Joseph Garnier

“ Ghez tous nos malades, la vision notée l’a été avec verres sphériques appropriés et correction de l’astigmatisme, quand il y avait lieu.
OBSERVATION I
W..., 59 ans. — Gataracte avec épaississement capsu-laire. On fait une iridectomie consistant en une simple encoche du bord pupillaire de l’iris. L’extraction du cris-tallin est lente et la malade un peu agitée. ”

“ Nous ne saurions partager cet absolutisme dans rindication. Le grand problème de Ja maturation de la cataracte est évidemment tranché par Smitli avec une netteté décisive : un cristallm n’est pas mûr, il l’eidève dans sa capsule. ”

“ Notre étonnement est grand de constater que dans les statistiques autres que celles de Smith le pro-lapsus tient une place imporlanle. Nous pouvons affirmer sans crainte de démenti, la fâcheuse ten-dance au prolapsus qu’a l’iris dans l’opération de Smith. Ce prolapsus non seulement est très fréquent mais, de plus, souvent irréductible, et cet épiphéno-mène assombrit beaucoup le pronostic opératoire. La réduction ou la reposition de l’iris par les moyens habituels est quelquefois impossible. ”

“ La pression nécessaire à Ja ruplure de ses attaches est si grande qu’elle va infaillible-ment provoquer l’issue du vilré. Aussi Smith, dès que la lentille a commencé à se luxer, et que l’on
aperçoit ie vitré entre le lambeau scléral et le cristal-lin insinue derrière celui-ci le bout de sa spatule ; i! dirige celle-ci devant le vitré « sur lequel elle tombe, dit-il, sans rencontrer aucune résistance, comme dans de l’eau ». On doit placer la spatule bien derrière le cristallin, en veillant à n’en pas déchirer la capsule avec le bout de i instrument. ”

“ Smith donne de sages conseils sur le régime à faire suivre aux malades qui viennent d’être opérés d’une cataracte. II nous enseigne qu’il ne faut pas changer le régime habituel de ces malades, mais seu-lement le rédimer, qu’une telle variation troublerait leur digestion ; l’habitant du Punjab, par exemple, souffre de diarrhée si on le met à la diète lactée exclusive ei de tympanite si on le met aux potages ; un fumeur de tabac doit garder son tabac, et un fumeur d’opium sa ration d’opium. II faut qu’ils puissent, à leur gré, voir leurs amis et leurs parents ”

“ Gette mânoeuvre, conseillée par Smith, nous paraît d’ailleurs très dangereuse et bien apte à provoquer l’issue du vitré.
Pour Smith, c’est au mornent où la moitié de la lentille est dégagée qu’il faut être sur Je qui-vive et veiller à prévenir la rupture de la capsule. « G’est à ce moment, dit le doctenr Moreau, sur le pas de la porte, que l’expérience de l’opérateur peut être des-servie par une hâte intempestive : si le crochet à strabisme est appliqué de champ prématurémcnt, nous voyons se produire le pincement de la capsule et son éclatement. » ”

“ Moreau, c’est du sixième au huitième jour que se fart ce premier pansement. Après l’ablation cles bandes et des compresses, on protège avec les mains l’oeil contre la lumière, non pas tant pour éviter l’éblouis-sement que les mouvements désordonnés du globe et des paupières. On examine l’oeil à la lumière d’une bougic concentrée avec une lentille. Si l’oeil va bien on remet un pansement simple. L’atropine n’est pas employée systématiquement, connne le font certains opérateurs après l’opération de Daviel. Le malade peut se lever à partir du septième jour. ”

“ Smith, dans son livre, expose d’une taçon pathétique la condition malheureuse du malade qui attend la maturation de sa cataracte pour l’opéra-lion de Daviel. II nous montre ces hommes de l’Inde septentrionale, intelligents et actifs, suppliant qu’on les débarrasse par n’importe quel moyen de leur infirmilé. Ils se désespèrent quand on leur découvre la longue attente qu’ils sont forcés de subir avanl l’opération. Le ehirurgien, en effet, qui n’a à sa dis-position que la méthode de Daviel ne peut rien pour ces malheureux dont la cataracte n’est pas encorc mure. ”

“ Nous approuvons pleinement les idées de Smith concernant les cataractes du jeune âge. Le docteur Moreau a eu l’occasion dernièrement d’opérer un enfant de 8 ans, aveugle-né, atteint d’une doublc cataracte congénitale arido-siliqueuse. II fît à la pince l’extraction du cristallin dans sa capsule avec plein succès et obtention d’une pupille absolument libre. ”

“ Gepen-dant, au Congrès de la Société Française d’Ophtal-mologie, en mai 1911, le docteur Moreau, ophtalmo-iogiste des hôpitaux de Saint-Etienne, vient d’ap-porter une statistique de 33 cas d’extraction du cris-tallin dans la capsule d’après la méthode de Smith. Cette statistique peu étendue, mais très démonstrative par l’analyse détaillée et rigoureusement scientifîque des cas, permet d’établir un terme de comparaison précis entre les deux opérations de la cataracte, l’an-cienne et la nouvelle ; c’est elie qui constitue ia base de notre travail. ”

“ CATARACTE AVEC CRISTALLIN LUXE
Smith rencontre souvent cette forme de cataracte à Jullundur chez les malades qui ont eu leur cris-tallin abaissé par les « Rawals ». Ge sont des Hindous, opérateurs ambulants, qui travaillent avec une cer-taine maestria et obtiennent souvent des résultats immédiats, esthétiques etfonctionnels remarquables. L’atrophie rétinienne progressive qui infaillible-inent accompagne la chute du cristaUin dans le vitré ne leur étant pas imputée, ils jouissent auprès des foules d’une certaine réputation et concurrencent les ophtalmologistes anglo-hindous. ”

“ Ils ont à parcourir souvent plus de cent kilomètres pour regagner leurs villages. Disséminés dans la province du Punjab, région vaste et très accidentée qui s’étend au pied et sur les pre-miers contreforts de la chaîne de l’Himalaya, ayant à leur disposition des voies de commnnication rares et précaires, exposés à être pillés par les brigands qui règnent en maîtres dans ce pays, ces malades ne reviendront plus se présenter à la visite de Smith, à moins d’un pressant besoin. ”

“ II devient ainsi impossible à un malade agité d’expulser son cristallin au moment de la fin de l’incision. Quand, le blépharostat étant en place, le malade expulse son cristallin, l’opérateur doit enle-ver le blépharostat aussi vivement que possible, sans quoi le malade, serrant les paupières sur l’instru-ment, expulsera rapidemenl et complètement son vitré. ”

“ Des relations anatomiques entre le cristallin et le vitré, des conditions de tex-ture du vitré, etc., peuvent prééminer dans les résul-tats opératoires et touchant l’issue vitréenne.
Une autre condition importante à envisager, avânt de décider la méthode opératoire à employer, est la docilité du malade. Smifh paraît bien en avoir senti l’utilité puisqu’il emploie chez les sujets trop indo-ciles l’inhalation chloroformique. Nous pensons que lorsqu’il est nécessaire d’avoir recours a un anesthe-sique il vaut mieux s’abstenir. ”

“ Tandis que Pagenstecher choisit de préfé-rence les cataractes très mûres, ies cataractes morga-gniennes et les cataractes calcifiées, Smith applique très largement sa méthode : presque toutes les formes de cataractes que fon peut observer chez un adulte cn sont justiciables, nous verrons le docteur Moreau, au contraire, être infiniment plus réservé et n’appli-quer la méthode de Smilh que dans les cas où elle peut présenter de réels avantages et des risques aussi réduits que possible. ”

“ Ghez un malade, dont les deux yeux sont cataractés, ils opèrent par ienr méthode l’oeil dont la cataracte est le plus mûre, traitant l’autre par la méthode classi-que. Gette pratique cadre bien avec les indications qu’ils posent de fextraction dans la capsuie. Pour eux, en effet, cette opération s’applique surtoui aux cataracles extramûres dont la zonule atrophiée retient peu ie cristallin, auxcataractes morgagniennes, calci-hées et aux cataractes luxées. ”

“ Au moment où le cristallin va être^complète-inent libéré, la spatule raccompagne à travers la cornée et ie maintient en position en Lempèchant de retomber en arrière ; pendant ce temps on le saisit dans la courbure du crochet mousse et on le jette au dehors. Au cours de cette dernière manoeuvre, il faut veiller à ce que le cristallin soit bien pris dans la courbure du crochet et que sa capsule ne soit pas déchirée par ia pointe de Linslrument. Le crochet
sur le plat esi àppliqué sur rincision, y presse inême nn peu de façon à saisir la lentille au-dessous de son axe ”

“ Cette reposition se fait au moyen de la spatule qui lisse et étale la rnembrane irienne. II arrive même quelques fois dans les cas de collapsus de la cornée, sur un oeil à faible tension, que la lèvre cornéenne s’insinue sous l’iris. On est alors obligé de saisir à la pince et de relever la cornée pendant que l’on remet l’iris en place. Toutes ces manoeuvres, pratiquées au-dessus d’un vitré découvert et mena-
çant, sont évidemment très dangereuses, et le moin-dre mouvement du globe pendant la reposition peut donner lieu aux pires désastres. ”

“ Pour Smilh, cette manoeuvre doil se faire de façons différentes seJon la forme de cataracte à laquelle on a affaire. Dans les cas de cataractes non niûres, de cataractes mûres dures et de cataractes hypermûres on doit pratiquer la luxation directe du cristallin vers J’incision cornéenne. Pour opérer cette manoeuvre, Smilli conseille d’opérer de la façon sui-vante : l’opérateur a, dans la main gauclie, la spatule et, dans la main droiie, un crochet à strabisme. II tient ses instmments loin de leur pointe, et comme un porte-plume. ”

“ Smitb mentionne encore, dans son traité, un nouveau détail de technique, pour l’extraction intra-capsulaire sur les yeux à basse tension. II est néces-saire, dans ces cas, de presser avec le dos de la spa-tule sur la sclérotique, au-dessus de l’incision, pour ramener à la normale la tension intra-oculaire pen-da'nt la manoeuvre du crochet mousse. Sans cette précaution, le cristallin peut se luxer derrière le lambeau sclérotical.
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Extraction dans la capsule. ”

“ Aussitôt revenu dans son hôpital d’Etawa, il entreprit, plein de conüance, l’extraction dans la capsule, mais il se trouva fort embarrassé : ce qui lui avait paru simple, dans les mains de Smith, lui sem-bla beaucoup plus diflicile et il dût retourner à Jul-lundur faire son apprentissage. Gette difliculté ne saurait etre considérée comme insurmontable. Lln ophtalmologiste, rompu à la chimrgie oculaire, doit pouvoir arriver fort bien, meme sans aller à Jullun-dur, à pratiquer aussi habilement que possible l’opé-ration de Smith. ”

“ Ces bien simples vérités doivent être rappelées au sujet de l’application de la méthode de Smith, qui nous a donné sur 33 opérés, 24 acuités allant de i à i/4, c’est-à-dire un ensemble de résul-tats visuels auxquels le procédé dc Daviel ne nous a pas habitués.
Mais l’excellence visuelle ne doit pas nous faire oublier les sérieux dangers inhérents à la méthode et les règles de prudence opératoire. Le Smith ne peut ètre considéré comme une méthode courante d’ex-traction du cristallin, il lui faut attendre eneore ses lettres de patente (Moreau) . ”

“ Chez quelques malades trop agités, Smith croit necessaire l’addition de quelques inhalations chloro-formiques. Cette pratique lui paraît sans danger : la minimc quantité de chloroforme ainsi administrée ne pouvant provoquer de voinissements.
Le blépharostat est ensuite mis en place. L’opéra-teur saisit entre deux doigts le sourcil et rorbiculairc
el les écarte du globe en ineine temps qu’il soulève les paupières sur le blépharostat. ”

“ II avoue l’issue d’une plus ou nioins grande partie du vitré dans 5 % de ses cas d’extraction dans la capsule faite systématiquement « sans sélection ». Ses élèves arrivent, paraît-il, assez vite sous sa direc-tion à un pourcentage aussi minime. Contre cette rareté relative nous ne saurions rien dire ; l’habileté, une très grande habitude de l’opération la rendent fort possible. Mais nous demeurons étonnés devant les résultats miraculeusement bénins que l’issue du vilré a à .lullundur.
Analysons la statistique très suggestive de Lister, élève de Smith. ”

“ II existe un second avantage de la méthode de Smith, c’est la suppression de toute cataracte secon-daire. Àprès l’opération de Daviel, il reste toujours quelque chose du cristallin, quelques fois la capsule seule, d’autres fois la capsule et une plus ou moins grande quantité de substance cristallinienne. Ces résidus fatalement vont obslruer la pupille et consti-tuer un obstacle plus ou moins grand à la vision. ”

“ La méthode italienne tout d’abord, celle de Gradé-nigo, Gioppi, Fénoglio, a sa description et ses résul-tats consignés dans les travaux de Saggini (Ann. d’Ocul., 1899) et d’Ovio (Ann. di Ottol., 1898) . Sa caractérique est l’emploi du zonulotome. Au moyen de cet instrument spécial, Grâdénigo rompt les atta-ches de la capsule à la zonule dans la moitié infé-
rieure de la circonférence cristallinienne ”

“ Arnold Knapp, de New-York, pendant son séjour à Jullundur, observe 100 opérations dans la capsule, el note 17 prolapsus de l’iris ; i3 issues légères de vitré ; 3 issues abondantes ; 2 infections oculaires ; et une hémorragie sous-choroïdienne. (Ophtalm. Record, 1^909.)
Clark, de Columbus (Ohio) , accompagné de Green et Vail, assiste à 245 opérations faites par Smith et en fait lui-même 121. Dans cette dernière série, il note 7 issues de vitré et 2 fois La rupture de la capsule. Malgré ces résultats, l’appréciation qu’il donne de la
méthode manque d’enthousiasme. ”

“ Loeil reste plus ou inoins larmoyant, injecté par des pous-sées plus ou moins douloureuses, avec des périodes
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de rémission ; quelquefois même il se produit des poussées glaucomateuses par irritation. G’est une épée de Damoclès pour ravenir de l’oeil opéré, cela sans préjudice de rastigmatisme qui toujours réduit sensiblement l’acuité visuelle. ”

“ Nous ne saurions trop approuver les conseils de Smith. Nous ferons remarquer simplement que les vieillards, nos clients habituels pour i’opération de la cataracte, ne sauraient, sans être exposés à des troubles digestifs, etre mis à la diète làctée. ”