François Vigan

“ GASTROPEXIE ET GASTROSTOMIE PRÉALABLES. — Dans le cas où l’ancienneté du séjour du corps étranger, son volume, son irrégularité permettraient de redouter la dilacération de l’oesophage au moment des tentatives d’extraction on pourrait, comme M. Gan-golphe l’a conseillé et tenté, faire la gastropexie et au besoin la gastrostomie préalables. Le malade peut s’alimenter et l’on n’a pas à se préoccuper de faire passer une sonde à demeure dans un conduit dont les parois sont plus ou moins altérées. ”

“ La collection purulente peut s’ouvrir soit dans l’oesophage, et c’est même le cas le plus fréquent attendu que l’altération de la paroi par le corps étranger offre déjà un point de moindre résistance, soit à l’extérieur, en envahissant de proche en proche-les espaces celluleux et en décollant les muscles et les aponévroses. ”

“ Jusqu’à ces derniers temps l’oesophagotomie étant considérée comme la seule ressource, quand le corps est inaccessible le chirurgien reste désarmé et Poulet, dans son traité sur les corps étrangers en chirurgie, arrive aux conclusions suivantes :
« Quand un corps étranger siège dans la région thoracique, si l’extraction échoue, il ne reste plus que la propulsion et l’expectation. Malgré la gravité de la situation, c’est à la propulsion qu’on doit donner la préférence. » ”

“ Une heure après, deux docteurs se trouvaient chez la patiente et procédaient à l’extraction du corps étranger. Après une chloroformisation en règle, un instrument fut introduit cinq ou six fois dans l’oesophage sans qu’on pût rien retirer. Les tentatives d’extraction ne s’arrêtèrent qu’en présence d’une hémorrhagie des plus abondantes. La malade perdit, au dire de son mari, plus de deux litres de sang.
La nuit et la journée du lendemain, la femme resta absolument exsangue et sans connaissance. Le lundi ses forces étant
un peu revenues, on l’amena à l’hôpital Saint-Sauveur le soir. ”

“ A l’exploration on constate que le râtelier est toujours à la même place, et que la sonde rencontre le corps à quatorze pouces des incisives et à deux pouces (cinq centimètres) au-dessus de la ligne mamelonnaire à peu de distance de l’orifice cardiaque.
A ce niveau le corps se trouvait fixé entre le coeur en avant, l’aorte en arrière, et n’était séparé de la plèvre que par l’épaisseur de la paroi oesophagienne. Après mûre réflexion, Richardson pensa qu’il fallait enlever le corps par gastrotomie, et proposa l’opération au patient qui l’accepta avec joie. ”

“ L’aorte est le vaisseau le plus fréquemment lésé, ce
qui n’a rien d’étonnant vu les dimensions de ce vaisseau et les rapports intimes qu’il affecte avec 1 oesophage, puis viennent par ordre de fréquence les carotides gauche et droite, la veine cave, l’artère thyroïdienne inférieure, la veine coronaire droite, la veine
azygos et les artères oesophagiennes.
Le sang est rejeté par la bouche et le pharynx. ”

“ Dans sa portion thoraco-abdominale, l’oesophage traverse le médiastin postérieur. Il répond, en avant, à la portion membraneuse de la trachée, à la bifurcation des bronches et à la bronche gauche qui laisse même son empreinte sur la face antérieure du conduit, ce qui nous explique comment un corps étranger peut établir une communication entre le conduit aérien et cette portion du tube digestif. Plus bas, l’oesophage est en rapport avec le péricarde, le tissu cellulaire du médiastin et un certain nombre de ganglions lymphatiques. ”

“ La malade se plaint de douleurs en un point fixe et de douleurs irradiées. L’opération est proposée, mais la malade la refuse. Un mois après elle vient me retrouver avec une paralysie de la corde vocale gauche, puis huit ou dix mois ensuite avec une toux fréquente s’accentuant surtout quand la malade avale des liquides : la nutrition alors est encore facile.
Consentant cette fois à l’opération, je me décidai à faire la gastrostomie qui me permettrait de nourrir la malade pendant les manoeuvres opératoires à faire sur l’oesophage, et j’allais opérer, quand subitement elle mourut d’hémorrhagie. ”

“ Il en résulte donc que l’emploi du panier de Graefe est à rejeter complètement pour l’extraction des pièces de prothèse dentaire. S’il réussit pour les corps arrondis, tels que les pièces de monnaie, il devient un instrument dangereux pour les corps garnis d’aspérités et expose le malade aux plus graves complications. ”

“ L’oesophage est un conduit musculo-membraneux s’étendant du pharynx à l’estomac et destiné à conduire le bol alimentaire de la cavité pharyngienne dans la cavité gastrique.
Sa limite supérieure répond en avant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière au disque intermédiaire à la sixième et à la septième vertèbre cervicales. ”

“ Le diagnostic joue un grand rôle dans le traitement des corps étrangers de l’oesophage. Il est évident que, dans le cas qui nous intéresse, le chirurgien est presque toujours renseigné sur la nature du corps déglu té, nous disons presque, car nous avons trouvé des cas où l’accident ayant eu lieu pendant le sommeil, l’ivresse, l’anesthésie ou un état pathologique quelconque, et les symptômes étant si peu accusés, le malade et le chirurgien ont pu douter longtemps de la présence du corps dans l’oesophage. ”

“ Après Fincision en narcose, on fait une nouvelle tentative au moyen de la pince avec l’aide des doigts introduits dans la plaie. Lors même qu’on sent très bien la pince prise dans les mors, il est impossible de la mobiliser. Elle est à l’entrée du thorax. Même après l’incision de l’oesophage on ne parvient pas à dégager le dentier qui est enclavé fortement. Il faut agrandir l’incision jusqu’à ce qu’on en voie les angles et qu’on puisse dégager ceux-ci des parois de l’oesophage dans lesquelles ils sont profondément implantés. ”

“ On conçoit que si un râtelier est fixé dans l’oesophage, les tractions exercées sur un panier de Grade ont beaucoup plus de chance d’enfoncer davantage les parties acérées qui garnissent ce corps, dans la muqueuse oesophagienne, qui n’offrira aucune résistance, plutôt que de dégager ses pointes et de faire basculer le râtelier. Ces manoeuvres deviennent encore plus dangereuses quand la pièce de prothèse séjourne depuis quelque temps dans le conduit et s’est fixée dans la paroi. ”

“ La distance à laquelle se trouve l’oesophage des téguments au niveau de la fourchette sternale est de cinq centimètres environ. La distance de la colonne vertébrale à l’oesophage, au niveau de sa terminaison, varie de 19 à 22 millimètres.
Une question également utile est de savoir si, à l’aide des doigts introduits par une blessure cervicale et par le cardia, il est possible d’explorer toute l’étendue de l’oesophage. M. Quônu prétend que les doigts sont très rapprochés l’un de l’autre. Richardson affirme que le plus souvent les doigts peuvent être amenés au contact ou croisés légèrement. ”

“ On saisit avec une pince l’extrémité de la dent incisive qui fait saillie en dehors et on cherche à l’entraîner. Elle se casse par le milieu, un des crochets étant implanté dans la paroi du conduit. Avec une pince courbe on va alors chercher la plaque dentaire qui s’était en quelque sorte moulée sur la surface intérieure de l’oesophage, essayant en la pressant par un bord de la faire basculer et de l’amener en dehors par un mouvement de torsion. L’extraction est laborieuse. L’hémorrhagie oesophagienne se reproduit aussitôt à la sortie du corps. ”

“ La perforation peut porter sur la trachée et les bronches et donne lieu à une véritable vomique. Le malade éprouve de vagues douleurs dans le cou : la toux survient avec expectoration purulente et striée de sang. La déglutition d’aliments et simplement de solive provoque des accès de suffocation formidables provenant de l’entrée des matières'dans le conduit et le malade continuellement en proie aux plus violents accès de suffocation finit par succomber par asphyxie et par inanition. ”

“ En résumé nous pensons que, dans les cas douteux précités, on peut toujours utilement pratiquer une gastropexie et n’ouvrir l’estomac que si cela paraît absolument nécessaire.
GASTROTOMIE. — Le diagnostic a établi que la pièce de prothèse siégeait dans la partie inférieure de l’oesophage, hors des limites accessibles par l’oesophagotomie externe. ”

“ Les perforations primitives sont très rares, car le corps agit dans ce cas par diérèse et si cet accident a été observé après l’ingestion de fragments de verre, les pièces de prothèse dentaire n’offrent pas ce danger puisque leurs bords sont mousses et destinés à reposer sur une muqueuse. La symptomatologie se réduit à une hémorrhagie qui commence après la déglutition du corps étranger et peut être dès le début assez abondante pour entraîner immédiatement la mort. ”

“ L’étude des symptômes provoqués par la chute des pièces de prothèse dentaire dans le conduit oesophagien nous amène nécessairement à parler des complications résultant de la persistance de cette variété de corps étranger dans l’oesophage. ”

“ Le plus souvent l’arrêt de la pièce de prothèse a lieu au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, à l’origine même de l’oesophage, moins souvent un peu au-dessous de la fourchette sternale. L’arrêt de la pièce à peu de distance du cardia est de beaucoup le moins fréquent. ”

“ C’est donc dans le but de les éviter, que nous conseillons de faire précéder l’anesthésie générale de l’examen de la bouche. Le chirurgien ne se contentera pas d’un simple interrogatoire qui pourrait n’avoir aucun effet : il devra s’assurer de visu de l’état de la
cavité buccale. ”

“ Un homme de soixante-cinq ans, pendant une attaque, avale un râtelier de deux pouces de long. Dysphagie qui fut attribuée à la paralysie du pharynx. Le malade'ne put être nourri qu’avec des liquides. Cinq semaines après, réclamant son dentier, il ne le trouva plus et il fut rejeté quinze mois après, dans un accès de toux.
Mais la question la plus importante quand le chirurgien est assuré de la pénétration du râtelier dans la voie oesophagienne, est celle du point du conduit où se trouve fixé le corps étranger. Le siège du corps décide souvent de l’intervention. ”

“ La gravité de l’opération s’accroit par l’état de marasme dans lequel se trouve le malade. Terrier, comparant la situation d’un malade porteur de corps étranger à celle d’un malade atteint de hernie étranglée, dit que si la kélotomie est une règle à suivre après des tentatives raisonnables de taxis, il faut accepter pour règle de conduite l’opération de l’oesophagotomie externe lorsqu’après un certain nombre d’essais le corps oesophagien n’a pu être déplacé. ”

“ L’extraction au moyen de crochets offre de nombreux inconvénients. L’appareil le plus répandu, le panier de Graefe, a souvent été employé, mais les résultats ont été plutôt funestes, quand ils n’ont pas été négatifs. D’abord son emploi nécessite le passage au-delà du corps étranger, opération qui n’est pas toujours réalisable et on risque, en forçant, de léser les parois du conduit qui peuvent déjà être altérées par l’inflammation. ”

“ Ayant chloroformisé la patiente sur sa demande, il échoua dans ses premières tentatives, mais réussit le lendemain, la malade n'étant pas anesthésiée.
Le grand avantage des pinces quand le corps est saisissable est d’assurer solidement sa prise et de le mobiliser par des manoeuvres douces. Elles peuvent agir par torsion, elles peuvent fragmenter le corps et faciliter ainsi son extraction. Enfin elles ont permis d’extraire des râteliers situés dans la portion thoracique de l’oesophage, grâce à l’incision pratiquée sur ce conduit dans l’oesophagotomie externe. ”

“ On divise ensuite avec le doigt le tissu cellulaire compris entre le sterno-mastoïdien et le corps thyroïde de façon à laisser en contact avec le muscle les vaisseaux et nerfs de la région qu’un écarteur attire en masse en dehors.
On récline ou on divise le muscle omo-hyoïdien et on reconnaît la position de l’artère thyroïdienne inférieure que l’on divise entre deux ligatures si on ne peut l’épargner.
On fait porter en dedans les muscles sterno-hyoïdien
et sterno-thyroïdien, et on arrive sur la trachée et sur l’oesophage qui fait saillie en arrière et en dehors. ”

“ Au point de vue de ses rapports, l’oesophage nous présente deux portions nettement distinctes : l’une, supérieure cervicale, s’étendant du cartilage cricoïde au niveau de l’extrémité supérieure du sternum. Sa longueur est de 4 à 5 centimètres. L’autre, thoraco-abdominale, jadis considérée comme à peu près inaccessible au chirurgien : elle commence au niveau de l’extrémité supérieure du sternum et se termine au cardia. Cette seconde portion de l’oesophage mesure 18 à 21 centimètres. ”

“ Le lendemain 21, on introduisit une sonde à olive en ivoire de 14 millimètres. Elle pénétra profondément. Bien qu’on ne sentit à son passage qu’une résistance un peu élastique du conduit oesophagien semblant tenir à un spasme, le malade dit que le corps étranger, qu’il persistait à loger dans l’oesophage, avait été refoulé dans l’estomac, qu’il se trouvait complètement dégagé et se mit à avaler du pain qu'on lui donna, à boire du vin. C’était le matin, la journée fut bonne.
Le lendemain 22, déglutition impossible. On ne peut passer la bougie la plus fine. ”

“ La plaque peut être en or ou en platine, mais la substance la plus usitée comme base dentaire est le caoutchouc durci ou vulcanite dentaire qui possède la propriété d’être inaltérable et présente en même temps une grande solidité et une grande légèreté. ”

“ C’est seulement en employant des pinces recourbées et à l’aide du doigt qu’on put décrocher et enlever la prothèse qui s’était profondément enfoncée dans la paroi oesophagienne. Le malade perdit très peu de sang. On fit des sutures dans la muqueuse et des sutures superficielles. Une mèche iodoformée fut placée dans chaque coin de la plaie qui fut couverte de gaze iodoformée. Un cathéter élastique fut introduit dans l’oesophage à travers le nez et y fut fixé. ”