Samuel Aboulker

“ Il arrive un moment, où l'apophyse n'est séparée de l'épiphyse et de la diaphyse que par une mince couche cartilagineuse, qui constitue les cartilages de conjugaison.
Si l'on se rapporte à la radioscopie du genou normal d'un enfant de 14 ans, que nous avons fait figurer à la suite de notre travail, on remarque en examinant la masse du tibia, une ligne blanchâtre perpendiculaire à l'axe de l'os : cette ligne représente le cartilage de conjugaison séparant la diaphyse de forme allongée, de l'épiphyse qui ressemble sur la figure à un trapèze droit. ”

“ Pour lui, pendant la croissance, le système osseux étant le siège d'un travail physiologique très marqué, devient un lieu de moindre résistance. Il attache une grande importance à la scrofule, à la tuberculose, au rhumatisme, à la syphilis héréditaire, qui peuvent déterminer une perturbation dans les centres où se produit une plus grande activité fonctionnelle (Jé-gun) .
Pour Archambault, le rhumatisme est la cause unique de la détermination fluxionnaire qui se fait sur les points en voie d'ossification. ”

“ Si nous soumettons à l'action prolongée de l'eau chaude un tibia d'un sujet de 18 ans, il se produit un décollement de l'extrémité épiphysaire : La diaphyse nous offre, sur sa face antérieure, une surface verticale légèrement oblique d'arrière en avant et de haut en bas. ”

“ En un mot, l'ostéo-périostite de croissance laissait comme reliquat une hypérostose plus ou moins marquée, qui ne disparaissait pas avec le temps et qui sous l'influence d'une cause occasionnelle telle que le froid, un choc, pouvait redevenir douloureuse. ”

“ La syphilis osseuse siège plus volontiers sur la diaphyse et envahit une plus grande partie de l'os, dont elle ne frappe pas un point très limité. La tuberculose .n'aime pas les régions vasculaires, elle siège plus volontiers dans les épiphyses, plus près de l'articulation que du cartilage de conjugaison. La recherche des antécédents, la constatation des stigmates de la scrofule, la micropolyadénie sont des signes qui plaideront en sa faveur. ”

“ La tubérosité antérieure du tibia est beaucoup plus saillante à gauche qu'à droite, elle fait une saillie en pointe, surplombant la crète du .tibia, en dépassant de plus d'un centimètre la saillie, d'un volume ordinaire, de l'autre côté.
L'augmentation de volume a lieu en tous sens entre elle et la rotule le creux est plus prononcé qu'à droite. Elle est douloureuse surtout à la pression, sur la partie culminante, et sur la partie gonflée. De même par la percussion. Ce qui frappe aussi, c'est l'augmentation de volume qu'a subie l'apophyse stylaïde du péronée. ”

“ L'hypérostose occupe exactement la tubérosité antérieure du tibia, elle se reconnaît par la vue, à la saillie que l'on voit au-dessus de l'insertion du tendon rotulien, les deux méplats que l'on constate normalement s'effacent, et l'hypérostose se détache nettement. ”

“ Le cartilage de conjugaison avait été envahi par l'ossification nouvelle, et il s'était produit une soudure partielle et prématurée de l'apophyse.
En poursuivant la trépanation jusque dans la région juxta-épiphysaire, la moelle présentait les mêmes altérations. L'hypérostose reconnaît pour point de départ une inflammation du périoste et l'on sait que la périostite isolée n'existe pas (Ranvier) , l'os baignant dans la moelle, et que toute ostéite est une ostéomyélite. ”

“ Si l'on examine l'extrémité supérieure du tibia d'un sujet de 18 ans, on note une disparition presque complète de la ligne dia-épiphysaire, il faut orienter avec soin le plan du cartilage de conjugaison, suivant un des plans passant par la source lumineuse, pour en obtenir une image sur les clichés radiographiques.
En général, vers la 20e ou 21" année, la mince couche cartilagineuse disparaît. Ainsi se produit la soudure de l'épiphyse à la diaphyse. ”

“ Enfin, une troisième direction, heureusement la plus rare, c'est
l'envahissement de proche en proche de l'épiphyse. Il est facile de concevoir toutes les complications possibles du côté de l'articulation du genou si celle-ci était envahie secondairement. La bourse séreuse sous-rotulienne est souvent enflammée par continuité. On a cité la possibilité de l'ossification du tendon rotu-lien.
Les apophysites du tibia reconnaissent comme cause une infection staphylococcienne atténuée. ”

“ La face supérieure de la diaphyse irrégulièrement mamelonnée s'articule avec la face profonde de l'épiphyse à laquelle reste appendue la tubérosité tibiale.
Cette face est déprimée à sa partie moyenne et relevée sur ses deux bords, si bien qu'elle peut être représentée par un double accent circonflexe A A ou mieux par une M affaissée.
Mode de continuité du tendon rotulien avec la tubérosité. — Les fibres tendineuses se fixent directement
sur la tubérosité, et se fusionnent avec la substance même de cette saillie. ”

“ A ce moment l'épiphyse est entièrement ossifiée, elle fait, en général, corps avec la tubérosité antérieure du tibia, ce dont on peut se rendre compte en soumettant un tibia à la coction dans l'eau chaude, on arrive facilement à séparer le tibia en deux pièces, le diaphyse d'un côté, l'apo-épiphyse de l'autre. ”

“ L'ostéite apophysaire du tibia est une affection se manifestant pendant l'adolescence, après l'apparition du point osseux accessoire qui se développe dans cette saillie.
Elle frappe la ou les tubérosités antérieures. L'âge de prédilection de cette maladie varie de treize à quinze ans.
Elle semble reconnaître pour cause une infection staphylococcienne atténuée. C'est un degré plus élevé que la fièvre de croissance.
L'hypérostose et la douleur sont les deux signes cardinaux. ”

“ Il s'agit d'un jeune homme de 17 ans qui fit une chute sur le genou droit. Douleur d'abord modérée permettant la marche, qui augmente ensuite et s'accompagne d'un gonflement assez notable de l'os. Il n'y a pas de fièvre.
A la partie antérieure et supérieure du tibia droit, au niveau de la tubérosité antérieure, saillie arrondie, dure, légèrement douloureuse pendant la marche, — la pression réveille la souffrance, — pas de réaction du côté de la peau, ni empâtement sous-cutané. La température est plus élevée que du côté sain. ”

“ L'ossification se fait suivant les règles communes à toutes les régions épiphysaires. Dans le centre du cartilage, les cellules se multiplient, les capsules mères prennent une forme allongée, et la disposition du cartilage sérié. ”

“ Les exercices religieux, fréquemment répétés, provoquent souvent chez les adolescents qui s'agenouillent des ostéites hyperostosantes de l'apophyse antérieure du tibia. Les médecins des établissements religieux d'éducation, l'observent fréquemment. ”

“ Sans cause quelquefois pendant le repos, elle revêt une acuité si grande que l'entourage de l'enfant s'inquiète, et, n'était-ce l'absence de température, on pourrait se croire au début, en présence d'une ostéomyélite aiguë des adolescents.
La douleur provoque quelquefois des attitudes vicieuses, alors qu'il n'y a rien dans l'article. Gosselin rapporte l'histoire d'une jeune fille atteinte de douleurs de croissance au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, si vives qu'il s'était produit une contraction réflexe des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse (Spillman in Dechambre) . ”

“ Les vaisseaux proviennent du riche réseau constitué par l'anastomose du système de l'artère crurale avec l'artère poplité et le tronc tibio-péronier, par la longue anastomotique, les articulaires et la récurrente tibiale. ”

“ Le rhumatisme précédant les manifestations du côté du squelette, ou bien la lésion osseuse étant suivie plus ou moins loin d'une poussée de rhumatisme.
A l'appui de sa thèse, Archambault rapporte un cas qu'il observa en consultation avec Nélaton. Chez un petit malade les phénomènes inflammatoires étaient assez intenses pour donner une grande inquiétude à la famille ; cette poussée fut suivie d'une ostéite hyperostosique symétrique des deux tubercules antérieurs du tibia, quelques jours après le
malade avait une fluxion articulaire sur les deux genoux. ”

“ A mesure que le noyau osseux deviendra plus volumineux, les causes pathogènes se multiplieront, parce que pendant la période d'accroissement du squelette, les régions en évolution sont des points faibles qui peuvent fixer les processus morbides. ”

“ L'insertion d'un muscle aussi actif que le quadri-ceps crural sur cette saillie osseuse provoque par les tiraillements répétés du tendon rotulien sur le point fixe un état d'imminence morbide très manifeste. ”

“ Parmi les autres causes qui déterminent plus volontiers l'infection sur la tubérosité tibiale plutôt que sur les autres apophyses, il y a lieu de considérer la situation anatomique plus superficielle de cette saillie, son voisinage d'une région juxta-épiphysaire la plus fertile du membre, et l'on sait, après les remarques du professeur Ollier, combien les sièges d'élection de l'accroissement en longueur sont les lieux où se dé-
velopperont à merveille les tumeurs malignes ou les lésions inflammatoires. ”

“ A l'examen on constatait un certain degré d'hy-pérostose de la ou des tubérosités antérieures du tibia. La pression y provoquait une douleur plus ou moins vive. Sous l'influence du repos et de la révulsion locale, ces phénomènes douloureux s'atténuaient, mais il restait toujours un certain degré de gonflement osseux qui créait à ce niveau une sorte de locus
minoris resistentiœ. ”

“ La déformation qui en résulte persiste indéfiniment dans les cas marqués. Au toucher on éprouve une sensation de résistance osseuse, quelquefois une crépitation amidonnée profonde indique que le processus inflammatoire a gagné la bourse séreuse sous-rotulienne. ”

“ Les enfants atteints se plaignaient de douleurs plus ou moins vives pendant la marche ou un exercice violent, ils redoutaient surtout de se mettre à genoux et avaient grand soin d'éviter la pression au niveau de la région douloureuse. ”

“ C'est de douze à quatorze ans que les apophyses sont le plus souvent frappées. M. Gangol-phe nous a rapporté deux observations ayant trait à des enfants de 8 ans. Gosselin en cite un exemple chez une jeune fille de dix-huit ans. Dans le service de M. le professeur Ollier, un malade aurait présenté cette affection vers l'âge de vingt ans.
Archambault, dans une douzaine de cas, l'aurait noté chez des enfants de douze à quinze ans, moyenne à laquelle nous nous rallions très volontiers. ”

“ Forme hypérostosique simple. — C'est la forme la plus commune, on la rencontre de préférence de 12 à
15 ans, elle ne s'accompagne pas d'état général, le repos, une révulsion loco-dolenti amènent une séda-tion complète des accidents. Quelquefois cette forme peut s'accompagner de névralgie rebelle.
Forme hypérostosique avec suppuration. — C'est une forme rare, niée par Archambaud, elle a été rencontrée par Lannelongue. M. le professeur Poncet n'a observé qu'une fois une ostéo-périostite suppurée de la tubérosité antérieure du tibia. ”

“ Ce point se trouve exactement au milieu de la masse cartilagineuse qui servira de moule à l'épiphyse. La marée d'ossification gagnera bientôt toute l'épiphyse cartilagineuse. Seule une petite languette cartilagineuse, située sur la face anté-
rieure du tibia, ne participera pas à cette transformation. ”