Anatole Jacques

“ Ganglions : Au voisinage de la bifurcation des bronches, chaîne de ganglions manifestement hypertrophiés et dont plusieurs sont en état de dégénérescence caséeuse. Gertains points présentent une induration fibreuse qui atteste l’an-cienneté du processus. Un de ces ganglions, situé du côté droit de la trachée, présente le volume d'un petit oeuf et est au voisinage du nerf pneumo-gastrique qu’il embrasse presque complètement, sans cependant le comprimer. En outre, le tissu cellulaire du médiastin est un peu oedématié et présente de nombreuses granulations. ”

“ Et les lésions ganglionnaires peuvent être encore bien pbis localisées : si la lésion pneumonique siège dans un territoire pulmonaire bien déterminé, ce sera le gan-glion intra-pulmonaire en rapport direct avec le foyer pneumonique qui sera le premier et le plus fortement atteint : ce n’est qu ensuite que les autres ganglions se tuméfieront à leur tour. ”

“ Réduits au silence, soit pas un enkystement solide, soit par une vigoureuse et persévérante résistance de i or-ganisme, ils peuvent rester latents pendant toute la vie. Que de fois ne trouvons-nous pas des ganglions crétacés, des nodules caséeux chez des militaires morts de maladies étrangères à la tuberculose, chez des vieil-lards morts de sénilité ? ”

“ Dans la pneumonie, rinfiammation ganglionnaire est toujours très marquée ; les ganglions ont en général le volume d’une noisette ; ils sont nombreux et forment des amas considérables autour des bronches et des vaisseaux ; ils sont rouge foncé, plutôt mous et oedéma-tiés. A côté des lésions purement ganglionnaires, on trouve toujours de la périadénite, de l’oedème inflam-matoire du tissu cônjonctival (J. Simon) . ”

“ Nous avons vu que les ganglions pulmonaires étaient norma-lement très petits et qu’ils atteignaient au maximum le volume d'un pois, II est évident que ces dimensions sont fraimentbien réduites pour donner une image à l’écran. D’un autre côté, à l’état normal, l’ensemble du ganglion est constilué par une substance peu dure. Les ganglions sont très vascularisés, par conséquent très riches en eau, et, pas suite, de densité faible par rapport, par exemple, au tissu de la sclérose ou aux dépôts calcaires. ”

“ Ainsi, fréquemment, la tuberculose pulmonaire de l’adulte serait le résultat d’une auto-irrfection, provenant du réveil de foyers ta-tents contenus principalement dans les ganglions bron-chiques. C’est là une opinion fort ancienne de M. le mé-decin-inspecteur Kelsch (1) . C’est également l'opinion soutenue par le professeur Behring dans plusieurs communications récentes (2) . C’est enfin fopinion émise dans de nombreuses communications au Congrès de la tuberculose de 1905.
Lorsque la tuberculose de l’adulte ne résulterait pas d’une auto-infection, elle aurait une origine intestinale. ”

“ BARÉTY, De l'adénopathie trachéo-bronchique en général et en particulier dans la scrofule et la phtisie pulmonaire (th. Paris, 1874) .
BEHRING, Origine inteslinale de la tuberculose pulmonaire. (Con-grès de Cassel, sept. 1908 Société berlinoise de méd. int , 4 fév. 1904) . ”

“ Autopsie. — Poumon droit : Granulations miliaires extrêmement fines ; les plus grosses atteignent le volume d’une tête d’épingle. Poumon gauche : mêmes lésions.
Ganglions : Derrière la bifurcation des bronches on remarque un paquet de ganglions, constitué par des gan-glions d’un gris rougeâtre, de consistance plus molle qu’à l étatnormal. ”

“ La sub-stance calcaire est opaque aux rayons X. Au contraire, le caseum, qui contient une grande quantité d’eau, est relativement peu dense. Le ganglion néoplasique aurait une densité intermédiaire. En somme pour une même épaisseur, les ganglions les plus noirs sont les gan-glions crétacés, puis viennent successivement les gan-glions néoplasiques, scléreux, caséeux et hypertrophiés. ”

“ Le siège des ganglions enflammés est particulièrement intéressant à noter : it est tout d’abord à remarquer que les ganglions lésés et hypertrophiés, ce sont non pas tous les ganglions médiastinaux, mais hien les ganglions correspondant au poumon atteint. ”

“ Les ganglions néoplasiques qui sont toujours volumineux auront, par suite, une teinte assez foncée. Ouant aux ganglions hypertrophiés, s’ils sont visibles sur l’écran, c’est uniquement en raison de leur vo-lume.
Au total, comment différencier entre eux tous ces ganglions? Les ganglions crétacés et scléreux se re-connaissent sur l’écran, à leur opacité, à leur petit volume et à leur netteté. Les ganglions caséeux sont difficiles à différencier des ganglions hypertrophiés ; comme eux, ils peuvent atteindre un volume considé-rables et leur tissu offre à peu près le même degré de transparence. ”

“ On sait que les ganglions trachéo-bronchiques reçoi-vent tous les lymphatiques du poumon, les lymphati-ques superûciels ou sous pleuraux, et les lymphatiques profonds,. qui viennent de l’intérieur même du poumon. 11s reçoivent également les lymphatiques de la plèvre, de la trachée et des bronches, ceux du coeur et du péri-carde, et, d’une façon générale, ceux de tous les orga-nes du médiastin. ”

“ Tout le côté droit est opaque et légèrement plus sombre âu niveau du hile. A gauche, le'sommetest assez clair, la base obscure. On aperçôit deux taches sombres, à limites nettes, Vune située un peu au-dessous de la clavi-cule, Vautre à la base mcme du cceur.
Autopsie. — 19 juin. — Poumon droit : Adhérences pleurales énormes sur toute la hauteur du poumon. Au sommet, caverne anfractueuse dont la paroi supérieure reste adhérente àla paroi thoracique, caverne que Ton éva-lue au volume d’une g’rosse noix. Dans tout le reste du poumon, inflïtration tuberculeuse. ”

“ Nous clevons ajouter immédiatement que Schwarlz fait termi-ner les bronches à leur lre bifurcation après un trajet total, intra- et extra-pulmonaire, dc 4 centimètres pour la bronche droite, de 5 centimètres pour la bronche gauche.
Chez rhomme, les bronches seraient situées encore plus bas ; la différence entre l’homme et la femme serait la hauteur d’une côte.
A ces résultats, il faut ajouter que, d’après Béclère, ies rapports des bronches avec le plan costal postérieur sont un peu variables suivant les sujets, et, chez le même sujet, suivant que le poumon est en inspiration ou en expiration ”

“ II. Dans toute infection pulmonaire, tuberculeuse ou non, les ganglions pulmonaires sont d’autant plus dé-veloppés, hypertrophiés et nombreux que le processus pulmonaire est plus intense.
III. Les ganglions crétacés indiquent une luberculose ancienne et certaine, guérie ; les t'oyers scléreux indi-quent une tuberculose ancienne, moins certaine, guérie ; tes foyers caséeux sont des foyers anciens, encore en évolution.
IV. Pour rexamen radioscopique des ganglions, il faut : 1° une ampoule mobile ; 2° un bon diaphragme ; 3° des rayons moyennement pénétrants. ”

“ Ge malade est en traitement pour une ang-ine phlegmo-neuse. La radioscopie révèle à droite, à 2 ou 3 centimètres de la colonne vertébrale, au niveau de la deuxième côte, au-dessus et au-dessous de cette côte, un paquet composé de trois ganglions gros et très noirs. Le ganglion inférieur est nettement dans le septième espace intercostal. Si l’on fait varier l’ampoule dans le sens vertical, les ganglions apparaissent tantôt aü-dessus, tantôt au-dessous de la septième côte. ”

“ Après avoir rappelé les notions d’anatomie normale et d’anatomie pathologique nécessaires au clinicien pour interpréter ces recherches radioscopiques, nous décrirons aussi brièvement que possible la méthode que nous avons employée avec les précautions parficuhères à prendre ; nous décrirons l’image ganglionnaire ob-tenue sur l’écran ”

“ Nous avons appris par l’anatomie pathologique : 1° que toute inflammation pulmonaire se traduit par une inflamma-Uon des ganglions pulmonaires ; 2° que l’inflammalion
dans les gangliôns est d’autant plus intense que Finfec-tion pulmonaire est plus accusée. Si nous examinons les diverses observations que nous rapportons sur des affections pulmonaires non tuberculeuses, nous consta-tons la vérification de ces données anatomo-pathologi-ques. ”

“ Et, effcctivement, toute tubercutose pul-monaire aiguë se traduit par des ganglions augmentés de volume, qui, cxtérieurement, ne diffèrent pas des ganglions de la pneumonie ou de toute affection pulmo-naire. De même que dans toute autre infiammation pul-monaire, ce sont les ganglions profonds qui reçoivent les premiers le contre-coup de l'infection ; ce sont eux, par conséquent, qui porteront les lésions les plus an-ciennes, les plus contemporaines. des lésions pulmo-naires. Ce n’est que peu à peu que la lésion se propa-gera aux autres groupes du médiastin. ”

“ Les ganglions si nets et si noirs ne peuvent être dus à une inflammation provenant de l’angine. lis ne peuvent s'expliquer que par la profes-sion du malade qui, depuis 1 àge de quinze ans, travaille dans les mines de charlîon.
I. Les recherches anatomiques et radioscopiques éta-blissent une distinction entre les adénopathies pulnio-naires (ganglions du hile et intra-pulmonaires) et les adénopathies médiastines ou trachéales. Les premières seules, par leurs rapports avec les lésions pulmonaires, peuvent renseigner sur l’état du poumon. ”

“ Aux poumons, hépatisàtion rouge de presque tout le lobe inférieur du poumon droit.
Ganglions : Hypertrophie considéràble de tous les gan-glions médiastinaux. Ges ganglions sont simplement hy-pertrophiés; à la coupe, ils présentent une structure nor-male. La ^^lupart ont le volume d’une figue ; quelques-uns sont gros comme un oeuf de poule ; ils entourent la trachée, les bronches et occupent toute la hauteur du médiastin. ”

“ Pour mesurer ce qu’on nomme Yétincelle équiva-lente d’un tube, rien n’est plus facile. Pendant que le tube fonctionne, on rapproche peu à peu A de B jus-qu’à ce qu’une étincelle éclate entre les deux pointes ou les deux sphères. ”

“ Pour éviter des redites, nous réunirons donc dans une même étude les diverses for-mes de tuberculose chronique à marche lente, — en op-posant la faible hypertrophie ganglionnaire de ces tu-berculoses lentes aux hypertrophies ganglionnaires considérables cles tuberculoses rapides de farticle pré-cédent.
Les ganglions pulmonaires n’ont pas seulement pour rôle de traduire l’intensité clu processus pulmonaire, ils ont un autre caractère cpi, lui aussi, découle de leurs relations étroites avec le poumon ; les ganglions sont la signature des affections pulmonaires antérieu-res. ”

“ Cette masse est creusée de cavités, dont une, pouvant log-er une noix, est située à la partie antérieure : sont-ce des cavernes ou des bronches dilatées ? Infîltration des lobes moven et inférieur.
Poumon gauche : Le lobe supérieur présente une petite caverne pouvant loger une noisette.- Tout le poumon est infîltré de granulations grises ; cependant, le lobe inférieur est relativement respecté ; il est congestionné avec quel-ques granulations. ”

“ Chez la malade de l’observation ^ (fig. 1) nous avions constaté à la radioscopie, le long de la co-lonne vertébrale, des masses énormes que nous avions prises pour des ganglions simplement hypertrophiés ; 1 autopsie nous a révélé au sein de ces masses hyper-trophiées une très grande étendue de substance ca-séeuse.
Des ganglions de ce genre sont assez rares chez 1 adulte. Une variété que l’on observe très souvent est constituée par les ganglions fibro-caséeux. Ces gan-glions, qui ont toujours une épaisse coque fibreuse, présentent à 1 écran les caractères des ganglions fibreux. ”

“ D’autre part, à côté des lésions pure-ment tuberculeuses, caséeuses, crétacées, les ganglions peuvent présenter des lésions de sclérose par exemple, (pii, nous le savons, sont provoquées souvent par des bronchites à répétition. Si, à côté de tout cela, on reconnaît que, comme nous l’avons admis, la moindre affection pulmonaire retentit sur tes ganglions, on ne sera plus étonné de leur grande fréquence.
h) Argwnents de eerlitude. — Les ganglions sains ne jieuvent ètre vus. ”

“ Au premier rang, il 1 faut placer toutes les inflammations des bronches et des poumons, les bronchites aiguës (simple, capillaires) , la 'broncho-pneumonie, la pneumonie. It faut y ajouter les pleu-résies, puis la diphtérie (Seitz, Ganghofner) , et enfm tou-tes les localisations respiratoires des maladies infec-tieuses telles que la fièvre typhoïde, la grippe (1) , la variole et surtout la rougeole et la coqueluche (Gué-néau de Mussy) .
C’est surtout dans la pneumonie que fon peut étudier l’inflammation des ganglions péri-bronchiques. ”

“ La distinction entre ces deux variétés d’observations dans lâ tuberculose au début est Irès imporlante ; l'an cienneté des lèsions ganglionnaires constatée dans le début d’une tuberculose pulmonaire mérite surtout l’at-tention, car c’est une notion très importarite pour la pathogénie de la tuberculose pulmonaire. Nous avons vu dans notre introduction l’importance que.l’on recon-naît de plus en plus aux adénopathies bronchiques, nous n’y l’eviendrons pas. ”

“ Les plus clairs de tous étaient sû-rement les ganglions caséeux, et parmi eux ceux qui présentaient la teinte la plus claire étaient les plus ramollis ; les ganglions hyperlrophiés avaient une teinte intermédiaire entre les ganglions caséeux et les gan-glions calcifiés. Ouant aux ganglions uniquement sclé-reux, ils avaient une leinte sensiblement égale a celle des ganglions calcifiés (ces ganglions sont peu calci-fiés, ne foublions pas) . Dans un ganglion hypertro-phié et scléreux, on distinguait très nettement les traî-nées fibreuses sur le fond moiris sombre du ganglion. ”

“ L’un d’eux, le plus gros. est caséeux et contient du pus ; d'autres, plus petits, sont manifestement caséeux et tuberculeux. La coupe dü poumon droitpermet de trouver à une certaine distance duhile deux ganglions caséeux en voie de ramollissement.
L’intestin présente une ulcération de 3 centimètres carrés, bords déchiquetés et fond irrégulier ; sur sa face péritonéale, on trouve quelques fînes granulations tuberculeuses.
Get homme, qui a succombé à une broncho-pneumonie aiguë avec septicémie, était manifestement entaché de tu-berculose ganglionnaire et intestinale. ”