André Triviot

“ Du reste, les descriptions qui se rapportent à ce dernier groupe de tumeurs n’existent pour ainsi dire pas. Le plus souvent les auteurs se bornent à formuler un diagnostic anatomique, après examen microscopique de fragments dissociés de la tumeur.
C’est d’après ces documents que nous signalerons parmi les néoplasmes de nature conjonctive observés dans la plèvre : 1° le sarcome globo-cellulaire dont nous avons rencontré deux exemples (obs. de Deruschinsky i, obs. de Félix de Régnault in thèse de Brunati) ; 2° le sarcome fuso-cellulaire, plus fréquent que le précédent (4 obs.) ”

“ La nature de ce liquide est variable, il est tantôt citrin, absolument clair, tantôt louche et sanguinolent; d’autre fois c’est un exsudât franchement hématique accompagné de caillots, de fragments fibrineux, qui cloisonnent plus ou moins
la cavité pleurale.
Presque constamment le poumon est perdu au sein du tissu de nouvelle formation et l’on a quelque peine à
le retrouver fixé qu’il est, au sommet, de la cavité pleurale, sous forme d’un petit moignon blanchâtre du volume d’un poing, ou plus petit encore. ”

“ Mais ces symptômes propres à la période d’état de l’affection peuvent manquer encore au moment où le malade est examiné pour la première fois. Bien que certaines particularités subjectives, telles que l’amaigrissement, l’oedème, les douleurs irradiées à caractère paroxystique fournissent des indications utiles, le diagnostic n’exige un véritable effort de sagacité qu’après la ponction , lorsque celle ci donne issue au liquide hémorragique. Il faut se rappeler cependant que, dans certains cas l’exsudât est resté clair, citrin, limpide pendant toute la durée de la maladie (obs. de Régnault) ”

“ Lors même que nous ne trouvons pas à l’autopsie les grosses tumeurs bourgeonnantes que nous venons de décrire, il est d’obervation constante que le médiastin, ou la région voisine du péricarde soient intéressées dans l’ensemble des lésions plus qu’aucun autre point de la surface pleurale.
Le bourgeonnement cancéreux comprime ou envahit les gros vaisseaux ch la hase du cancer. Dans le fait publié par M. Lépine, il est dit que la veine cave supérieure à 2 centimètres de son embouchure était perforée par un champignon du volume d’un très gros pois faisant saillie dans l’intérieur du vaisseau. ”

“ La richesse du tissu sarcomateux en éléments vasculaires néo-formés est apparente, surtout dans les points de formation récente. Ici, l’individualité des cellules fusiformes disparaît en quelque sorte, et ce qui frappe à première vue, c’est une disposition particulière du stroma, lequel limite des espaces arrondis, ou des fentes cylindriques, vides ou remplis de globules rouges ; tandis que le long du réticulum ainsi disposé, les cellules forment un revêtement régulier. ”

“ L’analyse des observations, qui font l’objet de cette revue, démontre que la mort arrive, ordinairement, à brève échéance, soit par la généralisation du cancer et de la cachexie consécutive, soit par l’asphyxie qu’amène toujours la compression des poumons, des gros vaisseaux ou du pneumogastrique. ”

“ Dilatation des veines de la paroi thoracique du côté gauche, en avant et en arrière son thorax est maintenant très dilaté du côté gauche; l’amaigrissement progresse.
Matité absolue de tout le côté gauche. Les vibrations thoraciques sont affaiblies, mais ne sont pas complètement abolies. Le malade est très pâle, très anémié, mais n’a pas la teinte jaune paille. Pas d’oedème, pas de diarrhée. Le malade s’affaisse et s’anémie de plus en plus. ”

“ Le malade s’achemine plus au moins rapidement vers l’issue fatale qui marque le terme d’un état cachectique de plus en plus accusé ou celui d’une asphyxie progressive que les ponctions répétées sont le plus souvent impuissantes à conjurer. ”

“ A l’autopsie, on trouve une tumeur de 3 kg. 600, unique, formée par les feuillets pleuraux énormément épaissis, ayant envahi la paroi thoracique, le médias tin et détruit complètement la moitié du diaphragme. Le poumon y est enclavé et détruit aux deux tiers : seule, la partie supérieure en émerge. La cavité pleurale, oblitérée en grande partie, subsiste en arrière et contient encore 1 litre environ de liquide semblable à celui obtenu par les ponctions, contenu dans des poches cloisonnées, d’aspect aréolaire. ”

“ Notons, en passant, que le réticulum fîbrillaire, se continue de la façon la plus nette avec les faisceaux conjonctifs du tissu environnant. Notons enfin, qu’entre les formations lacunaires remplies de globules rouges et les vaisseaux les mieux constitués, nous rencontrons tous les aspects intermédiaires.
Nous serons bref sur la structure des endothéliomes pleuraux dont nous n’avons jamais eu d’exemple sous les yeux. Nous nous bornerons à en parler d’après les auteurs en empruntant au travail de Neelsen les éléments principaux de la description. ”

“ Des fausses membranes tapissent cette cavité qui représente la plèvre. Le poumon se retrouve au sein de la tumeur, réduit a un bloc compact, privé d’air et infiltré aussi de deux ou trois noyaux gros comme une noix. La bronche correspondante aboutit au tissu atélectasié du poumon. Enfin, la tumeur enlevée, on constate que les espaces intercostaux ont été, eux aussi, infiltrés par la substance. Quelques noyaux existent dans l’épaisseur droite et aussi dans l’espace intercostal.
Le coeur est petit, tout entier situe a droite de la ligne médiane. ”

“ En allant plus loin encore, on voit quelques noyaux isolés, faiblement colorés ; puis l’intensité de la coloration augmente, les contours des cellules paraissent, indistincts d’abord, et toujours plus nets, jusqu’à cequ’enfîn on arrive à la partie plus centrale de la tumeur, où le tableau change complètement. Des trabécules de tissu connectifs, à noyaux allongés, rares, laissent entre elles des espaces de forme irrégulière occupés par de grandes cellules, ressemblant à des cellules épithéliales tantôt cylindriques, tantôt polyédriques, remplissant en général les alvéoles ”

“ La pression du thorax sur une large surface augmente l’acuité de cette douleur.
L’examen du malade révèle un certain degré d’aplatissement, de rétraction du flanc gauche qui ne présente pas de voussure. La palpation indique une absence totale de vibrations dans toute la hauteur du poumon gauche en arrière; la matité est également complète, absolue, et cela, du haut en bas.
Le murmure vésiculaire ne s’entend point de la partie moyenne du poumon gauche, sur une hauteur de 5 à 6 centimètres. On
trouve un double souffle doux inspiratoire et expiratoire, dans la respiration forcée seulement. ”

“ La lésion primitive est d’autant plus facile à méconnaître que les altérations en apparence insignifiantes d’un organe éloigné, commandent dans certains cas des manifestations pleurales prédominantes ; toutefois, le diagnostic n'est pas toujours environné de tant d’obscurités, et il est des signes qui appartiennent bien, en propre, au cancer primitif de la plèvre. Ge sont ceux que lui attribue son évolution, sous forme de tumeur. Celle-ci devient accessible, soit à la vue, soit à la palpation. Le développement des masses néoplasiques peut en imposer, à droite, pour une tumeur du foie. ”

“ Le médiastin est un lieu d’élection pour ces infiltrations provenant des gros cancers de la plèvre. Le médiastin postérieur peut être comblé par le néoplasme, lequel confond dans sa masse tous les organes de la région, aorte, oesophage, azygos pneumogastrique. ”

“ Les mailles du réticulum offrent des cellules d’aspect vaiiable, cellules fusiformes, cellules rondes, cellules plates pourvues d'un protaplasma abondant et munies de prolongement; mais en général les cellules sont peu nombreuses. A la limite de cette zone, les cellules fusiformes reparaissent en amas de plus en plus denses, et les fibrilles du réticulum viennent se continuer avec la substance intercellulaire, fibrillaire qui enserre les cellules du néoplasme. ”

“ Le coeur et le péricarde n’offrent rien à signaler ; les végétations sont très nombreuses sur la plèvre gauche. Rien à l’aorte.
Les ganglions du médiastin sont dégénérés et volumineux.
L’oesophage, la trachée et les bronches examinés avec soin ne présentent rien à signaler.
Rien du côté du péritoine, sinon quelques granules cancéreux sur le péritoine diaphragmatique.
Rien au foie ni dans l’estomac, ni dans la rate; à la coupe, il s échappe un suc laiteux de ces granulations, l’examen histolo-gique y montre des cellules rondes avec gros noyaux. ”

“ Autopsie. — A l’ouverture du thorax, on voit le sternum déjeté du côté malade de la poitrine ; il a subi une translation et une rotation en dehors. On trouve le foie placé normalement, non abaissé. A droite du diaphragme affleure le bord inférieur de la cinquième côte ; à gauche, il est abaisse de 20 centimèties au-dessous de ce niveau; le déplacement répond à la tumeur qu’on sentait sur le vivant et qui ressemblait a une grosse rate de palu - dique. ”

“ Le coeur est toujours déplacé ; on ne perçoit des battements qu’au niveau de l’appendice.
Le foie déborde les fausses-côtes de trois travers de doigt. Respiration régulière, 28 par minute Pas de fièvre. Le seul symptôme dont se plaigne le malade est cette douleur dans le flanc, douleur persistante correspondant à une surface de dix travers de doigt en hauteur et autant en largeur, accompagnée de paroxysme
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et que la percussion, ou même la pression exagère au point d’arracher un léger cri au malade à chaque nouvelle tentative d’examen. ”

“ Les accès de paroxysmes dyspnéiques peuvent survenir en dehors de toute cause provocatrice simulant des accès d’asthme. Toutes ces circonstances réunies conduisent peu à peu le malade à une acmé de son affection, où les symptômes subjectifs se combinent à des signes locaux des plus nets. ”

“ Cancer endothélial primitif de la plèvre.
Homme, quarante-quatre ans, fort, tombe malade avec les signes d’un exsudât de la plèvre gauche. I/exsudat était remarquablement sanguinolent, couleur de sang veineux et contenait en outre des cellules graisseuses, un nombre assez grand de cellules en forme de massue qui étaient aglomérées ; en outre, il se développa une tuméfaction de la glande lymphatique de la clavicule gauche et l’on crut avoir affaire à une formation cancéreuse à la plèvre. A l’autopsie du malade, décédé après six semaines, on ne trouva pas de formation de tumeur à la plèvre. ”

“ Sarcome primitif de la plèvre et du poumon droit.
Homme, cinquante-six ans, cultivateur, entre dans le service de M. Gangolphe, le 25 décembre dernier, avec le diagnostic de pleurésie avec épanchement.
Il n’otfre nulle tare. Pour tout antécédent, vive pleurésie gauche terminée par vomique, datant de vingt-cinq ans. Depuis, une contusion de la région hépatique droite qui a eu lieu il y a dix-huit mois; il n’a cessé de ressentir à ce niveau un point de côté douloureux lancinant. Depuis le mois d’octobre, la douleur est devenue angoissante et le malade est oppressé. ”

“ Mais ces caractères différentiels n’ont rien d’absolu ; car le sarcome primitif peut donner nais - sauce à un simple épaississement lardacé des feuillets pleuraux, comme il est dit dans notre observation, assez comparable, en somme, aux reliquats d’une vieille pleurésie.
Le cancer primitif de la plèvre comprend trois groupes de tumeurs, le sarcome, l’endothéliome et le carcinome. ”

“ Les deux premiers espaces intercostaux sous la clavicule sont restés sonores.
L’amaigrissement et la cachexie ont fait de rapides progrès.
Les symptômes douloureux persistent dans le flanc gauche ; la percussion sur la même ligne produit des paroxysmes extrêmement intenses, et cela, dans toute la région axillaire, sur la hauteur des dix derniers espaces intercostaux. Cette douleur est accompagnée d’irradiations dans le bras gauche, depuis l’épaule jusqu’au coude. Le bras ne présente pas d’oedème. On ne trouve dans l’aisselle aucune cause de compresâon. ”

“ Le sympathique gauche et le canal thoracique ne peuvent être retrouvés. L’aorte est toute petite, non altérée. On ne trouve aucune altération artérielle, ni au coeur, ni dans les cavités.
Au cou, pas de ganglions envahis, pas de compression du pneumogastrique. Du côté de l’abdomen >;on voit, à travers le péritoine diaphragmatique à gauche, quelques masses qui infiltrent le diaphragme. De même près de l’orifice aortique du diaphragme, on trouve au-devant du vaisseau quelques ganglions envahis et transformés en masse néoplasique, dont un gros comme un oeuf de pigeon. ”

“ Une première conclusion à tirer de l’étude anatomique qui précède, c’est que le cancer primitif de la plèvre a comme caractères objectifs principaux tantôt ceux d’une tumeur maligne, tantôt ceux d’une pleurésie ordinaire. Ges deux aspects se retrouvent en clinique accentués surtout au début de l’affection. Ce début est parfois brusque, et l’allure générale de la maladie est rapide comme dans une pleurésie subaiguë. Il se "peut, au contraire, que les premières phases restent latentes, et que l’évolution demeure lente. ”

“ Le soir la dyspnée est moindre.
La matité ne remonte en avant qu’à cinq travers de doigt au-dessous de la clavicule, en arrière elle est plus basse.
8 juin au 13 juillet. — On pratique neuf ponctions qui amènent, en moyenne, 1 litre 1/2 du même liquide, une fois un peu rouge. Durant ces derniers jours, douleurs très vives au coeur pendant six heures. OEdème des membres inférieurs ; le malade sent qu’il s’affaiblit, douleur continue, l’oedème augmente et l’oppression aussi, il meurt dans la nuit du 13 juillet avec des symptômes d’asphyxie. ”