Marcel Faure-Marguerit

“ Les collections enkystées de l’arrière-cavité des épiploons partagent naturellement les limites de celle-ci : elles sont situées dans l’espace limité en avant par la face postérieure de l’estomac et le petit épiploon, en haut par le lobe gauche du foie, en arrière par les organes pariétaux et en par-tieulier le pancréas ; en bas se trouve. le colôn transverse et l’espace virtuel compris entre les deux feuillets du grand épiploon ; à gauche, rarrière-cavité se prolonge vers la rate ; à droite, l’hiatus de Yinslow la fait communiquer avec la grande cavité péritonéale. ”

“ Nous constatons alors que la grande courburede Festomac s’est abaissée jusqu’à un travers de doigt au-dessus de Fombilic ; en outre, la sonorité déborde la ligne médiane de six travers de doigt à droite, et de quatre à gauche. En résumé, Festomac est nettement situé en avant de la tumeur. La pointe du coeur bat dans le sixième espace, le foie paraît normal dans ses dimensions. Rien à noter de particulier dans les autres organes.
Le diagnostic porté, surtout en raison de la situation très nette d’une tumeur liquide en arrière de Festomac, çst : kyste. de Farrière-cavité des épiploons. ”

“ Lorsqu’elle survient pendant l’évolution du kyste, Yocclu-sion intestinale peut être expliquée par la compression de l’intestin, mais l’on sait combien les lésions de péritonite sont fréquentes dans ces cas et ce sont elles qui, le plus souvent, occasionnent l’arrêtdes matières en paralysant la tunique musculaire de l’intestin. G’est la seule pathogénie que l’on admettra d’ailleurs lorsque l’occlusion s’installe alors que la tumeur est à peine développée. ”

“ Celte saillie est franchement fluctuante et, le malade étant endormi, elle nousa très nettementparu animée de mouvements péristaltiques (présence de l’estomac vide et aplati au-devant de la tumeur) .
Cette tumeur détermine des troubles de compression de l’estomac (vomissements alimentaires) .
Le diagnostic est hésitant entre un kyste hydatique de la face inférieure du foie et un épanchement traumatique de bile ; mais ce dernier diagnostic paraît peu probable en raison de l’absence d’ictère. ”

“ L’affection débute avec le traumatisme, qui contusionne plus ou moins le pancréas ou les organes voisins, rate, lobé de Spiegel, vaisseaux, rein, puis évolue d’une façon conti-nue jusqu’àrapparition de la tumeur kystique. ”

“ Des crises douloureuses, extrôme-ment violentes, ne cessent d’agiter le malade.
Comme le pouls est régulier à 90, et bien frappé avec une température de 38°, sans dissociation par conséquent, on rejette le diaguostic de péritonite généralisée, d’autant plus qu il n y a pas de facies péritonéal. Remarquant que le ballonnement est surtout accusé à répigastre, que la base du thorax semble élargie et que les douleurs spontanées et provoquées, sont surtout Jocalisées à l’épigastre, on pense à une péritonite enkystée sus mésocolique, due à une lésion viscérale indéterminée. ”

“ Enfin, dâns le cas de Jeannel et de Senn, on a pu assister à une véritable aulo digestion de la peau, qui se trouvait baignée par le liquide s’écoulant de la fistule.
Le mécanisme des contusions ou des ruptures de ces organes ne présente pas grand intérêt : le plus souvent, l’agent contondant agit directement sur l’organe intéressé ; traumatisme portant sur rhypochondre gauche ou la partie gauche de la paroi abdominale (rate, rein) , écrasement du foie entre les côtes et la colonne vertébrale ”

“ Le 26 août, l’enfant entre à l’hôpital, plus de température ni de vomissements. Voussure sous ombilicale; la palpation fait sentir une masse légèrement indurée à gauche de l’estomac, dépressible et peu douloureuse.
Intervention, le lendemain de l’entréedu malade.
Incision médiane : épiploon adhérent et agglutiné ; incision delapoche à travers l’épiploon gastro-colique ; 4 à 5 litres de liquide séreux-citrin. Marsupialisation el drainage. ”

“ La fausse guérison. L’intervalle libre. Peu à peu, spontanément ou sous l’influence d’un traitement d’attente, (repos au lit, application de glace sur le ventre-diète) les symptômes douloureux s’atténuent, les vomissements ces-sent, l’appétit revient peu à peu, les malades se croient guéris. Cette période d’amélioration est caractéristique, il y a toujoursaprès le traumatisme et les symptômes initiaux un intervalle plus ou moins long d’accalmie, de latence, cet irdervalle lïbre a été noté dans la plupart des observations. ”

“ Homme de quarante-trois ans, reçoit un choc épigastrique violent; pas de signes immédiatsde contusion grave. Dans les jours qui suivent, tension épigastrique, douleurs; au bout d’un mois, grosse tumeur, du volumed’une tête d’enfant, au dessus de rombilic : régulière, lisse, ronde, mate, médiane et rétro-gaslrique.
Diagnostic : pseudo-kyste hématique de l’arrière-cavité ”

“ A la percussion, matilé se continuant avec celle du foie et de la rate; l'insufflalion de l’estomac pèrmet de reconnaîlre que la masse est rétro-stomacale ; l’insufflation du colon montre qu’il encadre le pôle inférieur de la tumeur.
On porte le diagnostic du kyste traumatique du pancréas.
Opéralion : Le kyste apparait entre l’estomac et le colon ; on le ponctionne, il s’écoule 4 litres de liquide chocolat. On constate alors que la poche est formée par rarrière-cavité des épiploons avec laquelle elle se confond. Marsupialisation. ”

“ La tumeur est violacée, noirâtre et soulève le péritoinede l’épiploon gastro-splénique et gastro-colique.
Incision de la tumeur au bistouri après protection de la cavité abdominale : de gros caillots sanguins sortent sous pression, puis grande quantité de sang noir sans odeur.
II est absolument impossible de palper, de percevoir et de sentir ni larate, ni lerein, ni le pancréas : il estdonc impos-sible de préciser le siège de la lésion qui a provoqué cette hémorragie.
Drainage sans marsupialisation. ”

“ Souvent, cependant, le pseudo-kyste très volumineux sera perceptible par la région lombaire et donnera ainsi une fausse sensation de ballottement.
D’une façon générale, pour toutes les affections que nous venons d’étudierjilfaut avoirrecours auprocédéde Guinard, rinsufflation de l’estomac : grâce à elle, on peut de suite éliminer un grand nombre d’affections : la tumeur disparaît, en effét, sous l’estomac artificiellement dilaté et le diagnostic se trouve ainsi limité aux affections des organes de l’arrière-cavité des épiploons. ”

“ Garçon de 16 ans, tombe d’une hauteur de 6 mètres sur le côté gauche. 11 vomit pendant deux jours, reste alité pendant une huitaine, continue à souftrir violemment du côté gauche pendant cinq semaines, puis remarque rapparition d’une tuméfaction abdominale qui l’amène à rhôpital.
Toute la partie supérieuregauche de l’abdomen est, enellet, soulevée par une tumeur qui fait proéminer également la partie inférieure du thorax. La palpation limite nettement la tumeur en bas et à droite ; en haut et à droite, ses limites sont inappréciables ; dimensions d’une tête d’adulte. ”

“ Pratiquèment, dans béaucoup dé câs, le diagnostic n’a pas étê établi ; et plusieürs fois, les chirurgiens ont fait la laparotomie sans avoir pu préciser la nature — et même le siège — de la tumeür. Même au cours de l’intervention, il n’a- pas toujours été p'ossible de dire, si la collection est développée aux dépens de la rate, du pancréas et du foie. Le seul diagnostic possible dahs beaucoup .de cas, est celui de collection enkystée derrière restomac, d’origine traumatique. ”

“ Le liquide complètement évacué, on tente un clivage d’abord assez facile, puis très laborieux et très hémorragique ; on arrête le clivagé, une dernière exploration ne montre pas de végétations polypeuses héoplasiques, Suture de la paroi.
Gonsécutivement s’établit une fistule pour laquelle on intervient à nouveau, le 13 juin 1919.
Résection du trajet fistuleux, 13 juin 1919. Laparo-tomie : l’incision circonscrit la cicatrice que l’on excise avec l’orifice cutané de la fistule.
On arrive sur un péritoine cloisonné, au niveau duquel on
rejomt facilement le trajet de la fistule ”

“ Laparotomie médiane : restomac cacbe en haut la partie supérieure de la tumeur ; le colon transverse très bas est presqué complètement caché par la tumeur.
Ponction au trocart donne 2 litres de liquide épais,trouble légèrement floconneux et de couleur brun verdâtre.
Incision du kyste, assèchement : après une tentative d’ablation complète, on se résoud à la marsupialisation.
Contre-ouverture de 15 centimètres dans la région lom-baire et drainage par deux gros drains en canon de fusil.
Suites : pas de vomissements ni de température, le pouls est à 110, mais bien frappé et régulier. ”

“ Dans certains cas, celà est facile comme dans le cas de Hue : l’organe dilaté, rempli de liquide et de gaz « donnait à la succussion un clapotement, un bruit hydro aérique, comme si l’estomac était repoussé en avant »; mais souvent l’estomac est vide, ne contient pas de gaz et est aplati par la tumeur : il est mat et sa matité se confond avec celle du pseudo-kyste; c’est
pour ces cas embarrassants que le moyèn précqnisé par Guinard rend des services : il consiste dL&ns Yinsufflation de l’estomac. Grâce à ce procédé la sonorité gastrique reparait au-devant de la matité kystique. ”

“ Quandil s’agit d’un écrasement par une voiture, presque toujours la roue passe directement sur l’épigastre ; les meilleures conditions sont alors réunies pour contusionner le pancréas ; plus rarement, la roue passe sur la partie
iriférieure du thorax et après avolr fracturé une ou plusieurs côtes, peut léser la rate ou le foie, selon rhémithorax intéressé
Lës plaies par armes 'blancTies, très rares peuvent être Forigine des collections enkystées de rarrière-cavité ”

“ Les tumeurs peu volumineuses occupent la région sus ombilicale (pancréas) latérale gauche au niveau de l’hypo-chondre (rate) , mais on en voit d’autres qui peuvent envahir les flancs (Hardouin) et dépasser plus ou moins l’ombilic par en-bas.
La tumeur signalée par Walther se perdait sous le thorax, son pôle inférieur bombait sous l’arcade crurale; elle occupait à la fois l’hypochondre gauche, la partie infé-
rieure gauche de la région onibilica.le et la ruoitié superieure de rhypogastre. ”

“ La malade se remit assez vite, se plaignant seulement d’une douleur plus ou moins vive dans l’abdomen pendant plusieurs jours. A peu près une semaine après l’accident, la malade fut assez Men pour se déplacer et voyager pendant trois mois, pendant lesquels, elle se plaignit de temps en temps de douleurs, de coliques ”

“ Une ponction faite en çepoint donne un liquide jaune, légèrement trouble. Incision du
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. ligament gastro-hépatique etouverture de labourse cruentale qui laisse écouler environ trois quarts de litre de liquide. Drainage. Amélioration marquée, plus de vomissements ; le ventre est mou, n’est pas sensible à la pfession. Par le drain s’écoule toujours.du liquide en abondance.
Un mois après l’opération la plaie es.t fermée et il ne
subsiste qu’une fistule par laquelle s’écoulent des quantités modérées de suc pancréatique. ”

“ Entré à l’Hôtel-Dieu, le 19 février 1877 (service de Richet) , pour tumeur de l’hypochondre gauche et amaigrissement considérable.
Thorax déformé par la tumeur, voussure abdominale gauche, tumeur lisse, ronde^ mate, fluctuante, pas d’ictère, aucun symptôme rénal, pas de ballottement ni de contact lombaire, ne vomit pas, ne souffre pas.
Ponction, le 24 février 1877 : 2 litres de liquide hématique sans caillots, sans éléments biliaires.
La tumeur se reforme : méthode de Récamier : application de caustique et nouvelle ponction. Mort par péritonite (trocart laissé à demeure) . ”

“ Le malade est ordinairement en proie à des vomissements alimentaires ou bilieux survenant souvent par crise ; en même temps une sensation de plénitude stomacale jointe au ballonnement du ventre rendl’alimentationdifficile, jusqu’à
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ce qu’une nouvelle crise de vomissements vienne àpporter un soulagement temporaire.
Ges vomissements qui sont parfois d’ordre réflexepeuvent s’expliquer aussi par la compression exercée par la tumeur sur l’estomac, surtout lorsque le kyste appartient à la variété inter-hépato gastrique. ”

“ Les pseudo-kystes pancréatiques soht, en général, volumi-neux et ont un développement progressif, leurs dimensions varient du volume d’une tête de foetus à celui d’une tête d’adulte : ils peuvent n’être que de deuxpoings, Jeannel, ou, au contraire, atteindre des proportions énormes comme dans l’observation d’Hardouin, où latumeur occupait l’épigastre, l’hypochondre et le flanc gauches, refoulant les cinq dernières. ”

“ G’est pour cette raison — absence de lésions du pancréas ou d’un organe voisin, liquide sans caractères spéciaux — que Blanc et Porte intitulent leur observation « péritonite enkystée de l’arrière-cavité des épiploons, »
En résumé, le traumatisme produit une lésion plus ou moins apparente des organes entourant l’arrière-caYité des épiploons, une solution de continuité. ”

“ Savariaud intitule son observation « Pseudo-kyste pan-créatique consécutif à un épanciiement de bile ei de suc
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pancréatique dans l’arrière-cavité des épiploons » L’inter-vention n’a d’a.illeurs pas permis de voir de lésions du foie, et seule l’analyse du liquide (pigments biliaires et urée) , permet, d’après l’auteur, d’affirmer la nature Uliaire 'du liquide (voir plus loin l’observation détaillée) . ”

“ La compression du pylore peut entraîner des symptômes gastriques sérieux : il se produit alors des vomissements incoercibles, une stase gastrique avec fermentations, une dénutrition rapide qui vient s’ajouter aux symptômes d.’amaigrissement habituel.
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Uamaigrissement raptde et progressif, la diminution des forces ne font jamais défaut ; on en trouve la mention dans la plupartdes observations; on peut dire que c’est là le signe le plus caractéristique des affectionsdu pancréas en général. ”

“ Rien d’anormal ne putêtre sentisurla faceantérieure du pancréas, ni sur la face postérieure de l’estomac.
Rate, rein et voies biliaires normaux.
Drainage dela poche sans marsupialisation.
Le lendemain, température 37°, pouls 92 ; la malade a eu deux selles à peu près liquides. Drain enlevé le 19juin, plaie complètement cicatrisée le 54.
OBSERVATION XXIII TILLAUX. Traité de Chirurgie, p< 171
Jean B..., 16 ans, fait une chute d’une hauteur de trois mètres : il tombe d’un arbre et l’abdomen vient heurter sur . une grosse racinesaillant de terre. La douleur immédiate fut très vive ”