Jean-François Pétouraud

“ Estomac dilaté dans des proportions moyennes. La tunique musculaire est hypertrophiée,
L’anneau pylorique est le siège d’un rétrécissement qui laisse passer le petit doigt. A ce niveau, la muqueuse est le siège d’un épaississement néoplasique annulaire qui se termine du côté du duodénum par un ressaut brusque ; du côté de l’estomac, par une ligne sinueuse s’avançant dans la cavité gastrique jusqu’à 5 ou 6 centimètres du pylore.
Cette tumeur, en nappe, a un aspect lardacé à la coupe et est dure à la palpation. Elle n’est ulcérée en aucun point. ”

“ Peut-on en tirer une conclusion pratique ? Oui, affirme Boas, on peut considérer la présence de l’acide lactique dans l’estomac comme un signe certain de cancer et très probablement ce signe existe dès le début de l’affection; fait excessivement important qui permettra de faire le diagnostic précoce et pourra rendre une intervention réellement efficace.
Dans un addendum, sa statistique s’est enrichie de cinq
nouveaux cas de néoplasme avec présence d’acide lactique, ce qui en porte le nombre à 19. ”

“ L’amincissement du centre de la tumeur est très net. A ce niveau, l’épaisseur moyenne est à peine d’1 centimètre, tandis que dans la zone périphérique elle est de 2 centimètres environ.
Toute la surface de la tumeur a déjà subi un commencement de digestion et est recouverte d’un enduit mucilagineux brunâtre. Du côté péritonéal, la surface néoplasique est blanche, dure, d’apparence fibreuse, comme cicatricielle.
La muqueuse de l’estomac est loin d’être saine. Toute sa surface est le siège d’une hyperémie intense. La vascularisation est surtout prononcée au niveau de l’antre pylorique. ”

“ Telle est la réponse de Boas au premier point : pas d’acide lactique à l’état normal, les stades lactique et intermédiaire sont artificiels ; l’acide lactique n’existe dans l’estomac que parce que l’alimentation en contient. Il fait remarquer que ces deux stades sont très bien expliqués de cette façon. Au début, réaction positive d’Uffel-mann produite par l’acide lactique alimentaire, réaction qui va perdant de sa netteté et s’atténuant à mesure que la sécrétion chlorhydrique normale vient la masquer. ”

“ Au niveau du pylore, qui se trouve à la hauteur et un peu à droite de l’ombilic, on constate l’existence d’une petite tumeur dure, très limitée, sans adhérences, du volume d’une petite mandarine.
A l’ouverture, l’estomac est rempli de liquide hémorragique noirâtre, d’aspect de suie délayée.
Nombreuses ecchymoses sous-muqueuses sur toute l’étendue de l’estomac.
Le pylore n’admet pas le petit doigt. Il a à peine le calibre d’un porte-plume. ”

“ Le nombre de centimètres cubes de la solution 1/10 d’iode, diminué de la quantité de solution arsénicale employée, donne la quantité d’iode nécessaire pour la formation de l’iodoforme, et indirectement la quantité d’aldéhyde et par là d’acide lactique. ”

“ Il faut éviter avec grand soin d’ajouter autre chose pour ne pas fausser le résultat.
Une autre recommandation, c’est de donner un potage suffisamment copieux, un demi-litre au moins.
Il est encore préférable d’opérer l’extraction un peu plus tôt que s’il s’agissait d’un repas ordinaire d’Ewald, trois quarts d’heure environ après l’ingestion s’il n’y a pas de sténose pylorique. Les liquides séjournent peu de temps dans l’estomac; si l’on attend davantage on risque de ne plus rien ramener par la sonde et de faire saigner la muqueuse par les manoeuvres d’extraction. ”

“ Dans les mêmes conditions, la solution alcaline d’iode de Boas nous a constamment donné, mais moins rapidement que le Nessler, un précipité peu abondant de cristaux d’iodoforme, reconnaissable à sa couleur jaune caractéristique, à son odeur spéciale, à son aspect brillant.
Cette formation d’iodoforme est relativement minime ; lorsqu’il y a peu d’acide lactique, il faut laisser reposer la solution pour rendre plus visible au fond du tube à essai la mince couche d’iodoforme. ”

“ Nous avons au contraire observé qu’en oxydant l’acétone on obtenait avec le Nessler un véritable précipité cailleboté, couleur absinthe très chargée, différant par conséquent de la coloration boueuse donnée dans les mêmes conditions par l’acide lactique. Avec les solutions iodées, l’acétone nous a donné constamment un précipité très net d’iodoforme. ”

“ Pour la recherche qualitative, on peut procéder en fermant le vase d’Erlenmayer qui renferme le liquide à examiner avec un bouchon percé donnant passage à un tube de verre courbé à angle obtus, dont la longue branche plonge dans un étroit cylindre de verre qui sert de récipient et renferme 5 ou 10 centimètres cubes de solution alcaline d’iode, soit une égale quantité de réactif de Nessler. ”

“ Nous ajoutons à la solution d’aldéhyde, suivant sa richesse présumée, soit 10, soit 15, soit 20 centimètres cubes de la solution 1/10 d’iode. En règle générale, 20 centimètres cubes sont plus que suffisants. On peut même se contenter de 10 centimètres cubes si l’odeur d’aldéhyde n’est pas très pénétrante. ”

“ Si, d’après Krismer, on ajoute de l’aldéhyde à une solution obtenue en versant une solution d’iodure de potassium et de chlorure mercurique dans la lessive de potasse, on obtient, suivant la concentration de la solution d’aldéhyde, un précipité de mercure aldéhyde allant du rouge jaune au rouge.
Au lieu de cette solution alcaline d’iodure de potassium et de chlorure mercurique, Boas emploie le réactif de Nessler qui sert à la recherche de l’ammoniaque. ”

“ L’extrait éthéré repris par l’eau distillée, additionné de SO 4 H2 et de Mn O2 est placé dans un ballon auquel on adapte, non plus un simple tube à dégagement, mais un petit serpentin réfrigèrent qui conduit et condense les vapeurs d’aldéhyde dans un second ballon fermé à cause de la grande volatilité de l’aldéhyde.
On chauffe, comme dans le cas précédent, et on poursuit la distillation à feu doux pendant un certain temps. Boas conseillait de distiller jusqu’à ce que les quatre cinquièmes du liquide aient passé. ”

“ Iode, achro et érythrodextrine.
L’acidité totale, très élevée, 4 0/0, ne peut être attribuée qu’aux acides butyrique et lactique.
Le malade présente de la façon la plus nette l’ondulation épigastrique.
Pas de tumeur à la palpation la plus attentive, même en la recherchant dans le décubitus latéral gauche.
27 février. — Hier soir, lavage de l’estomac ; on retire tout le liquide; lorsque le malade est couché on ne perçoit aucun bruit de clapotage; la succussion est également négative. ”

“ Si maintenant on chaufiè le liquide ; en cas de présence d’acide lactique, l’aldéhyde passe à la distillation déjà dès le début de l’ébullition, et il se produit immédiatement la réaction indiquée de l’iodoforme. Si l’on se sert du réactif de Nessler, on observe la formation de la combinaison rouge jaunâtre de l’aldéhyde avec le mercure. ”

“ Mais, depuis cette époque, elle a des malaises gastriques fréquents ; de la lenteur de la digestion, une sensation de poids au creux épigastrique. Parfois des douleurs sourdes, gravatines.
Perte de l’appétit. Dégoût de la viande et des aliments gras.
Ces malaises ne paraissent pas avoir attiré d’une manière bien vive l’attention de la malade. Elle travaillait, avait de l’embonpoint, ne pensait pas à une affection grave.
Il y a trois mois, grippe intense avec toux fréquente.
C’est de cette époque qu’elle fait dater le début de son affection : apparition d’une tumeur au creux épigastrique ”

“ Persistance de vomissements, à peu près quotidiens, d’odeur butyrique. Plusieurs fois analysés, ils ont toujours donné une réaction intense par le perchlorure de fer, soit en agissant directement sur le liquide filtré, soit en épuisant le filtratum par l’éther et en reprenant par l’eau distillée le résidu de l’évaporation de l’éther.
23 mars. — Pas de souffrances Le creux épigastrique est à peine sensible, soit spontanément, soit à la palpation. N’étaient les vomissements, il se croirait bien portant. ”

“ Il faut chauffer avec précaution pour ne pas volatiliser l’acide lactique.
On ajoute alors 45 centimètres cubes d’eau distillée, 5 centimètre cubes d’acide sulfurique, une pincée de bi-oxyde de manganèse et le liquide est prêt à être exa - miné, il ne reste qu’à procéder à l’oxydation et au dosage.
Le ballon est muni de son tube recourbé dont la longue branche plonge dans le tube à essai contenant le réactif indicateur, si l’on veut se contenter d’une recherche qualitative. ”

“ Par contre, on a trouvé, ainsi qu’on devait s’y attendre d’après leur constitution, que les hydrates de carbone, les sucres (sucre de canne, de raisin, maltose) , se décomposent en partie par oxydation en aldéhyde. ”

“ A la palpation de la région stomacale, on réveille une douleur assez vague à droite de la ligne médiane.
Clapotage à jeun. Bruit de succussion.
Au niveau du pylore, à deux travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes, on sent une masse dure, du volume d’un oeuf. Cette tumeur est mate à la percussion, et sa matité est séparée de la matité hépatique par une zone sonore. Ondulation épigastrique très nette.
Le déplissement de la cicatrice ombilicale est douloureux. ”

“ A sa partie toute inférieure, l’uretère présente à son embou-
chure dans la vessie une dilatation ampullaire, sorte de vessie accessoire, communiquant avec la grande cavité vésicale par un orifice elliptique à demi fermé par une valvule semi-lunaire.
Résumé : A part l’atrophie du rein droit restée ignorée pendant toute la vie du malade et que nous n’avons pas à apprécier, cette observation peut se résumer ainsi : sténose pylorique certaine, affirmée néoplasique à cause du chimisme stomacal, qui présentait à un rare degré d’intensité le signe de Boas.
Diagnostic confirmé par vérification. ”

“ Il y a là en effet une cause d’erreur, mais nous avons dit comment on pouvait l’éviter; s’il est impossible d’avoir un éther sans alcool, il est possible d’avoir un extrait éthéré débarrassé en totalité de son alcool, il n’y a qu’à évaporer jusqu’à dessiccation. ”

“ Deuxième séjour à la campagne où son état s’aggrave et se complique d’une diarrhée intense qui hâte son retour et lui fait demander son admission à l’Hôtel-Dieu. A son entrée :
Malade apyrétique, 37°4.
Langue rouge, dépouillée de son épiderme, desséchée. Elle a pâli et maigri. A son avis, elle a perdu une quinzaine de kilogrammes.
Teinte cachectique jaune paille. Décoloration excessive des muqueuses.
Elle n’a pas eu d’oedème des membres inférieurs et n’en présente pas.
La palpation de l’épigastre et de l’abdomen sont négatives. Mais la malade est encore surchargée de tissu adipeux. ”

“ La douleur épigastrique est réveillée par l’ingestion des aliments solides qui provoquent des vomissements. Les aliments liquides sont bien tolérés.
La tumeur épigastrique a augmenté de volume.
Il est à jeun depuis hier soir. Repas d’épreuve de farine de gruau d’avoine. On retire, une heure après, avec assez de difficultés, environ 60 grammes de liquide clair, d’odeur franchement putride ne contenant ni sang ni bile. ”

“ En résumé : Néoplasme certain du pylore, chez un homme sans aucun antécédent gastrique.
Signe de Boas très net. Dans cette observation il n’y a pas eu de confirmation de l’acide lactique par les deux réactifs de Boas, mais la teinte jaune était si nette que nous la regardons comme suffisamment démonstrative. ”

“ GH 3 CHO + H GO O H + 20 = GH 3 COOH + GO 2 + H2 O aldéhyde a. formique a. acétique
Mais en chauffant avec précaution on peut éviter cette transformation et rester au stade aldéhydique.
Dans ces conditions, la recherche de l’acide lactique revient à celle d’un des deux produits de dédoublement l’aldéhyde acétique ou l’acide formique.
Gomme on possède pour la recherche de l’aldéhyde une
série de réactions commodes, Boas s’est borné à déceler l’aldéhyde produite. ”