Louis Beaupère

“ Lorsque, dit-il, Fécart entre la frontière de Fanesthésie et celle des réflexes de défense est consi-dérable, Fhypothèse d’une compression par tumeur extra-dure-mérienne qu par pachyméningite est la plus vraisemblable ; au contraire, quand les deux frontières se confondent ou sont très rapprochées, il est extrêmement probable qu’il s’agit d’une tumeur intra-dure-mérienne.
Mais quand on s’efforce de déterminer le territoire des réflexes de défense, on est exposé à des erreurs d’observation et d’interprétation : un mouvement volontaire peut être pris pour un réflexe de défense ”

“ Chez un sujet dont les méninges sont nor-males, le lipiodol, aussitôt qu’il a été injecté à la région cervicale haute, va parcourir rapidement l’es-pace sous-arachnoïdien, pourvu que le malade garde la position verticale. Une demi-heure après l’injection, la radiographie montre le lipiodol sous forme d’une balle de fusil opaque aux rayons X, localisé dans le cul-de-sac dure-mérien se terminant comme on le sait à la deuxième vertèbre sacrée. ”

“ A l’entrée : on note les phénomènes suivants : troubles de la marche très marqués, démarche spastique avec incertitude des mouvements du type ataxique, surtout marqués pour le membre inférieur droit, qui présente, d’ailleurs, du trouble du sens des attitudes.
Le malade se rend mal compte de la position imprimée à ses orteils : parfois, il hésite et ne sait pas. ”

“ Pour ce qui est du siège de la tumeur : rabsence, pendant toute l’évolution de douleurs, l’absence de troubles oculo-pupillaires plaident en faveur d’une tumeur médullaire plu-tôt que d’une tumeur radiculaire. L’existence, au début de l’affection de- troubles de la sensibilité profonde, de troubles de la mobilité du type ataxique incitait à admettre l’atteinte des cordons postérieurs, sans que la zone antérieure de la moelle (absence d’atropbie) soit notablement intéressée. ”

“ L’on croit à une tumeur qui en réalité n’existe pas.
Dans les cas signalés par de Martel il y a tout lieu de penser qu’on n’a pas eu recours chaque fois aux radiographies en série ; celles-ci, si nous en jugeons par les cas qu’il nous a été donné d’observer, auraient montré que l’arrêt lipiodolé n’était pas définitif, ni même suffisamment durable pour être pris en consi-dération.
De ces intervention négatives avec arrêt positif du lipiodol, nous pouvons, semble-t-il, tirer une conclu-sion : l’intérêt que pfésentent les radiographies en série telles que M. Ffoment les préconise. ”

“ Chose curieuse, on ne peut arriver à trouver les espaces sous-arachnoïdiens ; on dirait que la moelle est directement sous la dure-mère et on ne peut arriver à faire s’écouler du liquide.
On agrandit alors l’ablation osseuse, en supprimant l’arc postérieur de D3 et D 4. L’aspect anormal se prolonge jusque-là et va mêmle plus loin : on ne le voit pas cesser. On incise alors, à la hauteur de D2 un fragiqent de la moelle, sans que le liquide coule ; mais il se fait up fungus immédiatement, absolument identique aux fungus cérébraux, sur l’étendue d’une pièce de 0 fr. ”

“ Le caractère dégressif de l’anesthésie est quelque-fois assez instructif à observer : zone d’anesthésie marquée, puis zone d’hypoesthésie marquée, à la-quelle fait suite une hypoesthésie lègère ; la limite entre ces deux dernières hiarquerait le niveau supé-rieur de la tumeur, d’après Babinski et Jarkowski. ”

“ En plus de cette paraplégie avec troubles de la inotilité prédominant à droite et ébauche de syndrome de Brown-Séquard, on constate l’existence d’une parésie de la main droite, portant surtôut sur les trois derniers doigts. Cettè pàrésie ne s’accompagne ni d’atrophie élective des petits musdes de la main, ni de trouhles des. réactions électriques, ni de troubles de la sensibilité. Le réflexe olécranien gauche est absent ; îe réflexe de flexion des doigts est nettement plus marqué à droite qu’à gauche j il paraît plus fort à droite qu’il n’est normalement ”

“ Etablir par la clinique et le laboratoire un diagnos- • tic de compression médullaire est une chose relative-ment facile, dans la majorité des cas. Mais préciser la localisation exacte de la compression est beaucoup plus difficile : un examen clinique attentif peut appor-ter des présomptions, parfois même une certitude ; mais pour confirmer un diagnostic hésitant, il est un procédé càpable de fournir quelques éléments de cer-titude en plus : c’est l’injection sous-arachnoïdienne lipiodolée. ”

“ Au niveau du corps de C8 et C 7, gouttes de lipiodol en nid de pigeon (voir planche IV) . ^
A la suite de cette première injection, examen en série de 24 heures en 24 heures, donnant les renseignements sui-vants : 24 heures après, la radiographie en position assise montre une coulée un peu irrégulière de lipiodol s’échelon-nant entre la partie supérieure de la première dorsale et la partie inférieure de la troisième dorsalé. La radiographie faite aussitôt après, tête en bas, donne, à peu de chose près, la même image ; seule, la partie toute supérieure se modifle et s’égrène en chapelet. ”

“ La position que nous faisons prendre au malade diffère un peu de celle indiquée par Sicard.
Le malade est assis, aussi confortablement que pos-sible, car la petite intervention demande plusieurs minutes d’immobilité ; il sera soutenu par des aides. La position assise a l’avantage de faciliter la descente du lipiodol.
Lorsque l’écoulement de quelques gouttes de liquide prouve que l’aiguille se trouve bien dans la cavité sous-arachnoïdienne, on adapte à l’aiguille une serin-gue contenant un centimètre cube de lipiodol et on pousse rinjection très lentement. ”

“ II y a tout lieu enfin de penser que le radiodiagnos-tic rachidien lipiodolé sera susceptible d’apporter des éléments dans le diagnostic toujours si difficile et si gros de conséquences — utilité ou inutilité de l’inter-vention chirurgicale — de tumeur intra ou extra-médullaire. Si l’on en juge par les deux cas de MM. Froment, Japiot et Dechaume, l’aspect des images radiographiques, les mutations de ces images parais-sent totalement différentes dans l’un et l’autre cas et ceci par suite de la forme différente de Pespace libre que délimite la tumeur. ”

“ Enfin, l’examen fait 72 heures après rinjection montre, de plus, l’existence dans le cul-de-sac duremérien d’un petit culot opaque qui fait défaut dans les radiographies anté-rieures (voir planche III) .
La radiographie faite 72 heures après l’injection en posi-tion de Trendelenburg modifle notablement l’image radio-graphique constatée en position assise la barre horizontale disparaît alors à peü près complètement ; le lipiodol ne reste pas coincé dans l’espace dans lequel il s’est àccumulé ; il s’en évade sans difficulté. ”

“ Par contre, les mouvements imprimés aux chevilles et aux genoux sont assez bien perçus. Le malade porte-t-il rapidement le talon sur le genou,de mouvement n’est pas toujours exécuté correctement avec le membre inférieur droit, surtout lorsque les yeux sont fermés ”

“ Dvidemment non, mais U y a quelques différences : les troubles décelés par la clinique débordent un peu par en haut (septième racine cervicale) la zone radiologiquement suspecte ; mais on ne peut affirmer radiologiquement qu’il n’y a rien dans'les zones susjacentes au corps vertébral de D 1, puisqu’on y eonstatait l’existence de petits arrêts du lipiodol (nids de pigeons) ; d’ailleurs, l’examen radiôlogique ne per-met d’enregistrer que le siège de la compression maxima, alors qu’une légère lésion peut être sufflsante pour retentir sur une raeine. ”

“ Après la percée de la membrane atloïdienne, bien ressentie par la main, raiguillè pénètre dans la cavité sous-arachnoïdienne et le liquide céphalo-rachidien s’écoule en gouttes plus ou moins pressées.
Mais si le médecin appréhendé de pratiquer une telle ponction aussi près du bulbe, bien qu’elle soit sans danger, il pourra utiliser la voie cervicale haute et introduire son aiguille sur la ligne médiane, entre les deuxième et troisieme vertebres cervicales, a trois ou quatre centimetres de profondeur. Dans lcs obser-vations que nous rapportons, cette derniere technique
a été utilisée. ”

“ Malade souffrant de lumbo-sciatique : douleufs continues avec crises paroxystiques ; hypoesthénie en bande le long de la face externe de la jambe gauche. Ni paralysie motrice, ni troubles sphinctériens. L’hypothèse d’une lésion sypbilitique devait être éliminée. L’examen du liquide C, R, était confirmatif d’une compression médullaire.
Le diagnostic lipiodolié défcelait l’arrêt du ilipiodol au niveau de la deuxième vertèbre lombaire ; l’opération pra-tiquée par Robineau permit Pextraction d’une tumeur en cet endroit précis. ”

“ En effet la décli-vité est toute différente en position assise et en posi-tion de Trendelenburg : dans un cas ,1a verticalité étant franche, la pression s’exerce beaucoup plus nor-malement que dans le deuxième où, en somme, l’on n’obtient qu’une obliquité plus ou moins marquée. Or il ne faut pas se dissimuler que le lipiodol est sus-ceptible de s’arrêter pour des causes minimes : c’est $ans doute pour ces raisons qu’il paraît difficile à l’heure actuelle de tirer des conclusions précises des inj'ections sous-tumorales faites dans le but de déter-miner le niveau inférieur de la compression. ”

“ On conçoit que dans l’un et l’autre cas des rensei-gnements se complétant mutuellement puissént être apportés par la radiographie ; nous y reviendrons plus Ipin d’ailleurs.
Telle est la technique à employer pour prendre un cliché en position frontale. Signalons également qu’une radiographie de profil de la colonne vertébrale après injection lipiodolée peut et doit être prise lors-qu’elle est possible, c’est-à-dire surtout au niveau de
la colonne cervicale et de la colonne loihbaire. ”

“ On ne relève rien d’important dans les antécédents béré-ditaires ou personnels du malade, en particulier ni tubercu-lose ni syphilis. A noter qu’à l’âge de 14 ans apparut une scoliose qui s’accenuta jusqu’à 18 ans. ”

“ Même après Touverture de Tétui dure-mérien par sa faoe postérieure, on ne voit pas la tumeür qui leste masquée par la moelle et le ligament dentelé qu’elle refoule en arrière. En retôurnant la pièce, on constate par contre Texistence d’une tumeur extra médullaire très nettement en-capsulée^ d’aspect jaune clair, de consistance assez résis-tante, appendue à la cinquième racine cervicale droite et
s’étendant jusqu’au-dessous de la septième racine cervicale ”

“ Les troubles sphinctériens qui n’étaient qu’ébauchés de-viennent très marqués et le malade signale à | cette époque une diminution de la sensibilité dans les trois derniers doigts de la main droite : pas d’atrophie de la main, pas d’impotence notable. Le malade ne présente aucun phénonïène doulou-reux. ”

“ Mais alors même que Pon a constaté par des radio-graphies successives qu’il y a arrêt et stagnation vrais, nous youlons dire arrêt ét stagnation durables, on n’est pas autorisé à en conclure, bien entendu, que Parrêt et la stagnation du lipiodol sont sous la dépen-dance d’ùne tumeur. La formule : arrêt = tumeur ne peut être retenue. ”

“ Le plus souventi la clinique, à elle seule, peut affir-mer qu’il s’agit d’une 6compression nerveuse ; elle îaissera soupçonner la nature de cette compression : une tumeur, et pourra même en indiquer la localisa-tion exacte. Mais si la clinique précise, les méthodes phgsiques confirmeront le diagnostic. ”

“ Les rréflexes cutanés-abdominaux inférieurs sont néts et symétri-ques, les réflexes supérieurs paraissent abolis.
[texte manquant]
En résumé : paraplégie spasmodique sans douleur, avec dissociation albumino-cytologique et xanthochrpmie du li-quide céphalo-rachidien. Hypoesthésie des membres infé-rieurs et de la partie inférieure du tronc remontant jusqu’à D 6. Abolitiôn du réflexe olécranien droit et troubles de la sensibilité au niveau du bord cubital de la main droite.
L’exploration radiologique fut pratiquée le 21 juin 1923 : injection de 1 cmc de lipiodol entre les vertèbres Ca et C 9. ”

“ La dure-mère paraît immobile et tout à fait anormale ; eile est jaune, avec un placard violacé dans presque toute son eténdue ; en un point qui correspond à la première ou à la deuxième dorsale, on dirait que la moelle ést étranglée. L’agrandissement de la brêche osseuse à ce niveau a pour résultat de faire faire protusion au dehors de la .parüe correspondante, comme si la moelle et les méninges étaient à l’étroit. La zone anormale paraît se continuer au-dessous de D2 ; en haut, elle va jusquà C 7. ”

“ Introduction . ... ... . . . . . . . ... 7
Ghapitre premier.— Gomment se pose en clinique le diagnostic des compressions médullaires. . 11
Chapitre II. — Technique de l’injection sous-ara-chnoïdienne lipiodolée........... 21
Chapitre III. — De l’interprétation des images radiographiques. Confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomo-patho-logiques 31
Chapitre IV. — L’exploration radiologique de la cavité sous - arachnoïdienne et le diagnostic des compressions médullaires. ”

“ Elle fournira des renseignements précieux non seulement sur le niveau d’arrêt du lipiodol, mais encore sur la forme de l’image.
Nous avons vu comment la radiographie devait être prise soit de face soit de profil. Et maintenant quand doit-elle être prise ?
Sicard insistait sur la chute rapide du lipiodol ; eii dehprs de tout ohstacle il se retrouve en quelques minutes aù fond du cul-de-sac dure-mérien. ”

“ En outre, le procédé de la double ponction sus et sous-lésionnelle (Pierre-Marie, Foix et Robert) mon-trera un liquide beaucoup plus riche en albumine dans le cul-de-sac inférieur.
Voici donc brièvement indiqués les signes généraux d’une compression médullaire. 11 nous faut mainte-nant étudier la valeur de ces symptômes, pour établir la localisation de cette compression par rapport aux segments médullaires. On comprend l’importance de ce diagnostic, puisque la sanction peut en être une intervention chirurgicale. ”