Léon Prost

“ La section du nerl auditif n’a été que rarement pratiquée. Elle prèsente cependant un certain inté-rêt. Car les bourdonnements dépendant de l’oreille interne figurent en bonne place parmi les exemples de notre impuissance thérapeutique et ils sont remarquables par leur continuité et leur ténacité malgré tous les traitements. Les vertiges, qui le plus souvent les accompagnent sont moins rebelles à la médication. ”

“ II faut noter en particulier qu'un vaisseau plusgrosque les autres croise très ohlique-ment la direction du tronc auditif-facial. Ceci est très important au point de vue opératoire. Tous les chi-rurgiens qui ont essayé de récliner le cervelet ont été fortement gênés par l’abondante hémorragie que donnent ces veinules et tous le relatent dans leurs observations.
Arrivé au rocher, le nerf auditif s’engage dans le conduit auditif interne. ”

“ Nous la croyons réservée aux seiuls mal-heureux que des bourdonnements et des vertiges intolérables ont acculé au suicide, et qui .sont prêts à tout risquer pour une / chance, si faible soit-elle, de voir leur vie rendue supportable.
La section du nerf auditif dans le crâne est facilement réalisable au point de vue pure-ment opératoire : elle a été également pra-tiquée sur le vivant dans un nombre de cas restreint, qui n’ont pas encore donné de résultats très encourageants, bien qu’on puisse espérer l’améüoration de la statisti,;- que maintenant que l’opération paraît bien . ”

“ Le lam-beau relevé, sil’ôn voit que le jour donné est insuf-fisant, on agrandira facilementla brècheen réséquant, au davier-gouge, ce qui reste de récaille occipital. Gette manceuvre est facile et ne provoque pas d’hé-morragie.
II importe encore d’utiliser le davier-gouge pour agrandir la brèche vers son bord externe. La section osseuse faite comme nous venons dele dire, en effet, ne donnerait pas un jour suffisant vers la partie externe de la fosse cérébelleuse ; il faut gruger ce bord jusqu’à ce qu'on voie parfaitement le coude du sinus latéral dans toute son étendue,. ”

“ II n’y a généralement pas d’hémorragie.
Le lobe cérébelleux apparaît au-dessous et en arrière du sinus latéral, dans l’angle tormé par lés deux portions de ce vaisseau.
II faut maintenant récliner le cervelet vers ia ligne médiane, afîn d’arriver sur ia face postérieure du rocher. Cette manoeuvre n’est pas nocive pour le cervelet, car on sait aujourd’hui, et F. Krause a par-ticulièrement insisté sur ce point, que le cervelet se comprime faciiement et que les lésions même des-tructives qu’ii pourrait subir sont peu importantes,
ôar elles ne déterminent aucun trouble. ”

“ On trépane dans la région occipitale en pra-tiquant une brêchè un peu plus économique que celles généralement proposées pourles interventiôns sur le cervelet. En effet^ en France on a adopté surtout la voie combinée^ c’est-à-dire qu^on ouvre la fosse cérébrale postérieure, et, en même temps, la loge cérébelleuse ; on réunit ces deux loges en coupant la tente du cervelet, sectionnant ainsi la portion horizontale du sinus latéral. ”

“ La surface de la dure-mère ainsi mise à nu en avànt du sinus la-téral, est d’environ 1 centimètre. On coupe alors le: bord antérieur de la dure-mère sur une hauteur de 27 millimètres environ : on introduit un écarteur plat large de 14 millimètres et courbé sur le plat à un artgle cohvenableet on compfime le cervel et jusqu’à ce qu’au moyen du miroir frontal, ôn voie le nerf auditif pénétrànt ôbliquement dans le méat interne. ”

“ II ne doit pas arriver jusqu’à la grande circonférence du cer-velet, car s’il s’y trouve des vaisseaux veineux assez importants, allant du cervelet au sinus pétreux supé-rieur, et qui sont une source ennuyeuse d’hémor-ragie. Par une pression douce et continue, on refoule ie cervelet eton dègage l’espace où se trouve le nerf auditif. ”

“ Depuis quatre ans, le malade souffrait d’une surdité de roreiile droite, aceompagnée de vertiges et de bourdonnements. Fin 1900, ces derniers devinrent si intolérables que le malheureux, dont ils rendaient la vie insupportable, fit une tentative de suicide ; mais la balle de revolver qu’il sè tira dans l’oreille droite ne produisit d’autres dégâts qu’une paralysie faciale et une augmentation de la surdité. ”

“ En effet, si on avance à peine dans la profon-deur en enfonçant un peu plus l’écarteur, nous apercevons un autre gros cordon : ce gros cordon est le nerf trijumeau qu’on voit parfaitement.
II semble qu’on pourrait le couper par cette intervention beaucoup plus facilement que par la voie cérébrale, parce qu’on le couperait en pleine lumière et non sur le doigt, avec un bistouri pro-mené au fond de Ja cavité crânienne, comme on le fait quand on opère par la voie temporale. ”

“ Cependant, il semble souvent que leur guérison plus ou moins passagère, quand elle n est pas due à l’anéantissement médicamenteux du nerf auditif, est simplement la conséquence de la marche sinusoïdaie habituelle de raffection. L’his-toire des vertiges se répète à intervalles plus ou moins éloignés ; elle est faite d alternatives de mieux et de pire et le secret des améliorations con-siste le plus souvent à avoir la chance d’arriver au moment où l’évolution en est à une période de déclin. Le peu d’action de la thérapeutique, le mau-vais vouloir aussi de la nature médicatrice qui n’agit ”

“ II n’y a qu’un seul moyen (Krause, Durand) de l’arrêter, c’est d’achever rapidement la section osseuse et d’obturer l’orifice avec un clou d ivoire ou de plomb.
La section osseuse se fera comme sur le bord interne du volet, soit à la pince coupante, soit à la fraise aidée du davier-gouge.
Le lambeau ainsi dessiné et Sectionné sur trois de ses côtés, on le soulève par sa partie supérieure de façon à fracturer sa base. Où doit-on faire cette frac-ture ? Quelques auteurs (Krause) pensent qu’il faut
êmporter dans le volet le bord du trou occipital. ”

“ Le bistouri sectionne profondément les muscles de la nuque, de façon à mettre bien à nu la fosse occipi-tale et même descendre un plus bas sans dénuder toutefois la région de l’atlas et le pourtour immédiat du trou occipital, dont les plexus veineux donne-raient une hémorragie gênante. ”

“ De l’oreille droite elle n’entendait ni la voix, ni la montre. Chaque bruit était à peine perçu. La membrane du tympan paraissait normale. Aucun signe de lésion intra-cranienne, la maladie était nettement labyrinthique. Je suggérais la section du nerf auditif, anais conseillais à la malade de consulter le docteur Ferrier. Je ne la revis qu’au mois de janvier 1908. Dans l’in-ervalle, la malade avait consuité une foule de médecins. Toust
les traitements furent employés en vain. ”

“ Durant tout ce trajet, le nerf auditif est accom-pagné par le facial et Fintermédiaire de Wrisberg qui s’accolent à lui, constituant dans l'ensemble un seul tronc volumineux dans lequel il est possible de dissocier trois branches secondaires. Gelles-ci che-minent côte à côte, entre la base du crâne et le pédoncule cérébelleux moyen.
Le pneumogastrique, le glosso-pharyngien et le spinal qui naissent au niveau du bulbe, immédiate-merit au-dessous de l’auditil, s’écartent progressive-ment de lui pour gagner finalement le trou déchiré postérieur. ”

“ D’abord le volet crânien est trop petit et ne donne pas une assez grande ouverture pour permettre au chirurgien
d’opéfér f'acilement et en pleine lumière. Mais cè qu’il y a surtoùt de défectueux, c’est que l’on tra-vaille en avant du sinus lateral, qu on est forcé de récliner et .qu’une hémorrag'ie graye peut en résul-ter. Wallace et Marriage durent même cesser l’ôpération par suite de la blessure du sinus latéfal, et furent obligés, lorsqu’ils reprirent le malade, de sectionner ce sinus entre deux pinces. ”

“ En effet, chez l’homme, l’auditif se trouve de la table externe de l’os, en moyenne à 55 millimètres et le trijumeau à 67 millimètres, tandis que chez la femme, le premier nerf n’est plus qu’ à 51 millimè-tres et le deuxième à 63.
Lorsque Ja section du nerf auditif est faite, le lambeau dural est rabattu, maintenu par quelques points de catgut fin. Le volet ostéo-cutané est remis en place et suturé au crin de Florence. Un bon pan-sement termine Tacte opératoire. ”

“ On fait d’abord ropération complète dc la mas-toïdite,en mettant à nu le sinus latéral et en enlevant le paroi postérieure du conduit jusqu’au niveau du conduit du canal du facial. La dure-mère qui recouvre le lobe temporo-sphénoïdal est ensuite mise à nu et èn opérant en arrière et en bas à partir de ce point,.
on découvre la dure-mère du cervelet sur une dis-tance de2 centimètres en ar.rière du sinus latéral. Cela est nécessaire pour gagner assez d espacè pour réclinèr le cervelet dans la dernière phase de l’opé-ration. ”

“ Ballance s’empressa de faire paraî-tre ce supplément d’observation dans le numéro de « The Lancet » 24 octobre 1908 :
La malade se nourrit peu ; elle à tendance à refuser toute nourriture. Les doutes l’assiègent. II y a une complète surdité de l’oreille droite avec un léger nystagmus. Le côté droit du pharynx èst un peu faible, mais la face, le palais et la langue
fonctionnent normalement. ”

“ Lorsqu’on opère de cette façon, on ne voit géné-ralement pas le facial, qui est plus profond. Cepen-dant, quelquefois lorsque les deux nefs apparaissent, on peut voir le rebord du facial juste au-dessus de l’auditif. Mais un cfochet mousse est facilement passé autour de la huitième paife, sans dommage pour le facial. Le nerf auditif peut-être divisé soit en le tirant soit en le coupant avec dës ciseaux. ”

“ Car certains malades sont atteints de vertiges,de bourdonnements graves, qui leur rendent la vie tellement pénible que parfois l’un d’eux se présente au chirurgien dans cette alter-native : « Opérez-moi ou je me suicide ». ”

“ Le nerf trijumeau prend naissance plus haut que le nerf auditif, sur le côté externe de la face inté-rieure de la protubérance au moment où cette der-- nière se confond avec les pédoncules cérébelleux moyens. ”

“ II y a plus de quinze ans que M. Lannois, ayant vu un de ses malades se suicider dans ces conditions, demandait au chirurgien de sectionner l’auditif dans le crâne et ne reculait que devant l’affirmation que le facial serait coupé avec le nerf de la VIIIe paire. Aussi s’empressa-t-il de faire opérer par le profes-seur Jaboulay un malade, qui, désespéré par ses vertiges etses bourdonnements, s’était tiré une balle de revolver dans l’oreille et n avait réussi qu à sec-tionner son facial : c’était en 1901, mais l’observa-tion ne fut publiée par MM. Chavanne et Troullieur qu’en 1905 (T) . ”

“ A ce moment, le sang cacha de nouveau le champ opératoire, mais quand Lhémofragie eut cessé, on put apercevoir rextrémité de Lauditif sectionné au niveau du méat auditif interne, tan-dis que le facial reconnaissable à sa faible dimension pénétrait intact dans le méat. La plaie fut refermée etune petite mèche de gaze laissée à sa partie déclive.
Le n septembrej il n’y ayait pas de paralysie faciale. Les bourdonnements avâient considérablement diminué, mais gênaient encore la malàde. La température était normale, le pouls était de 80 pulsations. ”

“ Arrondi dans son ensemble, le sinùs est, on le sait, plus développé à droite qu’à gauche. Au milieu de son trajet, il donne naissance à la veine émissàire mastoïdienne qui passe par le trou mas-toïdien ét fait communiquer le sinus avec les veines occipitales. ”

“ C’est en 1904 que Parry la réussit isur un homme d'une trentaine d’années
Mais il faut revenir en Angleterre, où nous trou-vons les trois dernières observations. C’est W. Mil-ligan qui nous fournit la cinquième et la sixlème (2) ; l’une à propos d’un malade de 32 ans, qu’il opéra le 25 mai 1905 ; quant à l’autre, c’est le 31 juillet 1906 qu’il sectionna le nerf auditif d’une malade âgée de 46 ans.
La dernière observation est due à Ballance ( 3) qui* au moisde janvier 1908, arriva avec un certain succès à faire la section de l’acoustique chez une femme d'une cinquantaine d’années. ”

“ II semble donc que si c’est possible, il vaut mieux éviter la section du sinus latéral et res-pecter ce conduit veineux.
Or cela est possible, et on adopte une méthode de trépanation qui répond à ces desiderata.
On fait une trépanation à grand voiet ostéo^- cutanée. On peut faire des résections osseuses défi-nitives ou des mobilisations momentanées du volet ostéo-cutané suivant la méthode de Wagner. Deplus
en plus, cette dernière méthode se substituè à la pre-mière, car elle est moins mutilante, aussi rapide et facile à exécuter ”

“ Elle fut faité le même soir : la plaie est réunie par première intention. 11 n’y a pas trace de méningite. Nulle part dans le cerveau, le cervelet ou le bulbe, on ne trouve la moindre hémorragie.
Nous classons cette observation avec celle de Krause, de Milligan et de Ballance, puisque la voie employée est toujours cérébelleuse intra-dure-mé-rienne. Mais nous faisons remarquer quela technique opératoire diffère essentiellement de celle de ses voisines et que lorsque nous recommandons la voie cérébelleuse c’est ia méthodç de ces dernières qu@ nous prônons. ”

“ Cette manoeuvre de Pééàrté'ur ne doit pas être aveugle. Ainsi d’ailleurs que pour toüte la suite de l’opération, il est absolument nécessaire d’éclairer fortemënt le champ opératoire Le meilleur moyen consiste à empioyer le miroir frontal de Glar. G’est ce mode d’éclairage qu’a utilisé M. Durand lors de l’ablation de tumeurs de l’angle ponto-cérébelieux.
Sur les avis de Ferrier, Ballance a conseillé de ne pas employer l’écarteur. 11 affirme que le meilleur
moyen d’écarter le cervelet consiste à employer des éponges presséos. ”

“ Je la coupai et arrêtai l’hémorragie en la çomprimant contre la paroi postérieure du rocher. A un bon centimètre, sur la ligne médiane et au-dessous de la veine, on voyait avec la plus grande évidence le facial et l’acousti-que pénétrer dans le conduit auditif interne. II était égale-ment très facile à voir, en arrière et en dessous de l’auditif-
facial, des cordons neryeux qui, d’après leur position, étaient le gdosso-pliaryngien, le pneumogastrique et l’accessoire. ”