Institut national de la statistique et des études économiques

“ Le comportement spécifique des familles nombreuses appelle en général deux types d'hypothèses : soit un effet d'apprentissage médical, de moindre frayeur face aux « petites maladies », dont un autre aspect est celui des réutilisations de médicaments prescrits et achetés pour un autre membre constituant une économie d'échelle - soit un effet de contrainte financière. On sait en effet que les revenus par unité de consommation décroissent avec la taille de la famille, et que les familles nombreuses sont le plus souvent de milieu social modeste '. ”

“ On a calculé pour cela des indices de consommation par catégorie de commune à sexe, âge et milieu social équivalents. Pour des raisons techniques, il a fallu scinder la population en divers groupes; on a retenu : les enfants jusqu'à 16 ans, les hommes adultes (17 à 64 ans) et les femmes adultes.
Cette prise en compte de l'effet dû à la composition sociale modifie assez peu les écarts de consommation selon la catégorie de commune (cf. graphiques 6.3. à 6.5.) : pratiquement pas pour les recours aux généralistes, un peu pour les débours totaux et les recours aux spécialistes. ”

“ La consommation médicale quelle qu'elle soit, exceptés les soins de dentistes qui à tous égards sont atypiques, varie continûment avec la taille du ménage : la consommation moyenne est la plus élevée pour les personnes seules, elle baisse ensuite assez régulièrement quand la taille du ménage augmente (tableau 6.1) .
Il y a d'abord à l'origine de ce phénomène un fort effet de l'âge et même du sexe : les personnes seules sont plutôt âgées et plus souvent des femmes, les couples seuls sont aux deux extrêmes du cycle de vie mais plus souvent à la fin qu'au début. ”

“ Ce qui frappe, si l'on tente de dresser un bilan des écarts de consommation de soins relevés dans ces deux derniers chapitres selon la profession, selon qu'on est actif ou pas, selon le milieu social, selon le niveau des revenus - c'est qu'ils semblent tous s'ordonner davantage autour de différences des types de pratiques que d'inégalités quantitatives dans le recours au système médical. ”

“ On sait (voir chapitre II) que la consommation augmente très fortement à partir de la soixantaine. Que devient la hiérarchie sociale d'accès aux soins, décrite pour les actifs, et dont on vient de voir qu'elle persiste pour les retraités avant 65 ans ? Le graphique 4.17 montre qu'elle se maintient en se modérant; à sexe et âge comparables, les retraités de 65 ans et plus recourent davantage aux soins de ville s'ils sont anciens salariés, plus pour les « cols blancs » que les ouvriers, et ce sont, comme pour les actifs, les anciens agriculteurs qui tiennent le bas de l'échelle. ”

“ La croissance régulière de la fréquentation du secteur public des ouvriers aux cadres supérieurs ne peut donner lieu qu'à des hypothèses. La plus plausible d'entre elles, parce qu'elle recoupe d'autres observations, est la meilleure connaissance du système de soins des catégo-
ries supérieures et la possibilité pour eux de bénéficier à l'hôpital d'une médecine de haut niveau et de haute technicité. Tout comme la prévention, le recours au système public est, en effet, à double face : l'une populaire et plus ou moins contrainte, l'autre choisie et moins accessible. ”

“ On a toutes les raisons de penser que la population immigrée, en particulier celle qui se trouve dans les conditions de vie les plus défavorisées, est sous-estimée dans l'enquête : les personnes parlant mal le français, les personnes n'ayant pas été recensées et enfin les personnes vivant en foyer collectif n'y figurent pas. Malgré cela, la population étrangère, dans l'enquête, était estimée en 1980 à plus de 3,2 millions de personnes, dont 1,20 million de Maghrébins, soit 37 % et 1,43 million d'Européens du Sud, soit 45 %. ”

“ Ceci n'est pas tout à fait surprenant, car il est vraisemblable que le choix le plus accessible à la plupart des individus (au moins des actifs) est d'adhérer ou non à la mutuelle dont relève leur entreprise ou leur profession, et non de choisir entre une mutuelle à 100 % ou pas à 100 %.
Mais le résultat reste : il ne semble pas que le supplément de remboursements qu'apporte le «100% mutualiste» induise une consommation médicale supplémentaire.
4. Les laissés-pour-compte de la consommation médicale
A peine 1 % de la population ne bénéficie pas d'un régime de sécurité sociale. ”

“ Globalement, on retrouve donc, parfois atténuée, parfois accusée, chez les enfants, la même hiérarchie de recours que chez leurs parents. Ainsi la fréquentation très élevée des spécialistes par les enfants de cadres supérieurs dénote-t-elle clairement le transfert des habitudes de consommation médicale des divers milieux sociaux sur leurs enfants. Même chose par exemple pour les enfants de cadres moyens en matière de prévention. Encore ces deux particularités relèvent-elles du comportement des parents : car les enfants jusqu'à 16 ans ne décident pas seuls d'aller consulter un médecin. ”

“ Après 5 ans les taux d'hospitalisation baissent encore jusqu'à un minimum atteint en 10 et 14 ans, comme les recours à la médecine de ville.
A partir de 15 ans la fréquence d'hospitalisation croît régulièrement avec l'âge, si l'on exclut pour les femmes les séjours motivés par les grossesses, accouchements et complications.
Parmi les différences les plus sensibles selon le sexe, on notera (cf. graphique 2.3) , entre 10 et 30 ans et surtout jusqu'à 20 ans, que les hospitalisations des jeunes hommes sont supérieures à celles des jeunes femmes (hors motifs gynécologiques naturellement) . ”

“ Ces très forts consommateurs sont en grande partie des personnes assez âgées (les deux tiers ont plus de 50 ans) et, dans près de 80 % des cas, ils doivent la gratuité des soins à un motif médical : maladie « longue et coûteuse », invalidité, etc. Les 20 % restant étant des titulaires de régimes dits « spéciaux » : Mines, SNCF, etc. 1.
On ne peut donc parler pour cette catégorie de personnes d'un comportement de protection induisant leur consommation médicale élevée, mais au contraire d'une consommation élevée ouvrant automatiquement droit à une protection élevée. ”

“ De même, à partir de quatre enfants, la consommation semble plus élevée chez les femmes actives, encore que ce résultat soit peu fiable, compte tenu du faible effectif de cette catégorie de femmes dans l'enquête. En outre, les écarts sont très variables, entre actives et inactives, d'un groupe social à l'autre; par exemple, les femmes inactives de ménages de cadres supérieurs et professions libérales déboursent 70 % de plus que les actives, alors que parmi celles des ménages ouvriers, l'écart est de moins de 10 %. ”

“ L'éventail des débours n'est en fait guère plus réduit, puisque les indices de consommation à sexe et âge comparables sont de 86 à 138 au lieu de 75 à 129 pour les adultes. Cependant, cette donnée est toujours délicate à interpréter, compte tenu des recours au tiers payant, différents d'un milieu à l'autre. En outre, s'il y a un resserrement très net pour les enfants d'agriculteurs et indépendants, les écarts sont au contraire plutôt supérieurs entre enfants des diverses catégories de salariés qu'entre leurs parents. ”

“ Au cours de la période de trente ans qui suit l'après-guerre (1950-1980) , les dépenses de santé2 des ménages croissent notablement plus vite que l'ensemble des dépenses de consommation : + 16 % par an en moyenne pour les soins hospitaliers, + 15 % pour les soins ambulatoires, + 14 % pour les biens médicaux (pharmacie, lunetterie, appareils) . Dans le même temps, la croissance de l'ensemble de la consommation des ménages n'est que de 11 % par an en valeur nominale (tableau 1.1) . ”

“ Les catégories de commune ayant de fortes différences de structure par âge, un calcul des indices de consommation médicale à âge égal est indispensable pour isoler l'effet d'urbanisation. On peut ainsi constater que la fréquentation des médecins spécialistes est le comportement le plus sensible au degré d'urbanisation : le nombre de séances de spécialistes par individu est inférieur de 40 % à la moyenne d'âge comparable dans les communes rurales et supérieur de plus de 40 % dans l'agglomération parisienne (tableau 6.10) . ”

“ Consommation
et protection maladie
Une autre cause de différence dans les recours médicaux réside dans le niveau de
protection sociale des uns et des autres. Les immigrés, et surtout les Maghrébins, ont une couverture maladie moins bonne : 3 % seulement des Maghrébins bénéficient de la disposition spéciale de la Sécurité sociale leur donnant un remboursement complet de leurs soins (9 % des Français et des immigrés européens) , mais ceci peut tenir en partie au fait que c'est surtout une population âgée qui bénéficie de cette mesure particulière. ”

“ Ensuite, on n'oubliera pas qu'une partie des analyses et examens sont pratiqués lors d'une séance de médecin et ne sont donc pas recensés sur cette courbe : à l'enquête santé 1980, on comptait 0,8 séance de médecin dans ce cas, pour 1,9 séance de laboratoire ou de radiologue. Cependant, la différence de nature entre les uns et les autres est grande. Les examens et traitements pratiqués hors d'une séance de médecin (à l'exception des radiologues) sont plutôt des analyses (de sang ou d'urine) et de la radiologie ”

“ La consommation des femmes selon l'activité et le statut matrimonial entre 17 et 65 ans
Aux âges adultes, 40 % des femmes sont classées inactives dans la population couverte par l'enquête; l'étude des différences de consommation de soins médicaux selon l'activité n'est donc pas anecdotique, et les résultats établis pour des populations aussi nombreuses sont donc certainement assez fiables. ”

“ Leurs profils de consommation décroissent des soins les plus rares aux plus banalisés. Leur consommation de séances de médecins est spécifiquement orientée vers les spécialistes, au détriment des généralistes; ils vont assez fréquemment chez le dentiste; ils délaissent autant les auxiliaires que les généralistes. ”

“ Plusieurs faits peuvent être évoqués : les conditions de travail des immigrés, plus difficiles, plus pathogènes les conduiraient à consulter plus souvent, toutes choses égales par ailleurs. On peut également penser à un effet d'offre : les
jeunes immigrés travaillent dans des secteurs et des entreprises où la médecine du travail joue un rôle plus important. Les diverses explications sont apparemment en échec quand on considère la consommation médicale des hommes de 40 à 64 ans. ”

“ A tous les âges, l'importance des recours varie fortement avec le degré de protection (tableau 3.1) .
On a matérialisé sur un graphique (graphique 3.1) le niveau comparé, selon la couverture sociale, des débours médicaux, dans l'enquête Santé 1980, pour quatre groupes d'âge. Pour les plus de 65 ans par exemple, qui sont à la fois les plus gros consommateurs et ceux pour lesquels les effectifs entre les quatre types de protection sociale sont le mieux répartis, les écarts vont de 1 à 6 entre les groupes extrêmes. ”

“ Inversion qu'on sera tenté d'imputer à une logique de comportement de consommation de soins, dans la mesure où dans le cas des enfants les conditions de travail ne jouent pas; on se gardera cependant de conclure trop vite, car jouent également les fréquences d'accident, très inégales comme on vient de le voir, et plus généralement les écarts de conditions de vie. ”

“ Pour ce qui concerne les hospitalisations, on ne dispose pas de résultats significatifs pour la population non couverte par la Sécurité sociale; pour le reste (soit plus de 99 % de la population de l'enquête) , les résultats vont dans le même sens que ceux concernant la médecine ambulatoire : la consommation des individus couverts à 100 % par la Sécurité sociale est très forte, et celle des mutualistes est un peu plus élevée que celle des non-mutualistes (cf. tableau 3.2) . ”

“ La consommation est fortement croissante des actives aux inactives, et parmi celles-ci, les inactives n'ayant jamais travaillé ont la consommation la plus élevée. Ceci est vrai globalement, en nombre d'actes médicaux, mais aussi en séances de spécialistes. Il y a donc, dans ces deux milieux, une forte surconsommation des femmes au foyer, en soins banalisés comme en soins spécialisés. N'oublions pas cependant la différence : en moyenne les femmes d'agriculteurs consomment beaucoup moins que celles des milieux supérieurs, encore plus en ce qui concerne ”

“ En somme, l'inactivité de ce sous-groupe relève moins d'un choix définitif, que d'un passage dans le cycle de vie de femmes actives; en outre, en transférant dans la catégorie des inactives ce groupe fortement consommateur de soins, on modifie la consommation relative des actives et des inactives. ”

“ On retrouve d'ailleurs, pour ce type de soins, la même évolution chez les agriculteurs. Sans doute peut-on voir là un effet de génération : avant 40 ans, la consommation médicale des ouvriers non qualifiés est assez voisine de la moyenne de cette tranche d'âge, peu différente de celle des ouvriers qualifiés; après 40 ans, elle est nettement plus faible, et accentue son orientation vers les séances de généralistes plutôt que de spécialistes. ”

“ Profitant des ressources dégagées par la croissance, l'État, les entreprises, les collectivités locales développent ainsi, tout au long de l'après-guerre, le système de l'assurance-maladie, étendent la protection sociale, ouvrent les professions médicales, créent des hôpitaux à haute technicité, financent la prévention et la recherche médicale de pointe. ”

“ Mais cette extension des soins à une plus grande partie de la population a des conséquences variables selon le type de soins sur le niveau moyen de consommation des seuls consommateurs : légère baisse pour la pharmacie et les soins paramédicaux, stabilité pour les séances de généraliste et de radiologie, augmentation légère pour les séances de spécialistes et très nette pour les analyses. ”

“ D'autre part, le rapport entre les débours et les coûts est influencé par divers éléments éminemment variables selon la CSP, tels que la couverture sociale, et l'aisance financière : à consommation identique, un individu moins aisé fera davantage jouer le tiers payant, et ceci pour un montant directement lié à son régime de couverture sociale. ”