vient d’accoucher et la déli-vrance s’est opérée spontanément et normalemënt. Elle repose depuis quelques instants, lorsqu’elle est soudain inquiétée par une douleur sourde, lanci-nante, siégeant généralement dans la région péri-néale. Cette douleur s’accroît progressivement et continuellement, donnant à la malade l’envie de pousser. ”

“ Elle éprouve depuis quelque temps des douleurs violentes au niveau de la région périnéale. * Ces douleurs, d’abord sOurdes, sont allées en augmehtant et donnent actuellement à la malade l’envie de poussèr.
A rexamen, on s’aperçoit alors. que la grande lèvre. dro.ite est très tuméfiée. il existe de l’cedème de la peau avee une très légère coloration ecchymotique. Cet oedème s’étend autour de l’anus sur la marge droite. II est dur, tendu et ne garde par l’empreinte du doigt,
II n’y a pas d’écoulement par la vulve,
La malade est pâle ”

“ La teinte des téguments a changé de façon notable : toute la région vulvaire, périnéale et anale droite a pris une colo-ration vineuse, caractéristique de l’ecchymose.
La peau e?t tendue, luisante sur elle, on voit de petites phlyctènes de la grosseur d’uno tête d’épingle, remplies d’un liquide roussâtre. De plus, il existe trois éraillures, a tràvers lesquelles 11 ne se produit aucun écoulement sanguin.
La malade est toujours très pâle. Le pouls est a io4.
Les douleurs sont un peu moins vives qua pendant la nuit. ”

“ L’accouchée est immobilisée pendant plusieurs semaines et il y a toujours un intérêt plus ou moins immédiat à chercher à lui rendre son acti-vité normale dans le minimum de temps. Le plus souvent, pendant longtempsj elle conservera au niveau de la région vulvaire, un noyau dur de fîbrine concrétée qui ne disparaîtra qu’avec le temps. ”

“ Le périnée ainsi qu’une partie de la fesse drcite sont distendus par l’épanchement. L’anus est oedématié et déjà on aperçoit quelques traces d’ecchymoses. à la partie inférieuBe de la.-grandc jèvre droite. D.ans le vagin, la tuméfaction est èga-lement considérable. Partout la tension est très grande. -
En regardant la face interne de la partie inférieure ,de la grande levre, droite, on voit le poiiit 011 la tumeur a • fait eclater la muqueuse vaginale, II siécoule des .caillots noirâtres et du sang, ce qui indique'que Thémorragie continue. ”

“ La statistique de Cadilhac relève 164 cas de thrombus unilatéraux sur 175 observations publiees.
Le toucher rectal peut également doriner. quelques. renseignements quant aux limites postérieures de la tumeur.
Si la palpation nous permet de donner des limites le plus souvent très nettes à la tuméfaction, il n’en
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est pas de même lorsqu’on se contente de regarder. 7’rès rapidement, en effet, se développe une ecehy-mose qui prend souvent des proportions considéra-bles. ”

“ C’est une sensation de tension de la région yësico-rectale, qui augmente. très rapidement d’in-tensité, et qui fait pousser des gémissements à la malade. Peu à peu, la douleur devient intolérable, la malade pousse des cris et « ne cesse de réclamer UÙ remède à son mal ». ”

“ A 21 heures, accouchement normal d’une fille, hien cons-tituéc, pesant 3,ooo gr. Au moment du dégagement, on s’aperçoit que Jà grande lèvre drdite est légèrement tuméfiée. Mais cela ne gêne en rien le passage de la tête foetale.
A 21 heures 4o, délivrance normale': il y a'cependant réten-tion d’une légère partie du chorion. Le placenta pèse 64o gr. On fait une injection intra-utérine à la solution de Tarnier. L’oedème de la grande lèvre droite persiste toujours.
Vers 22 heures la malade s’endort.
Le i3 septembre, vers i. heure du matin, la parturiente appelle la soeur de garde. ”

“ G’est Bueff, de Zurich, qui, en 1554, donna le pre-mier une notion précise de l’affection. Puis Veslin-gius, de Padoue (1664) , Peu (1694) , Mauriceau (1703) en publièrent des observations.
Èn 1734, Kronauer, de Bâle, fait paraître un mémoire sur la question. En 1812, Boër reprend cette étude et Àudibert publie la première thèse, renfermant huit observations, les seules que l’auteur ait pu recueillir.
Èp 1821, Legouais, dans le dictionnaire en 60 vo-lumes, donne le nom de thrombus à l’hématome
vulv.ovaginal. ”

“ La tumeur ?anguine gagne du terrain, elle envahit toute la hauteur de la grande lèvre et décolle les tissus au niveau du périnée en se dirigeant vers l’anus.et au niveau de la paroi postérieure du vagin.
15 heures.. —> Agitatipn. Pâleur de la face. Pouls à 120.
On injecfe 1 cm. cube d’une solution de morphine à i/5o. Un peu de calme renaît jusqu’à 18 heures. La femme som- • meille légèrement. Vers 17 heures, pertes de caillots noirs et de sang venant du thrombus rompu ét. 0UAreit dans le vagin. ”

“ En un point où la tension cutanée paraît maxima, il se pro-duit une éraillure qui, sous rinfluence de;la pressipn intérieure, prend vite de grande.s proportions. Par cet oriflce ainsi formé, s’échappent du sang noir en plus ou moins grande quantité et de nombreux çaillots. v ' , • - V., v- ^
Le plus souvent, rhémorragie s’est, à ce momeht, arrêtée à rintérieur. Cependant, on a signalé des cas oîi rhémorragie continuait en nappe dans la cavité et Wyffels a même rapporté une observation où la femme mourut d’hémorragie conséculive à lâ rup-ture. du thrombus.. ”