Henri Talabère

“ La seconde considération tient à la difficulté du diagnostic en certaines circonstances ; il peut arriver parfois qu’une méningite cérébro-spinale, reste absolument latente pendant toute l’évolution de la pneumonie qu’elle complique et que la guérison se produise ; ou si la mort survient, qu’on ne ne procède pas à l’examen des centres. Firket, dans ses communications à la Société medico-chirurgicale de Liège, rapporte trois cas de méningite latente, chez les pneumoniques, révélée par l’autopsie. ”

“ Il est donc bien difficile de faire une étude sur la fréquence de la méningite cérébro-spinale au cours de la pneumonie. Dans le même travail de Grohé, nous voyons que Immermann et Heller ont, sur 30 pneumonies croupales, rencontré neuf fois cette complication ;
Jurgensen n’en aurait observé que deux cas. Fraentzel, pendant une épidémie de méningite cérébro-spinale sévissant en 1864, à Berlin, sur la population militaire n'aurait pas trouvé une seule pneumonie compliquée de troulbes méningés. ”

“ L'autopsie est faite le lendemain, 9 juin. Au sommet du poumon droit, on trouve un foyer d'hépatisation entouré d’une zone de parenchyme sain : pneumonie centrale; au niveau de ce foyer, le parenchyme est augmenté de densité et de résistance, et il ne crépite plus, il va directement au fond de l’eau; à la coupe, il s’échappe un exsudât jaunâtre, purulent.
Il s’agit évidemment d’une pneumonie centrale du lobe supérieur du poumon droit, au stade de l’hépatisation grise, de la suppuration. Le reste du poumon présente des lésions d’oedème et de congestion pulmonaires. ”

“ Il nous semble plus facilement acceptable de faire, de cette raideur de la nuque, un symptôme de lésions intéressant les méninges supérieures de la moelle, et ceci explique pourquoi, au second chapitre, nous disions la méningite cérébro-spinale beaucoup plus fréquente qu’on ne la diagnostique. De plus, nous y trouvons aussi l'explication de la marche par étapes de ces contractures, telle que l’observation de Grohé (Obs. 11) nous la montre nettement. ”

“ Nous savons, de par les constatations réitérées des cliniciens, que les phénomènes nerveux, le délire, les troubles musculaires parétiques passagers, la prostration, le coma, tous symptômes dépendant d’une atteinte grave de l’état général, sont extrêmement fréquents dans la pneumonie, et peuvent être purement dynamiques. ”

“ Le malade est alité depuis huit jours pour une affection des voies respiratoires; la veille de son entrée à l'hôpital, il a présenté les premiers symptômes de délire et d’agitation qui ont déterminé son admission d’urgence le 25 juin.
L’agitation est extrême; mouvements incessants des bras et des jambes; le malade cherche à se lever et l’excitation est telle qu’on doit l’attacher. Il murmure des parole incohérentes.
Le matin, les bras sont contracturés, la tête dans la rectitude légèrement renversée en arrière ; les mâchoires serrées. Cyanose de la face. Respiration stertoreuse. ”

“ Les membres supérieurs et inférieurs sont en état de semi-contracture; la nuque est rigide, et, si on soulève le malade par la tête, le corps tout entier suit les mouvements imprimés ainsi.
Si on essaye, le malade étant maintenu assis sur le bord du lit, les jambes pendantes, de pratiquer l’extension des membres inférieurs, on ne peut y parvenir, et le malade paraît, par son attitude hostile, manifester de la douleur (signe de Kernig) . ”

“ Des infarctus suppures des organes, en particulier de la rate.
L'explication rationnelle du cas paraissait alors très nette. C’était la séquelle assez fréquente des infections dues au pneumocoque, commencée par une pneumonie, et terminée par une infection générale de rorganisme avec dépôts purulents dans la plupart des viscères : il s’agissait d’une pneumococcie.
Cependant des prélèvements de pus furent opérés sur les méninges, et un examen microscopique, des cultures et des inoculations furent faites grâce à l'aide compétente de M. le D 1, Dor. ”

“ L’aorte ne présente pas d’athérome.
Un peu d’insuffisance à l’épreuve de l’eau. Un peu d’endocardite de la mitrale. Rien à la tricuspide.
Le cerveau présente des lésions de méningite généralisée à la surface des hémisphères ; les circonvolutions adhèrent entre elles par un exsudât fibrino-purulent semi-concret, à la convexité ; — à la base, au contraire, au niveau des confluents sous-arachnoïdiens en particulier, le pus est moins épais et s’étend en véritables lacs purulents. ”

“ Mais une grande dépression s’est emparée de la malade. Elle est complètement insensible à tout ce qui se produit autour d’elle, elle ne répond pas aux questions. Elle prend bien les boissons qu’on lui offre, mais elle ne demande rien. ”

“ Phénomène curieux auquel j'attribue la guérison : il est possible de nourrir le malade.
Au cours de la troisième semaine, l’enfant devient plus tranquille; les convulsions moins intenses, plus rares, finissent par disparaître. La raideur de la nuque faiblit peu à peu. Les pupilles commencent à réagir. ”

“ A l’autopsie on trouve une matière assez consistante purulente, répartie sous forme de vermisseaux, suivant les lignes de séparation des circonvolutions. Cette matière, en certains points, pénètre jusqu’au fond des anfractuosités'. A la base du cerveau, la matière purulente forme des plaques verdâtres autour des lobes olfactifs et à la face inférieure du cervelet, au niveau des pédoncules cérebelleux. Dans l’espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière, plaques de pus concret analogue.-
Hépatisation très caractérisée du lobe moyen et d’une partie du lobe supérieur du poumon droit. ”

“ Le malade ne présente sur le corps ni ecchymoses, ni trace de traumatisme quelconque.
L auscultation du coeur et des poumons est négative.
La température est très élevée : 40° 4, au moment de l'entrée.
Les urines contiennent un disque épais d’albumine.
En présence de ces phénomènes, on hésite entre méningite tuberculeuse et septicémie de nature indéterminée avec phénomènes méningés ; on pense à la possibilité d’une méningite pneumonique, mais l’absence de signes d’hépatisation empêche d’admettre ce diagnostic d’une façon ferme. ”

“ Il faut ajouter, il est vrai, que l’auscultation des poumons est presque impossible, soit en raison de la contracture, soit parce que le malade se défend dès qu’on l’approche.
En raison des phénomènes congestifs du côté de la tête, on pratique une saignée puis on donne un bain à 28° G. A la suite de cette intervention, un calme relatif succède à l’agitation; mais bientôt la contracture fait place à la résolution. musculaire, et les phénomènes d’excitation au coma
absolu ”

“ Une pneumonie de la partie postéro-inférieure du poumon droit (Obs. II, Grohé) .
Une pneumonie du sommet droit (Obs. I, Pic) .
Une pneumonie du lobe inférieur gauche, (Obs. IV, Heu singer) .
Pneumonie à gauche (Obs. IX, Gaillard) .
D’autre part, les auteurs, qui n’ont d’ailleurs fait cette étude que pour la méningite quelle que soit sa localisation anatomique, donnent des résultats très différents.
Netter (1) dit que la localisation de la lésion importe peu. La fréquence ne serait pas plus marquée pour les pneumonies doubles que pour les droites ou gauches. ”

“ Mais l’association pneumonie-méningite• cérébro-spinale peut prendre bien d’autres aspects cliniques.
Et d’abord, de par nos observations, nous constatons ce premier fait que, dans la plupart des cas où la pneumonie se complique de méningite cérébro-spinale, les caractéristiques cliniques' de l’affection primitive s’effacent, deviennent floues devant les manifestations morbides bien plus violemment dessinées, toutes de premier plan, de la complication. L’aspect clinique
de cette association morbide dépendra surtout, et en premier lieu, de la complication méningée. ”

“ Pas de vomissements. Le malade ne se rend pas compte de ce qui se passe autour de lui, ne répond pas aux questions posées, quoique de temps à autre il semble comprendre ce qu’on lui dit, parle de sa profession, mais ne peut renseigner sur sa maladie. Constipation : un premier lavement n’est pas suivi d’effet; un deuxième lavement purgatif est rendu sans résultat. Le météorisme s’accentue de plus en plus.
L’agitation diminue, mais c'est pour faire place, peu à peu, au coma. Météorisme abdominal considérable. Le pouls devient filiforme, incomptable. Respiration, 56. ”

“ Xous avons vu qu'il faut tenir compte de den.x ordres de symptômes : ceux qui sont communs aux deux variétés de lésions et que la survenance de la seconde dévie du type qu'ils présentent normalement dans la première : ceux qui appartiennent en propre à Va méningite cérébro-spinale. — raideur de la nuque, contractures des muscles du tronc et des membres, signe de Kernig, — et qui. pour le diagnostic de cette complication par inflammation généralisée des méninges, ont une importance considérable. ”

“ Les contractures apparaissent surtout quand on cherche à étendre les membres, qui en dehors des mouvements provoqués, sont spontanément agités de mouvements incessants. On ne peut, dans ces conditions, rechercher l’état des réflexes rotuliens. La sensibilité est obtuse au pincement et à la piqûre. La sensibilité profonde semble conservée sans qu’on puisse constater de différence entre les deux côtés. Raie méningitique facile à faire apparaître et persistant longtemps. Raideur de la nuque assez marquée ”

“ La température ne s’élève pas au-dessus de 37 degrés. Le pouls, le plus souvent 80. Par contre, la respiration est toujours fréquente : 24-30. Le sommeil est satisfaisant. Céphalalgie modérée, en dépit d’une sensation de grande chaleur, pour laquelle, sur le désir de la malade, on applique une vessie de glace. Constamment, soif violente jointe aune langue humide, peu chargée. Dans les symptômes objectifs d’origine thoracique, aucune modification essentielle. ”

“ Mais le diagnostic de la complication ne pourra être être posé qu’après un examen beaucoup plus approfondi. Les Symptômes que nous venons d’étudier, très importants pour attirer l’attention vers les méninges du cerveau et de la moelle, ne permettent pas d affirmer nettement l’existence de lésions à leur niveau. Il faudra rechercher les symptômes2rtusparticuliers, étrangers à révolution d’une pneumonie franche sans complications, et que l’intervention d’une lésion méningée ajoutera au syndrome pneumonique dévié, que nous avons décrit plus haut. ”

“ Cultures : on obtient des résultats positifs soit sur bouillon , soit sur agar, soit surtout sur mélange d’agar et de liquide ascitique : dans ces cultures, le coccus prend parfois la disposition en chaînettes, mais plus souvent celle en tétrades ; en somme les éléments sont surtout groupés deux par deux, ou quatre par quatre, cette dernière disposition étant la plus fréquente : c'est plutôt un tétracoccus qu’un diplococcus.
Inoculations : les inoculations au cobaye et au lapin sont négatives. ”

“ « Le pronostic
est grave quand le phrénitis complique l’inflammation du poumon », maintes fois, l’examen nécropsique des méninges a été positif dans les cas où la symptomatologie typique de la pneumonie s’est compliquée de troubles d’un autre ordre : délire, paralysie de la face ou des membres, hyperthermie, troubles circulatoires ou respiratoires. Andral (1) , Chomel (2) , Grisolle (3) , les signalent trèsnettement. D’autre part, R. Lépine (4) , dans sa thèse de 1870, Landouzy (5) , en 1880, étudient encore les phénomènes paralytiques liés à la pneumonie ”

“ Autopsie. — 36 heures après la mort. Cadavre peu amaigri; dans la paroi abdominale, on trouve encore un assez épais pannicule adipeux. La rigidité cadavérique a cessé. Le poumon droit est rattaché à la plèvre costale par des adhérences récentes. Les lobes moyen et inférieur sont congestionnés, mais' contiennent de l’air partout. Dans le lobe supérieur, quelques points emphysémateux. Le poumon gauche est libre dans la cavité thoracique; il laisse écouler à la section une quantité de liquide séreux, spumeux (oedème) . Le coeur est un peu petit, l’oreillette droite remplie d’un caillot cruorique. ”

“ L’auscultation révèle à cet endroit des râles crépitants fins. La résolution de l'hépatisation pulmonaire a commencé. La malade peut se lever aisément sur son lit et rester assise longtemps,
13-16 mars. — T. 37°, 37°5. P. 80-85. R. 25 à 32, La résolution de la pneumonie avance toujours. La percussion donne plus de sonorité. L’auscultation révèle des râles humides.
Mais mon attention est attirée par la fréquence de la respiration pour une température basse et un pouls presque normal. La tête est libre. Peu de toux, sans expectoration. Urine quelque peu trouble, sans albumine. ”

“ Au poumon gauche, emphysème et oedème très marqué ; au sommet, un petit tubercule crétacé, entouré d’une plèvre épaissie, et dont les deux feuillets sont adhérents.
La rate est énorme, pèse 600 grammes, et contient à son intérieur des infarctus suppurés; son tissu est trèsdiffluent.
Le coeur n’est pas augmenté de volume d’une façon notable, mais il est mou, flasque et de couleur feuille morte ; il est atteint d’endocardite à la fois ulcéreuse et végétante; sur la mitrale siègent des végétations ramollies et perforées à leur centre ”

“ Quant à la forme foudroyante signalée pour l’observation I et qui semble d’ailleurs n’être qu’une variété extrêmement rapide de la forme de dépression, nous n’avons pu en trouver de cas bien nets dans la littéra-
tiire, très peu riche d’ailleurs, des complications cérébro-spinales de la pneumonie. ”

“ Mais les formes sporadiques de cette affection, les cas où elle complique cl autres maladies passaient souvent inapeiçus, en tan t que méningites cérébro-spinales, et nous les voyons portés sur les statistiques au nombre des méningites de complication, que ces méningites soient de la convexité, de la base ou qu’elles intéressent les méninges de tout le système nerveux central. ”