Charles Wagner

“ L’affection est ordinairement unilatérale. Ouand elle est bilatérale, il est rare que les lésions aient débuté en même temps aux deux pieds, le processus a toujours dé-buté d’un côté et, plus tard, le second pied s’est pris à son tour.
Lésions macroscopiques. — Avant toute dissection, on observe l’attitude du pied. Si l’aponévrite est ancienne et sans tendance régressive, la rétraction de l’aponévrose plantaire a amené un certain degré de pied creux. ”

“ Au palper, la peau est mobile sur elles. Elles sont dures, fibreuses, indolores, et apparaissent comme des nodosités siirajoutées, incluses dans une bride fibreuse, qui s’étend de la tête du premier métatarsien, un peu oblique-ment en arrière vcrs le talon. Une troisième nodosité, de la grosseur d’un pois, qui ne traduit pas sa présence par une déformation de la plante, se sent à la partie antérieure de la bride. Ouand on met le gros orteil en extension, la bride et les nodules se tendent au maximum. Cependant, ils dépen-dent de raponévrosc et non du tendon mêmc. ”

“ On sent sur le bord interne de la plante une bridc qui -se détache de la dernière phalange et se eonti-nue avec la partie interne de l’aponévrose plantaire, laquelle est rétractée et forme une corde tendue quand on cherche à relever l’orteil ; elle adhère légèrement au pannicule adipeux. 11 est difficile de' savoir dans quelle mesure le tendon fléchis-seur propre du gros orteil entraîne la rétraction ; quànd on cherche à redresser l’orteil, le tendon soulève la peau en ar-rière de la malléole interne, mais ne forme pas une corde tendue. ”

“ En mars 1886, début d’une rétraction plantaire a droite. Entre fen avril 1886, pour quelques accidents angineux.
Rétréeissement aortique. Ouelques râles aux poumons. Ré-traction palmaire des deux côtés, surtoüt marquée à droite.
Pieds : sur les limites des régions plantaire interne et moyenne du pied droit, on constate, surtout quand le malade étend les orteils, une saillie partant du tiers postérieur de la région pour se perdre insensiblement à la racine des orteils. Elle ne se dessine pas aussi bien que celle des mains et est plus diffuse. ”

“ La voûte plantaire, diminuant de largeur, exagère sa concavité et détermine un pied creux. Comme la lésion est surtout marquée au bord interne, le pied se dévie en varus. Les orteils, surtout le premier, sé flé-chissent, et à mesure que la lésion vieillit, leur redresse-ment devient de plus en plus difficile. La flexion se fixe au niveau des deux articulations phalango-phalangienne et métatarso-phalangienne, qui présentent toutes deux parfois un peu de subluxation (Auvray, Chalier) . ”

“ La marchc est ifaeile, malgré une déformation de la jafnbe qui fait un angle très obtus, ouvert en avant, au niveau de rancienne fracture. Légère claudication. Le malade peut travailler toute la journée debout dans un magasin de quincaillerie. Incapa-cité permanente et partielle de 30 p. 100'.
Le 17 septembre 1911, je revois le malade, son état est exactement ce qu’il était en mai 1910, c’est-à-dire exoellent. La plante droite présente une aponévrose un peu plus dure et épaisse que du côté opposé, mais sans la moindre nodosité ni rétraction. ”

“ A rexamen, lc foyer de fracturé est bien consolidé : il y a ccpendant un cal un peu exubérant. La région péri-malléo-laire est légèrement oedématiée, quand la jambe est restée quelque temps pendante. Ouelques troubles vaso-moteurs du pied : sudation plus marquée que du côté opposé. Pas de différence appréciable dans la température locale. Pas de trou-bles dc la motilité, ni dc la sensibilité. Pas de troubles trophi-ques de la peau ou des ongles. La plante offre une voûte un peu plus accentuée qu’à droite. Le gros orteil a de la peinc à se relcver complètement sur le pied. ”

“ C est, d’ailleurs cette étiologie que nous aurons surtout présente à l’esprit dans cette étude, c’est celle que Chalier, par des recherches systématiques, a retrouvée dans de nombreu-ses observations personnelles; c’est celle que signalent plusieurs cas publiés : traumatisme de la voûte plantaire avec déchirure de l’aponévrose (Ledderhose, De Bovis) , fracture de l’astragale (Auvray, Béard) , mais surtout fractures de jambe. La lésion apparait chez des hommes de 25 à 50 ans exerçant cles métiers pénibles, chez des tonneliers, des cultivateurs, des portefaix, des manoeu-vres. ”

“ « La plupart des cellules sont de petits leucocytes mono-
nuclés avec très peu de protoplasma autour du noyau. La forme un peu allongée de ces îlots est déterminée par la direction des fibres. Gette inflammation, qui existe en-core partiellement dans raponévrose à un momient où elle est déjà très épaisse, dense et en partie calcifîée, me paraît prouver que le processus a été inftammatoire au début et qu’il donnerait encore lieu à une irritation qui se serait terminée par un épaississement et une rétraction de plus en plus intenses de raponévrose. » ”

“ L’articulation du genou est à peu près libre ; une légèrc diminution de la flcxion et qucl-ques craquements perçus pendant les mouvements provoqués sont les seuls reliquats de l’arthrite purulente dont elle a été le siège. La marche est facile avcc un soulier orthopédique, et le malade n accuse, au cours des mouvements, que quelques douleurs dans le talon. La plupart des muscles de^ la jambe et du pied, à Lexception du long fléchisseur et de 1 extenseui propre du gros orteil, sont encore très enraidis. ”

“ On n’en trouve généralement qu’une à chaque pied. Si on appuie sur ces nodules, on réveille une dou-leur plus ou moins vive. Leur consistance est dure, fi-breusl, ils ne sont pas nettement délimitables au milieu de l’aponévrose qui les enchasse, mais se continuent et se confondent avec elle.
Cette aponévrose, d’ailleurs, et cela contribue à ren-dre plus difficile leur délimitation, est indurée et épais-sie. Cette induration n’occupe pas toute 1 etendue de l’apo-névrose; elle est surtout manifeste sur le bord plantaire interne ”

“ On commcncc la mobilisation el le massage. Le malade essaye peu à peu de marcher.
Le 5 déoembre, il atlire 1 allenlion du côté de sa plante gau-che, qui est douloureusc et qui est le siège de tiraillements pénibles. On sent, au voisinage du bord interne, à la plante, un nodule fibreux, gros comme un haricot, douloureux a la pres'sion. L exlension forcée du pied tend la portion intcrne de l’aponévrose, qui apparaît manifestement rétractée et indu-rée. ”

“ Cette hyperflexion des orteils est parfois telle, qu’on doit les amputer pour permettre la marche (Ledderhose) .
Quand raffection atteint ce degré, il est rare que l’apo-névrose soit seule atteinte. On observe de l’arthrite chro-nique des petites articulations des derniers segments du membre du côté interne surtout, on constate de l’épais-sissement de la peau, de radhérence de celle-ci à J’apo-névrose ”

“ Les eellules à noyau vésiculeux sont les plus remarqua-bles et méritent d’attirer l’attention : ee sont les fibroblastes de Ledderhose, « grandes cellules, en forme de vessie, ovales, à noyau de coloration pâle avec un ou plusieurs nucléoles ». ”

“ L’cxtcnsion passivc est très réduite. et pendant ce mouvenient le bord interne de l’aponévrose plantairc sc tend cornme une corde épaisse et fait saillie, montrant bien par là quc la rétraction de l’aponé-vrose est la cause de la disparition des mouvements des or-teils. II ne restc aucunc trace de nodule plantaire.
Au picd gauche, l’aponévrose plantaire ne présente aucune tension, aucun épaississement ; les mouvements des orteils sont normaux. ”

“ Les fragments du tibia, fort éloignés run de l’autre, sont, pour éviter le chevauchement, suturés au fil métallique. Large drainage.
Le 1er février 1907, la radiographie montre les fragments osseux en place et réunis par un cal. Cependant il existe tou-jours une vaste plaie suppurante, par laquelle s’éliminent des débris aponévrotiques et des fragments de museles sphacélés.
Le 30 mars, le genou du blessé augmente considéfablement de volume, et la palpation fort douloureuse révèle une fluc-tuation nette. La ponetion permet de retirer un verre de liquide séropurulent. ”

“ Le reste du pied est lëgèrement dévié en varus et en pied creux, les quatre autres orteils ont de la tendance à se met-Irc cn flexion légère. Les tcndons et les muscles fonctionnent à peu près normalement, les deux membres inférieurs ont les mêmes dimensions, cependant atrophie de 2 centimètres au mollct droit. Pas de trouble de la sensihilité.
Debout l’avant-pied repose uniquement sur le gros orteil. II est possiMe que réquinisme soit une attitude imposée pour éviter cette pression. ”

“ Les cellules de tissu conjonctif qui existent entre les faisceaux sont minces, avec un noyau atropiiique plat et petit. Les parties calcifiées montrent tantôt des granulations cal-caires, tantôt des plaques vitrifiées. Les anses de petites cellules que fon trouve seulement auprès de la face supé-l'ieure, sont circonscrites par des fibres de tissus conjonc-tif dont les cellules sont plus volumdneuses que dans ia partie médiane et inférieure de faponévrose. ”

“ L’extirpation, pratiquée un an auparavant, d’une nodo-sité do-uloureuse de l’aponévrose n’avait pas amené d’amélioration notable.
OBSERVATION XIII
(LEDDERHOSE)
Chute sur la plante du pied. — Nodosité plantaire.
Chute sur la plante du pied droit, en afrière, six mois après. Pas de traces de fra-ctures. Au niveau du premier métatarsi-en, nodule fibreux très douloureux à la pression, forçant le malade à marcher sur le bord externe du pied. Après la chute, aux premiers essais de marche, après quelque temps de repos, il y avait eu des douleurs intenses. 5xtirpa-tion de la nodosité. ”

“ II n’a repris le travail qu’en avril 1909, mais seulement parce que sa jambe n’avait pas cncore repris une force suffisante. Dcpuis, il n’a pas cessé de travailler et n’éprouve jamais de douleur dans son membre blessé. II boite seulement un peu. Actuellement, le cal est de volume normal ; le fragment supérieur en V de la fracture fait toujours saillie sous la peau, au tiers infé-rieur de la jambe. T.e raccourcissement est de 2 à 3 centimè-tre's. Lc pied n’est pas creux. II persiste à la plante, au niveau même de l’ancien nodule, un épaississement assez marqué, inais indolore, de l’aponévrose. ”

“ On panse le blessé et on le remet en plâtre.
Le 2 septembre 1908, le résultat est excellent : la conso-lidation parfaite, avec cal irrégulier, volumineux. La cica-trisation est eomplète, avec une cicatrice déprimée au niveau du foyer de fracture. Les momements du genou sont conser-vés avcc des eraquements dans une amplitude de 10 à 20° environ, mais sont •douloureux. Atropbie musculaire assez marquée de tout le membre. On commence la mobilisation et lc massage. ”

“ OBSERVATION VII
(LEDDERHOSE) (1)
Un homme cle 30 ans environ avait une grave fraeture di-recte de jambe, dont la guérison traînait en longueur. La con-solidation ne se fit qu’au bout de trois mois. A cette époque, la jambe et le pied présentaient des troubles très nets de la nutrition. Au toucher, 4’aponévrose plantaire était infiltrée et tendue anormalement. ”

“ Très voisme de rexplication par le traumatisme appa- [texte
appa- [texte
[texte manquant]
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raît celle de Yafâection locale du membre, par exemple, la coxalgie (De Bovis) , la tumeur blanche du genou résé-quée (Delore) , rostéomyélite grave du tibia (Ledderhose) , la fraeture du premier métatarsien (Ledderhose) , un coup de hache sur la jambe (Ledderhose) , la résection de l’as-tragale pour fracture (Auvray) . ”

“ Six mois après la résection, on remarque au niveau de la voûte plantaire droite, en regard du deuxième métatarsien, un nodule développé dans l’aponévrose, ' largc comme unc pièce cle 20 centimes, très dur, tégument doüloureux. Voûte exagérée surtout dans les deux premiers espaces. Mouve-ments dcs deux orteils possibles, mais limités. Rien cle lau-Ire côté.
Ouand on voulut effacer la voûte plantaire, raponévrosc se tendait et formait une bride. ”

“ II. — Au point dc vue anatomique, l'aponévrite plan-taire est caractérisée par répaississement et 1 induration du tissu aponévrotique. Cet épaississement est limité au bord interne du pied. II s’accompagne ordinairement de la formation, au sein de f’aponévrose, cle nodules fibreux, le plus souvent uniques.
A l’examen histologique, ces lésions apparaissent com-me déterminées par un processus essentiellement inffam-matoire. ”

“ Dans son intéressant mémoire, en éffet, Franke rap-porte 5 à 6 observations d’inflammation subaiguë (dou-leur, gonflement, fièvre) des aponévroses plantaires. Eranke les rapporte à la grippe, qui les a précédées. II a vu qu’il se formait des noyaux douloureux dans l’épais-seur du plan aponévrotique. Après quelque durée ou quel-ques récidivës, ces nodules sc résorbèrent généralement. L'im d’eux, pourtant, ayant persisté, fut enlevé au bis-touri; il était composé de lissu fibreux.
En 1897, paraît rimportant travail de Ledderhose, de Strasbourg. ”

“ Ces îlots sont entourés de tissus sclé-reux denses, à couches concentriques. Auprès du bord de la face supérieure de faponévrose, il existe des anses de petites cellules rondes qui indiquent finffammation en puissance, bien que limitée. ”

“ Pcrsonnellemcnt, hronchite avec héirîoptysie pendant plu-sieurs mois en ,1894. Tousse régulièrement tous les hivers.
Deux séjours à l’iiôpital en novembre 1903 et le 18 mai 1905. Signes de sclérose pulmonaire. Plusieurs hémoptysies. Tuberculose fîbreuse.
Troisième séjour (14 octobre 1907) . Mêmes signes pulmo-naires. Rien aux autres viscères.
[texte manquant]
Du côté des mains, rétraction de l’aponévrose palmaire, avec épaississements, nodules, brides sous-cutanées saillan-tes, àdhérentes à la peau. Déformation plus marquée à droite qu’à gauche, eoncavité palmaire notamment exagérée. ”