Pierre Sayer

“ On peut essayer de calmer la douleur au moyen de compresses chau-des appliquées sur la région oculaire ou de sangsues à la tempe qui agissent par décongestion. Au besoin, si elle est trop forte, on recourt à la morphine. Quant à l’oeil, il suffit de le mettre au repos par un simple pansement occlusif. ”

“ D’abord nous voyons apparaître sur l’iris, une tuméfaction rougeâtre, circonscrite, qui se surélève de plus en plus, formant dans la chambre antérieure « une sorte d’excroissance simple ou fen-dillée » (Knapp) . Son siège le plus fréquent est sur le bord pupillaire de Tiris et son volume varie entre celui d’une graine de chènevis et celui d’un petit pois.
Ce qu’il y a d’intéressant à nofer, c’est que la réac-tiçn locale est généralement nulle, en tous cas très discrète, d’où le nom de gomme circonscrite. Toute-fois la tendance à l’hyperémie et à l’cxsudation peüt être très marquée ”

“ La gomme circonscrite de l’iris peut à son début, lorsqu’on ne possède aucun renseignement étiologi-que précis, en imposer pour d’autres iritis qui pré-sentent des nodules. L’iritis parenchymateuse, par exemple, peut s’àccompagner de petites tumeurs, ap-pelées granulômes, et qui ne sont que des exsudats développés dans l’épaisseur de l’iris. ”

“ I. —- On peut recônnaître à la syphilis gommeuse de l’iris trois formes cliniques principales : 1° la gomme circonscrite; 2° le pseudo-hypopyon gommeux, formé par le ramollissement d’une gomme qui a inondé la chamhre antérieure; 3° rinfiltration syphilitique dif-fuse, prégommeuse ou gommeuse.
II. — Ces trois formes cliniques de syphilis gom-meuse irienne peuvent revêtir la forme hémorragi-que. Tantôt l’épanchement sanguin de la chambre antérieure survient à la période prégommeuse; on note alors au début un hyphéma simple, puis ulte-rieurement apparaît le processus gommeux. ”

“ Nous mentionnons d’abord le tuber-cule de l’iris. Sans doute on le rencontre le plus sou-vent chez les jeunes sujets, enfants ou adolescents, à terrain bacillaire; mais néanmoins, il faut toujours songer à la possibilité de la gomme chez les hérédo-syphilitiques.
La gomme syphilitique est généralement unique, les gommes tuberculeuses sont le plus souvent mul-tiples; mais, en présence d’un point jaunâtre ou d’un ramollissement caséeux, on peut penser au tubercule, et le diagnostic peut être rendu difficile si tout autre signe de tuberculose fàit défaut. ”

“ Le traitement chirurgical, qu’il s’agisse de paracen-tèse de la chambre antérieure ou d’iridectomie, est dangereux, le plus souvent inutile, et il peut donner lieu à des accidents sécondaires; c’est pourquoi il y faut seulement recourir lorsque toute autre théra-peutique a échoué. ”

“ L’iritis gommeuse est une manifestation de la pé-riode tçrtiaire, mais n’oublions pas qu’elle peut être le signe d’un tertiarisme précoce, à évolution rapide et à pronostic sombre. Si nous nous en rapportons aux travaux parus à ce sujet, notamment à la thèse de Kostitch, thèse appuyée sur vingt observations, nous voyons que la gomme irienne est plus souvent précoce que tardive ”

“ Toutefois, la réaction inflammatoire est moins mar-quée dans la syphilis que dans la tuberculose, et cette notion de l’excessive gravité de la seconde comparée à la première, est une considération importante pour étayer un diagnostic de certitude. Une gomme irienne tuberculeuse^ provoque presque constamment une perforation de la cornée; une gomme syphilitique n’occasionne jamais de fonte purulente de cette mem-brane. ”

“ Supposons que la gomme vienne par contre à s’ul-cérer. A la simple réaction vasculaire du début a fait suite Pinfiltration leucocytaire, la néoformation des cellules fixes du tissu conjonctif, puis Pischémie et la caséification de la tumeur conséçutive à Patrophie des vaisseaux oblitérés. —- Comment expliquer dans ce cas Papparition de Phémorragie ? Le nodule gommeux s’est ulcéré, comme tout tissu qui ne reçoit plus les éléments nutritifs indispensables pour sa vie intime; un pseudo-hypopyon remplit la chambre antérieure de Poeil. ”

“ On doit pourtant considérer un facteur individuel de résistance des parois vasculaires, coïncidant avec une certnine intensité des phénomènes inflammatoi-res, si Fon veut comprendre pourquoi Fhyphéma ne se produit pas dans tous les cas de syphilis irienne gommeuse. Lorsqu’un iris, par exemple, cst atteint d’une localisation tertiaire, il nous appàraît au micros-cope cornéen ou à la loupe, constamment tuméfié, rougeâtre, extrêmement vascularisé autour dcs nodu-les. Parfois les troubles vasculaires peuvent s’en tenir à ce stade et disparaître en même temps que la tumeur. ”

“ L’entrée en scène de l’hémorragie à la période pré-gommeqse n’a rien qui doive nous surprendre dans les cas, tels que celui que nous rapportons entre autres (observation IV) , où s’est manifestée antérieu-rement une iritis syphilitique à forme plastique et dif-fuse.
Nous constatons également que l’hyphéma peut se présenter sous deux aspects ; tantôt ) il s’agit d’un épanchement de sang pur, tantôt ce même épanche-ment se trouve mêlé à un pseudo-hypopyon prove-nant d’une gomme ramollie et ulcérée. ”

“ Photophobie, blépharospasme, oeil hyperémié, le cer-cle périkératique a envahi toute la conjonctive bulbaire et même les culs-de-sac. La cornée est indemne. L’iris présente une séclusion ancienne du bord pupillaire ”

“ Le corps ciliaire montre les mêmes modifications ' que l’iris. La choroïde est le siège d’une infiltration étendue, en forme de foyers. Exsudat fibrineux séparant la rétine de la choroïde. La couche granuleuse est cedématiée et présente des trouées. Infiltration up peu nécrosante et exsudats hémorra-giques dans les diverses couches rétiniennes. Les cellules ganglionnaires sont disparues en plusieurs points. La papille est semée de petits orifices. Foyer circonscrit dans la papille près de la choroïde.
0. G. : Gomme à droite, infiltration cellulaire 'surtout mar-quée autour des vaisseaux. ”

“ Sur douze mille malades environ, M. le Professeur Rollet n’en a ob-servé que douze cas, et pour la clinique ophtalmologi-que de Liége, Benoît donne à peu près la même pro-portion. Talbot, en 1894, signale que, sur 42.600 ma-lades qui se sont présentés à la clinique de Bordeaux depuis sa fondation, il a observé 222 cas d’iritis syphi-litique, parmi lesquels 6 cas de gomme irienne. '
La gomme de l’iris est généralement l’apanage de la syphilis'acquise, exceptionnellement de la syphilis congénitale ”

“ Au cours de ces vingt dernières années, un certain nomhre de cas particulièrement intéressants ont été observés à la clinique ophtalmologique de Lyon, et en 1904, M. le Professeur Rollet crée une nouvelle forme de l’affection qui nous occupe, forme qu’il dési-gne sous le nom d’iritis gommeüse à pseudo-hypopyon. Son élève Turcan étudie, en 1905, les gommes de l’iris et en rapporte seize observations.
En 1908, M. Rollet établit définitivement les diver-ses variétés cliniques de la syphilis gommeuse de l’iris. ”

“ On po'rte à ce moment le diagnostic de gomme du corps ciliaire et on institue un traitement" intensif (iodure, 10 gr. ; plus 3 cgr. de biiodure de mercure en solution de Lafay) .
2 mai. — On a dû arrêter les injections de biiodure, car le malade a de la stomatite mercurielle. On continue l’iodure. L’oeil gauche cst de plus en plus rouge, le chémosis aug-mente ; l’oeil semble sortir de l’orbite. L’oeil droit a mainte-nant l’aspect de l’oeil gauche à la date du 5 avril ; à son tour il présente de l’hyphéma, et le sang est plaqué contre la membrane de Descemet. ”

“ Enfîn nous ne devons pas oublier non plus, que le processus d’endartérite oblitérante peut se continuer au delà ou autour de la lésion vasculaire initiale, et donner lieu, non pas dans les tissus fortement orga-nisés, comme la peau, mais dans les tissus où se ren-contre une trame conjonctive lâche, comme le poü-mon, le foie, Piris, soit à de la stase sanguine, soit à ,des ulcérations, soit à des ruptures capillaires ou vas-culaires, et consécutivement à Phyphéma. ”

“ Infiltration gommeuse de l’iris auec hémorragie abondante
K. H..., 48 ans. Chlorose dans sa jeunesse ; bonne santé habituelle. En septembre 1896', iritis méconnue quant à sa nature ; le traitement est institué seulement en octobre. En fin décembre, la vision de l’oeil gauche est nulle, mais, après traitement, presque complète. En janvier 1897, îa malade remarque qu’à son oeil droit se développe vers la profondeur partant de la cornée, une tache rougeâtre qui grossit de plus en pïus. Au milieu de février, tout l’oeil droit rougit : inflam-mation de la cornée, de la conjonctive. ”

“ L’évolution est en général bénigne. Les nodules semblent avoir atteint tout leur développement au bout de dix à douze jours (Widder) et les phénomènes aigus s’amendent et disparaissent trois ou quatre semaines après l’apparition de la gomme ; quelques traîné'es fibreuses à peine visibles au microscope cor-néen peùvent seules persister. ”

“ Exceptionnellement l’infiltration, au lieu de suivre, précède l’apparition des gommes. II s’agit alors d’une forme à marche extrêmement rapide. Clinique-ment les lésions ocülaires se traduisent par des symp-tômes très accusés ; la tension augmente, la vision est nullej l’oeil devient 'très douloureux au point d’empê-cher le malade de dormir. La cornée est tout à fait trouble ; il y a du chemosis généralisé. ”

“ La gomme est donc subordonnée à rendartérite obli-térante, précédée ou non d’artérite banale; le nodule gommeux, tout comme le tubercule, n’est que le témoi-gnage d’une résistance plus forte de l’organisme contre un agent pathogène devenu plus virulent. ”

“ Dans une période ultime, une saillie staphylomateuse se déve-> loppe rapidement ; roeil se déforme, il est imniobile, amaurotique ; augmentant toujours de volume, il en vient à faire hernie entre les paupières qui ne peuvent plus se refermer sur lui. ”

“ J..., 35 ans, a contracté la syphilis en juin 1905,^ Mos-cou, avec une chanteuse sibérienne.
Cinq mois après, atteint d’iritis à Tûeü gauche, pour laquelle il consulta à Moscou; il suivit plusieurs traitements sans ré-sultats. Son teil droit devint rouge à son tour. Désenchanté, il rentre en France et est admis à la clinique de M. le Pro-fesseur Rollet le 4 avril 1906.
A cette date : vives douleurs temporo-frontales gauches Tempêchant de dormir; baisse considérable de Tacuité vi-
suelle du côté gauche ”

“ C’est alors que la baisse visuelle peut être con-sidérable à la suite de l’irido-cyclite, de la choroï-dite, de la rétinite ou de l’hyalitis, et les lésions cor-néennes, lès altérations des milieux, le changement de courbure du cristallin compromettent gravement le fonctionnement de l’oeil et contribuent à assombrir le pronostic. ”

“ L’inoculation aux animaux et les épreu-ves dè laboratoire, la présence de nodules gommeux disséminés sur tout le çorps, l’excessive gravité des localisations intraoculaires de la sporotrichose, tels sont les signes qui permettent de différencier clini-quement ces deux affections. ”

“ Pupille immobile ; fond d’oeil inéclairable. L’examen de la tension est difficile par suite de la douleur qu’accuse la malade ; l’oeil est mou ; O. D. V. = Q. ; très mauvaises pro-jections.
[texte manquant]
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O. G. : Lésions d’iritis chronique ancienne. Cornée inderaire en dépit du récent traumatisme. Léger cercle périkératique. L’iris^ d’un beau bleu, ne présente au microscope cornéen aucune trace d’inflammation récente. Petite nodosité blan-châtre, à 9 heures, sur le bord pupillairé, pourtant moins accusée qu’à droite. ”

“ II est peu fréquent, ne s’accompagne que très rarement d’iritis, et sa marche rapide aboutit à la production de phénomènes glaucomateux entraînant la destruc-tion de Foeil; iï est enfm beaucoup plus vascularisë que les gommes syphilitiques. ”

“ D.: Les douleurs ont cessé; l’hyphéma et les quatre petites gommes du bord de l’iris sont en résOrp-tion. L’oeil reste mou et hypotendu. La malade voit la lumière
en vert. O. D. V. = Q.
0. G.: Disparition du nodule du bord irien. Mêmes symptô-mes par ailleurs. 0. G.‘ V. 1/200.
28 avril. — Disparition absolue de toute gomme. Plus de sang. Aucune douleur.
2 juin. — La malade quitte le service compïètement guérie. O. D. V. =/Q. Elle ne voit plus la lumière en vert. O. G. V. - 1/20.
La malade est revenue se faire examiner à la Clinique le 10 juin. O. D. V. = compte les doigts à 25 c/m. ”