Ophtalmologue

“ Quiconque aura le désir d'être complet, d'éviter les pertes de temps et les erreurs, a le devoir de s'habituer, dès les premiers essais de diagnose ophtalmologique, à procéder méthodiquement. Certains semblent croire que la science du diagnostic se réduit, en ophtalmologie, à savoir contempler le. fond d'un œil avec l'ophtalmoscope Singulière conduite et étrange prétention que celle de ces observateurs qui, dès qu'ils se trouvent face à face avec le malade, s'arment d'un miroir pour chercher à trouver la raison de ses plaintes ! ”

“ Ainsi, dans des cas de cataractes et d'opacités du corps vitré, parvenues au point d'empêcher l'examen ophthalmoscopique, il est important de déterminer l'étendue du champ visuel ou impressionnable, afin d'exclure les complications d'affections de la rétine ou de la choroïde. Quand, par exemple, un individu est subitement privé de la vue, au point d'être réduit, à peu près, à une perception quantitative de la lumière, l'examen ophthalmoscopique montre le corps vitré tellement recouvert d'une masse hémorrhagique qu'il est impossible de distinguer le fond de l'oeil. ”

“ A un éclairage convenable les malades peuvent encore reconnaître les gros objets ou leur ombre dans toutes les directions. Les phosphènes existent tous et les malades perçoivent encore avec assurance la lueur d'une lampe dans tontes les directions.
Si la pupille est encore libre et l'examen ophthalmoscopique possible, on pourra, entre les poussées aiguës, arriver à voir le fond de l'oeil, et on constatera tous les signes de l'excavation du nerf optique, le battement spontané des artères, en un mot, tous les symptômes du glaucôme chronique. ”

“ Une des grandes difficultés que l'examen ophthalmoscopique présente aux commençants, c'est que l'image est située entre la lentille et l'observateur, tandis que l'attention se porte plus naturellement sur l'œil observé ou sur la lentille. Il suffit de s'habituer à regarder, à travers le système du miroir et de la lentille, des objets quelconques, toujours plus faciles à apercevoir que le fond de l'œil, pour se familiariser avec la position de l'image ophthalmoscopique. ”

“ Sans compter l'ophthalmoscope , qui permet de lire au fond de l'organe visuel, non-seulement le mal et le défaut qui y existent, mais encore , dans des cas particuliers, l'affection de la moelle épinière ou du cerveau en voie d'anéantir les facultés intellectuelles et motrices ; le couteau du chirurgien va chercher dans l'œil le cristalllin opacifié et rend au vieillard la vue de ses enfants, après plusieurs mois de tristesse et de cécité ; il peut créer souvent dans l'organe maltraité par la terrible ophthalmie, un nouveau passage pour la lumière ”

“ Dans le Glaucome, l'ophthalmoscope fait voir au fond de l'œil les diverses altérations qui caractérisent cette affection, c'est-à-dire des ecchymoses de la choroïde et de la rétine, une excavation de la papille du nerf optique, la dilatation variqueuse des veines et des artères qui offrent des pulsations manifestes, la teinte glauque de l'humeur vitrée et, plus superficiellement, la dilatation de la pupille, la décoloration de l'iris, sa projection en avant et l'aspect terne de la cornée. ”

“ La plupart des malades accusent simplement un peu de diminution de
l'accommodation et de la vision; ils croient souvent à un commencement de cataracte, et le médecin, très légèrement consulté, après un examen extérieur trop sommaire, les confirme assez habituellement dans cette idée.
Nous voyons chaque année une dizaine de cas où le glaucome chronique simple est pris pour une opacification cristallinienne ; une observation attentive simplement pratiquée à l'éclairage direct éviterait cette grave méprise. L'examen ophtalmoscopique a, en l'espèce, une valeur exceptionnelle. ”

“ A l'ophthalmoscope, les opacités seront distinguées, au-devant de la coloration orangée du fond de l'oeil, sous forme de pinceaux obscurs, d'ombres noires cunéiformes, à gros bout tourné vers la circonférence de la lentille. L'éclairage oblique vous mettra surtout à même de déterminer, avec le plus de précision, les dimensions, la profondeur des opacités et la part qui appartient aux troubles antérieurs et aux troubles postérieurs, quand, ce qui arrive souvent, il y a existence simultanée d'un double plan de stries corticales. ”

“ L'ophtalmologiste, muni de son ophtalmoscope, ne peut pas se passer-de l'examen, subjectif ; le; médecin, qui n'a pas l'ophtalmoscope, peut s'en passer, et faire ses diagnostics avec le seul examensubjectif.
II. — DIVERSES CAUSES DE DIMINUTION DE LA VISION.
Manière de les reconnaître.
Un grand nombre d'affections sont susceptibles de produire une diminution de la vue : vices de réfraction (myopie, hypermétropie, presbytie) ; troubles des milieux transparents (cornée, cristallin, vitré) ; enfin, lésions des voies optiques dans toute leur longueur, de la rétine à l'écorce cérébrale. ”

“ A l'éclairage oblique, la pupille étant dilatée par le regard au loin ou les mydriatiques, l'opacification devient encore plus visible. L'éclairage avec deux loupes permet d'apprécier les détails particuliers de la cataracte.
A l'examen ophtalmoscopique, avec le miroir plan et la pupille dilatée, on reconnaît aussi les moindres troubles cristalliniens. Au travers du rouge pupillaire, il apparaît un treillis à lignes plus ou moins noires et une zone centrale nucléaire opaque.. Parfois un cristallin, louche à l'oeil nu ou à l'éclairage oblique, est, à l'ophtalmoscope, absolument transparent. ”

“ Est-il besoin de citer encore les nombreux services qu'a rendus l'ophthalmologie moderne à la médecine générale? Rappelons seulement les progrès réalisés dans la connaissance et le diagnostic des affections du coeur et du rein, dans l' artério-sclérose, l'anémie, la leucémie, la syphilis, la glycosurie, etc. Parmi toutes ces affections diverses, la maladie de Bright, n'est-elle pas une de celles dont le diagnostic n'a souvent été établi, tout d'abord, que par l'examen ophthalmoscopique de la rétine?. ”

“ Et ici, plus que partout ailleurs, l'expérience est venue nous démontrer l'utilité de l'ophthalmoscope. L'étroite connexion de l'iris, de la choroïde, de la sclérotique et de la rétine entre eux devait amener et amène presque toujours des complications qui rendent impossible au praticien privé des secours de cet instrument, sinon un diagnostic différentiel satisfaisant, tout au moins l'établissement d'un traitement normal. Un appareil commun
de symptômes, comme :nous le verrons tout à l'heure, caractérise chacune des lésions afférentes à ces divers éléments de l'œil. ”

“ La pratique médicale comporte donc d'inévitables incursions dans le domaine de l'ophtalmologie. On ne peut sérieusement contester que tout médecin doit savoir reconnaître et traiter immédiatement une ophtalmie purulente, un ulcère cornéen, une iritis, une crise de glaucome, une péricystite lacrymale et généralement toutes les maladies oculaires qui, avec une urgence différente, ne doivent pas être méconnues ni abandonnées sans soins. ”

“ Ainsi l'attaque aiguë peut, sans intervention aucune, se dissiper assez rapidement ; la vision momentanément abolie, jusqu'à ne plus permettre que la perception de la lumière, est susceptible de revenir à son état normal, avec intégrité parfaite de l'acuité visuelle centrale et périphérique, l'inspection extérieure et l'exploration ophthalmoscopique ne dévoilant (à part un certain excès de tension et la grande facilité pour provoquer, par la pression, le pouls artériel sur la papille) aucune trace de lésion de l'oeil. ”

“ L'oeil est très vascularisé et offre du chémosis. La chambre antérieure paraît trouble, l'iris terne, rouillé, la pupille gris jaunâtre. Le vitré peut être envahi par des exsudats plastiques ou la suppuration. La vision est à peu près nulle. Les douleurs oculaires et péri-orbitaires sont plus ou moins considérables. La cyclite purulente résulte d'une infection générale et surtout locale. Les contusions, les plaies accidentelles ou opératoires, les corps étrangers, en sont la cause habituelle.
L'oeil est gravement compromis. L'atrophie, l'ophtalmie sympathique sont possibles. ”

“ CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES.-L'étude des sensations du malade et du mécanisme dérangé de la vision forme un second groupe de moyens d'exploration moins certains que les signes précédents, mais qui ne doivent pas être négligés de l'observateur.
Dans le principe, quelquefois même avant qu'on ne puisse constater aucune opacité dans l'oeil, à moins d'avoir recours à l'ophthalmoscope 1 et surtout à l'éclairage oblique, le malade se plaint que sa vue se trouble et s'affaiblit. ”

“ Il y a, de plus, souvent d'assez grandes divergences entre le degré objectif de la lésion et les troubles subjectifs, et il n'est pas rare de voir des brightiques se plaindre à peine d'un trouble, d'un nuage devant leurs yeux, pour des papillites très avancées, à tel point qu'il faut savoir manier l'ophtalmoscope pour se douter de l'étendue des lésions, qui permettent de faire le diagnostic d'une maladie générale. ”

“ L'ophthalmoscope le plus simple se compose : 1° d'un miroir réflecteur concave, percé d'un trou au centre ; 2° d'une lentille biconvexe. Pour procéder à l'examen, on place une lampe à côté de la tête du malade et un peu en arrière. Puis on prend de la main droite le manche du miroir concave et on dirige les rayons lumineux sur l'œil à explorer en s'aidant, dans cette direction, de l'œil placé derrière le trou du miroir
concave. ”

“ Une médication, composée de moyens en harmonie avec la délicatesse de l'organe visuel, et, par cela même, d'une application exempte d'exacerbations phlegmasiques, conduit plus sûrement au but que ces ressources incendiaires qui, manifestant leur action bien au delà de la couche granuleuse, portent dans les tissus de profonds ravages. Quelle que soit, d'ailleurs, la médication mise en oeuvre, l'ophthalmie qui nous occupe est l' une des plus tenaces de toutes celles dont se compose le domaine de l'oculistique. ”

“ Remarquez que les tendances conservatrices de la chirurgie trouvent ici leur application. Depuis l'ère aseptique, on ne sacrifie pas volontiers un oeil d'emblée, même dans les cas de blessure grave du globe.
Il n'y a guère que les vives douleurs d'irido-cyclite, les menaces sérieuses d'ophtalmie symphatique qui décident de l'énucléation et la panophtalmie qui impose l'exentération (Voyez p. 308) .
Avec de l'asepsie et une intervention rapide, vous contribuerez à conserver à des yeux blessés une partie de leur acuité visuelle, ou, du moins, la perception lumineuse. ”

“ Cataracte) .
L'éclairage de la pupille, au miroir, dans la chambre noire. — Ce procédé d'examen est, même si on ne sait pas voir le fond de l'oeil à l'ophtalmoscope, extrêmement important.
Il est quelquefois bon de dilater un peu la pupille avec la cocaïne (1/30) , puis le simple reflet du miroir ophtalmoscopique vous montrera, tantôt une pupille uniformément rouge, tantôt complètement noire et inéclairable, tantôt noire-rougeâtre (grandes hémorragies) , tantôt jaunâtre (suppuration du corps vitré, tumeurs rétiniennes chez les enfants, etc.) ”

“ Vous savez que l'ophtalmie sympathique engendre, à peu d'exceptions près, la perte du second oeil, c'est-à-dire la cécité complète et définitive. Cette ophtalmie sympathique sera redoutée après un traumatisme de l'iris et du corps ciliaire. Sa crainte commande l'énucléation PRÉVENTIVE des yeux très prédisposés. Lorsque l'ophtalmie sympathique est déclarée, l'énucléation de l'oeil qui l'a provoquée, s'impose, excepté lorsque cet oeil voit encore.
Beaucoup d'yeux perdus n'entraînent pas l'ophtalmie sympathique. ”

“ La vue peut être abolie de prime abord, au point de ne pas permettre au malade de reconnaître la clarté de la flamme d'une lampe, quelque intense qu'elle soit. D'autres fois, les malades, pendant les premières heures, saisissent encore plus ou moins les variations de l'intensité lumineuse; ils reconnaissent le jour de la nuit et distinguent le passage de corps opaques entre l'oeil affecté et la lumière. ”

“ Les symptômes objectifs, ainsi que nous l'avons déjà dit, sont absolument négatifs. L'ophthalmoscope ne révèle aucune lésion du fond de l'oeil ; les phosphènes existent dans toutes les directions; les pupilles, et c'est là un fait des plus importants, présentent leurs contractions et leurs dilatations alternatives normales, soit sympathiques soit isolées, que l'on expose l'un ou l'autre oeil à la lumière, et suivant les variations de l'intensité lumineuse. ”

“ Si le corps étranger occupant le corps vitré n'a déterminé qu'une irritation peu intense, nous voyons, avec l'ophthalmoscope, se développer une opacité le long du trajet suivi par le corps vulnérant et qui s'accuse surtout autour de celui-ci. ”

“ Dans la médecine oculaire, l'ophtalmoscope a provoqué une révolution complète, puisqu'il nous a permis d'explorer le domaine de ce qu'on appelait autrefois la cataracte noire, et de reconnaître les nombreux processus morbides qui constituent cette affection si appréhendée. ”

“ Sachant combien, pour le débutant, l'examen du fond de l'oeil. même normal et chez un sujet tranquille, comporte de tâtonnements, d'efforts, et d'erreurs, nous ne ferons aucune place à l'ophtalmoscopie, si complètement étudiée dans l'immense iconographie des types de l'endoscopie oculaire. Tant que le praticien n'aura pas tenu un miroir ophtalmoscopique et n'aura pas été guidé, pendant des semaines, il ne pourra se douter des difficultés qui l'attendent sur un terrain où l'échec, immédiat et répété, le ferait douter de l'ophtalmoscopie elle-même. ”