Jean Terracol

“ D’après Benedikt (1) , il n existe point de centre moteur cortical dont 1 ablation puisse causer la paralysie ; dans les cas où elle existe, elle est due au ehoc que produit l’opération sur les centres plus proîondément placés. ”

“ L’anatomie pathologique, les opérations chirurgi-cales, jetèrent une lueur nouvelle sur la question : dans les cas d’épilepsie hémiplégique, les opérateurs découvrant cônstamment ou presque la lésion détermi-nant les crises, la source d’excitation de la zone motrice, alors que les constatations étaient nulles dans les formes d’épilepsie généralisée, la démarcation s’établit, nette, précise. II y a deux épilepsies : l’une est conditionnée par une lésion organique, c’est la forme bravais-jacksonienne de Charcot ”

“ Les interventions se firent plus nombreuses, mais la technique varia avec les différents chirurgiens qui s’occupèrent de la question.
Pechadre, dans sa thèse, signale l’observation d’un homme de la clinique de M. le Professeur Lépine et qui fut opéré par Mollière. On trépana dans la zone rolandique, la dure-mère îut incisée ; aucune lésion morbide n’avait pu être découverte, mais dès lors, l’homme guérit.
La trépanation est pour les uns et en particulier pour Guèniot « l’opération libératrice qui permettrait à l’encéphale de prendre son expansion naturelle. » ”

“ Le traitement chirurgical de l’épilepsie a suivi toutes les phases de l’histoire de la doctrine comitiale. La trépanation de l’âge de pierre, les crânes perîorés de l’époque néolithique, donnèrent issueaux « esprits malins », mais l’audace que dictait la terreur, ài’homme des cavernes, disparut avec les progrès de la civilisa-tion. Les épileptiques, dont le déficit intellectuel est le plus souvent considérable, rangés avec les idiots,
(1) Semaine médicale, 12 novembre 1892. ”

“ La castration ou l’ablation des ovaires, inspirée par l’origine de la maladie, les interventions dérivatrices de la congestion encéphalique, sétons à la nuque, saignée, compression des carotides ou ligature des gros vaisseaux du cou, n’ont plus qu’un intérêt de curiositë historique.
La iigature des artères vertébrales n’a point réalisé les espérances que l’on îondait sur elle : opération inutile et grave de conséquenees opératoires. ”

“ Le but de la résection du sympathique cervical
II ne suffit point, en thérapeutique, d’affirmer la valeur de telle ou telle méthode opératoire, sans qu’elle soit appuyée sur des îaits exacts et sur la parîaite connaissance des phénomènes morbides dont on veut provoquer l’arrêt. En d’autres termes, quel est le but de la sympathicectomie, quelles sont les raisons qui déterminèrent les chirurgiens à appliquer ce traitement à la cure de l’épilepsie. ”

“ Un point qui ressort nettement de l’étude des obser-vations est le moment propice où l’on doit intervenir, on débute généralement dans la cure de l’épilepsie par un traitement médical, on le eontinue des années et des années en le variant ”

“ La décompression encéphalique cherchée par la trépanation est le plus souyent illusoire : la brèche osseuse, insuffisante, se îerme ; les bords de latrépana-tion sont le siège d’une hyperplasie osseuse qui peut s’étendre assez loin sur la paroi. La craniectomie a pour but d’augmenter leS effets de la trépanation, elle décomprime rencéphale et permet au liquide céphalo-rachidien trop abondànt de s’écouler plus îacilement (Jonnesco) . ”

“ La crise de l’épilepsie réside uniquement dans l’excitation du sympathique.
Provost et Yaller avaient chez un lapin excité le bout céphalique du sympathique cervical et réussi à déterminer l’apparition de convulsions. Dans ses leçons sur i’appareil vaso-moteur, Vulpian déclare avoir repris cette expérience et n’avoir pas obtenu le résultat cherché. Nothnagel ne réussissait que sur des animaux saignés, par suite en état de moindre résis-tance et il se servait de cet argument pour appuyer la théorie de la vaso-dilatation. ”

“ « Le grand sympathique, dans l’attaque, ajoute une câuse, mais n’est pas la cause de l’attaque. »
Enfin le sympathique exercè une action trophique sur le cerveau. Puisque le nerî tient sous sa dépen-dance la plus ou moins grande vascularisation de la masse encéphàlique^ il règle dé ce fait sa hutrition et par la sympathicotomie on modifie à volonté cet état de nutrition. La section de l’organe nerveux va déter-miner une vaso-dilatation énergique, un flot de sang
va envahir toute la substance cérébrale et va balayer les toxines qui agissent sur un cerveau plus ou moins sclérosé. ”

“ II en est de l’épilepsie comme de la plupart des maladies nerveuses à étiologie obscure : névralgie du trijumeau, mal de Basedow, seul un traitement appro-prié à la cause de la maladie donnera des résultats satisfaisants et durables ; la trépanation réussira là où a échoué la sympathicectomie et inversement : l’obser-vation du myxome de Ghipault en est la démonstration éclatante, bien plusr ies opérations se complèteront le cas échéant. ”

“ En résumé et pour conclure tout le débat : la crise d’épilepsie résultant de l’anémie cérébrale engendrée par l’excitation des nerïs vaso-constricteurs comman-dés par le sympathique, il convient de le sectionner pour produire l’hyperhémie.
Mais par la suite et sous rinfluence d’idées nou-velles, on attribua au grand nerî sympathique un pou-voir « spécifique » dans la pathogénie des crises. ”

“ II semble démontré que la trépanation, en tant qu’opposée à l’épilepsie a dëçu respérance que l’on îondait sur elle, qu’elle donne aux malades un soula-gement qui n’est que passager et qu’elle ne procure pas de bienîait durable. ”

“ Observation I. — Homme de 22 ans, opéré pour crises d’épilepsie essentielle au mois de janvier 1910. Massage à la Bircher pendant cinq minutes. Sorti de l’hôpital au mois de février avec une paralysie du membre supérieur droit, des troubles dans rarticulation des mots et un état psychique plutôt en voie d’affaiblissement.
Gas II. — Epilepsie essentielle. Massage de l’hémis-phère droit pendant trois minutes (pour éviter les para-lysies) . Aura-motrice de la main gauche. ”

“ Les chirurgiens qui sec-tionnaient le sympathique et par suite l’excitaient, ne détermïnaient jamais aucune crise comitiale et finale-ment Laborde, dans le rapport doht il avait été chargé par l’Académie de Médecine sur le traitement chirur-gical de l’épilepsie, établissnit la conclusion du débat :
« L’excision du sympathique n’arrête nullement les attaques chez un animal déjà atteint d’épilepsie et bien plus, elle n’empêche pas l’apparition des attaques chez un animal sain. » ”

“ « dans les cas où on aurait afîaire à des îormes d’épilepsie généralisée, il ne serait pas sans intérêt de tenter l’épreuve du nitrite d’amyle. Sion déterminait une crise, ce serait un sérieux appoint en îaveur de phénomènes congestiîs et par conséquent de l’épilepsie symptomatique, au cas contraire, ii îaudrait se garder de conclure à l’épi-lepsie essentielle, puisque nous avons vu que cette réaction peut îaire déîaut dans bien des cas d’épilepsie symptomatique », ce qui revient à dire : positiî, le nitrite d’amyle a toute valeur ; négatiî, il n’én a aucune. ”

“ Après l’ablation d’un fragment ostéo-périostique, l’on arrive sur la dure-mère que l’on incise en croix et que l’on rabat, puis l’on pratique le massage de l’écorce encéphalique ainsi mise à nu. On masse avee le pouce pendant cinq minutes la zone rolandique et ceci fait, la dure-mère est rabattue.
Telle fut la technique que préconisa Bircher, après plusieurs tentatives et quantité de tâtonnements ; le massage fut pratiqué d’ahord à travers une étroite incision et rihsuccès s’ensuivit ”

“ La sclérose généralisée d’un hémisphère tout entier est inattingible, malgré les conclusions toutes théoriques qu’a formulées Mych en étudiant l’opération de Bircher. Quelle action aura-t-on sur Fatrophie des cellules de la zone motrice ou sur une hydrocéphalie interne. Les lésions bien localisées sont les lésions facilement accessibles ; aux épilepsies « focalisées », mais à elles seulement, s’appliquera l’excision de la substance cérébrale, soit par la mé-thode de Horsley-Krause, soit par le massage. L’in-tervention sera prudente ;. ”

“ Deuxième sympathicectomie le 2 novembre, mêmes réactions oculaires a gauche. Dans les jours qui suivent, crises très espacées. Part en convalescence. L’enfant ne prend pas de bromure, les crises reviennent ; mais soumis au traitement bromuré, elles diminuent vite de fréquence et d’intensité.
Le 16 juillet 1912. Trépanation dans la zone rolandique gauche. Yolet à 5 rondelles que l’on fracture à la base. La dure-mère est incisée. Pas d’hypertension. Massage de la zone rolandique avec le pouce durant 5 minutes. La dure-mère est suturée incomplètement ”

“ Krause, au Gongrès de Berlin de 1910, accusait une proportion de 1 épileptique sur lOOOindividus. « Objet de dégoût pour tous, à charge à sa îamille et à lui-même », répileptique est une non valeur sociale.
Les différents traitements qui ont été appliqués à la cure de l’épilepsie n’ont donné que des résultats pas-sagers. Le bromure n’estpoint lé spécifique tant vanté de la crise, et ses nombreux insuecès peuvent autoriser le chirurgien à tenter un traitement. ”

“ Un homme de 24 ans présentait depuis l’année 1905 des crises épileptiques très graves. Bircher l’opéra, selon sa méthode, le 18 septembre ; deux mois après, les crises n’avaient pas reparu, lorsqu’il mourut, bientôt lors d’une attaque comitiale qui s’était accom-pagnée de fièvre etqui semblaitle résültat d’une encé-phalite. L’autopsie îaite démontra une tension exagé-rée de la dure-mère et des ventricules distendus par une quantité considérablement augmentée de liquide céphalo-rachidien. ”

“ Si au lieu de sectionner le sympathique, il joint au poison une substance vaso-dilatatrice, à savoir le nitrite d'amyle, la dose de poison doit être cqnsidéra-' blement augmentée.
Mais les effets obtenus persistent-t-ils ? La vàso-dilatation dure-t-elle ?
Or, semble-t-il la perturbation vasculaire cherchée n’est pas définitive, elie disparait. Le sympathique n’est pas ia seule voie que suivent les vaso-moteurs du cerveau. ”

“ Gertaines formes d’épilepsie généralisée, présentent au début dela crise,des symptômes nets de localisation cérébrale, démontrant ainsi, semble-t-il, l’influence prédominante dans la genèse de Fattacpie, de l’excita-tion d’un centre moteur cortical : ce sont les épilepsies « focalisées » d’Horsley.
Bergmann avait réglé d’une îaçon préçise l’ablation de parcelies de la substanee encéphalique ; des résul-tats opératoires vite publiés appuyaient refîicacité de la méthode, pour la cure des îormes jacksoniennes ”

“ L’épilepsie n’est pas un mal univoque, il n’y a que des épileptiques qui n’ont entre eux le plus souvent aucun lien de parenté, si ce n’est la résultante commune de l’excitation cérébrale : le syndrome convulsivant. Etudier les cas avec sagacité, longuement avant d ap-pliquer un traitement ; c’est sur ce point capital que Yidal n’a cessé d’insister, et la statistique qu’il pro- ”

“ Biep plus, le liqüide évacué tend à se reîormer : sa îormation et son abondance étant liées à ractivité de la circulation eneéphalique, cette hyperhémie cérébrale détermine dans la nutrition et le îonctionnement du cerveau, des modifications heureuses.
Exsudation et hyperhémie se trouvent réunies dans la craniectomie : les cas de mort de Keen^ de Quincke, les autopsies de Pollosson démontrent une congestion mêningée et encéphalique intense. ”

“ Le sang nouveau apportera des éléments nutritiîs nouveaux. cc En sectionnant le nerf, nous amenons une hyperhémie cérébrale, un balayage de l’encéphale, ou comme le disait Ghipault « une encé-phaloclyse » îavorisant la régénération des cellules qui seraient lavées par un courant plus rapide. ”

“ House et Hitzig établissaient que toute crise était précédée d^une augmentation doda tension intra-crânienne et Stadelmann mesurant cette meme tension l’évaluait à 500 millimètres, alors que normalement elle n’est que de 35 millimètres. Kràuse, au cours de ses opérations, observait d'es crises épileptiques et dans un cas notamment « le cerveau se herniait lors de l’ouverture de la trepanation comme une vessie extraordinairement tendue et de couleur bleue-rou-geâtre. » ”

“ BIER. Sur l’influence de l’hyperhémie cérébrale artiflcielle et de la tension cérébrale artiflciellement augmentée dans l’épilepsie (Mittei-lungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, 1900) .
les tours de spire, ron crée de ce îait des variàtions de tension ; si Fidée de Kocher est exacte, on déter-minera à volonté des crises d’épilepsie. ”

“ Le résultat obtenu est identique à celui recherché par l’excision des centres et, îait capital, pomt de paralysies, pas de troubles de la sensibilité.
Mych, dans un article îort documenté, appuie les conclusions de Bircher : le shock nerveux est réduit au minimum, l’opération est simple et de plus elle peut se pratiquer sur une étendue plus considérable que l’exerèse ; les travaux de Chaslin démontrant dans certains cas une sclérose névroglique considérable, l’on pourrait atteindre plus complètement la lésion en massant un hémisphère en entier. ”

“ L’opération de Kocher semble acquérir actuellement une valeur plus cônsidérable ; l’hypertension du liquide Cérébro-spinal joue un rôle indéniable dans la genèse de la crise comitiale, la ponction de 1 arachnoïde préconisée par Alexander îait disparaître les oedèmes localisés à la zone motrice et la statistique îournit un pourcentage relativement considerable (83 /o) ^
En somme, l’opération qui convient à une îorme est contre-indiquée pour une autre. ”

“ On taille un lambeau dermo-ostéo-périostiqüe dont les limites vont en largeur du îrontal 4 roccipital, et en hauteur de la suture sagittale au muscle temporal. On en pratique l’ablation, puis l’on ouvre la dure-mère sans toucher aux vaisseaux et l’on ppnctionne la mé-jjjnge molle, pour permettre 1 ecoulement du liquide. II suffit ensuite de rabattre le lambeau de peau que l’on a conservé d’une étendue de 8 centimètres sur 10 centimètres, de le suturer et l’on place 4 la partie
postérieure* en le passant sous la dure-mère, un drain de Kocher que ron enlève le deuxième jour de l’opé-ration. ”

“ L’expérience est répëtée sur un autre cobaye, mais au lieu d’exciter le sympathique, on üe les artè-res nourricières de Feneéphale et Fon obtient le même résultat.
Et la conclusion qui, logique, se dégage de tous ces îaits expérimentaux est celle de Vidal, « le pouvoir convulsivant des poisons croît lorsque décroît Factivité circulatoire du cerveau ». ”