Pierre Wertheimer

“ On excite l’estomac au niveau du noeud de contraction et on détermine ainsi l’apparition d’ondes contractiles violentes se pro-pageant jusqu’au pylore, s’accompagnant de vasoconstriction, puis revenant sur elles-mêmes jusqu’au niveau de la zone excitée:' Au contraire, l’excitation d’un point quelconque du segment réservoir ■détermine seulement l’apparition d’une contraction naissant et mourant sur place, ne se propageant pas. ”

“ On décolle avec précautions le feuillet péritonéal anté-Tieur de façon à sectionner successi^ment les nerfs antérieurs de bas en haut du pylore vers le cardia. Au cours Découverte des nerfs sus-pyloriques
Ils transparaissent souvent sous la séreuse, mais en raison de leur ténuité, ils sont très difficiles à isoler. On les fera apparaître en tendant vers le bas le canal pylorique ■et le bulbe duodénal. ”

“ La laparotomie décôuvre un estomac de dimensions movenues, avec quelques adhérences péritonéales à la face postérieure de l’antre, mais sans trace d’ulcère.
On pratique une énervàtion totale : section des nerfs antérieurs et postérieurs de la petite courbure; section des ,nerfs du pylore.
Les suites ont été très simples. Depuis l’intervention. lé malade se déclare soulagé ; il a pu reprendre une alimentation normale, sans que -celle-ci ait r.éveillé les douleurs. ”

“ S’il est incontestable, en effet, que ks interventions àffectant les pédicules nerveux gastriqués troublent, de ce fait, la mécanique de l’organe, il est non moins vrai que les sec-tions nerveuses n’abolissent pas le péristaltisme. Nous n’avons jamais observé à la suite d’énervations même totàles, la transformation de l’estomac en un sac inerte,. dépourvu de toute motilité active. L’innervation ihtrin-sèque du viscère assure une évacuation ralentie, mais régu-lière, et le jeu du sphincter pylorique est respecté. ”

“ On effondre le mésocôlon transverse et, à travers la brèche, on attire une pôrtion de l’estomac. Cette manoeuvre ne donrîe accès que sur une portion restreinte de la petite courbure. On reconnaît -deux branches du nerf principal postérieur que l?on sectionne et résèque.
Gastro-entéro-anastomose ppstérieure.
Péndant la nuit qui a suivi l’interventicm, le malade a souffert ■de fiolentes douleurs épigastriques. Les douleurs ont cessê vingt-quatre heures après l’interventiori, pour ne plus reparaître.
Lè 18 mars, le màlade èst tout à fait bien; il ne souffrë pas et s’alimente normalement. ”

“ Laparotomie latérale droite. On découvre les nerfs antéri^urs de la petite courbure et les nerfs du pylore ; on les isole -et on les sectionne. A travers une brèche faite au grand épiploon, on par-vient sur la face postérieure de restomac, on sectionne les neifs postérieurs. On observe les phénomènes qui suivent habityelle-ment l’énervation totale : atonie, dilatation et vasodilatation pariétale de l’organe. ”

“ L innervation du pylore dépend des nerfs pyloriques originaires des nerfs du foie. Des anastomoses. relient le système des- nerfs pneumogastriques à celui des nérfs sym-pathiqués, mélangeant leurs éléments constitutifs. En outre de la portion du pneumogastrique droit que se confond avec le plexus coeliaque, lès voies anastomotiques. sont. representees par le nerf gastrohepatique et les rameaux qui unissent le plexus de la coronaire aux nerfs gastriques postérieurs.
La dr'ssection ne peut pas pénétrer plüs avant la consti-tution ahatomique des nerfs de l’estomac. ”

“ M. Doyon a pu exciter directement les fibres centrifuges dü vague. Pour ce faire il s’est basé sur la notion que l’hypertonicité gastrique réalisée par l’injection intraveineuse de pilocarpine favorise la production d’un phénomène d’arrêt. Dans ces conditions, en effet, l’excita-tion du b'out périphérique du pneumogastrique met çn évidence l’action inhibitrice de ce nerf qui apparaît ainsi comme formé à la fois de fibres motrices et de fibres d’arrêt, cette antinomie à l’intérieur d’un même tronc ner-veux. n’àyant pas la valeur d’un fait exceptionnel (Morat) . ”

“ On peut,. en effet, concevoir le pheumogastrique de par ses deux gan-glions, les petites fibres à myéline qui entrent nombreuses dans sa constitution, la situation de son noyau d’origine, ses foncfions inhibitrices comme reproduisant le type d’un système sympathique bulbaire. Dahs un travail récent de Stierlin, les nerfs vagues de l’estomac sont désignés par le terme de nerfs parasympathiques. La notion d’un appa-reil parasympathique superposé à l’appareil sympathique tend à prendre la valeur d’un fait général dont l’innervation gastrique représente un exemple. ”

“ C’eSt ainsi qu’on a préconisé la recherche du 'réflexe oculocardiaque. qui serait toujours positif sur les malades atteints d’ulcère de la petite cour-Lure, et qu’on a usé des réactions aux diverses substances, pilocarpirie, atropine, âdrénaline, mettant en évidenCe l’in-suffisance ou la prédominance, soit du système paràsym-pathique, soit du système sympathique, c’est-à-dire de l’un des éléments constitutifs du complexe physiologique que représente l’appareil nerveux extrinsèque de l’estomac. ”

“ Longtemps les anastomistes allemands avaient consi-déré la paroi postérieure de î’estomac comme le territoire principal du pneumogastrique droit dans son trajet abdo-minal. Après Longet, Bourgery, Sappey, Kollmann s’est rallié à l’opinion française suivant laquelle il envoie seule-ment quelques filets au Gardia, à la petite courbure, à la face postérieure de restomac et le plus grand nombre au ganglion semi-lunaire droit. II s’effôrce même d’établir un partage mathématique : le tiers du nerf serait gastrique, et entrerait dans la constitution d’un plexus gastrique pos-térieur. ”

“ Nous nous arrêterons davantage aux résultats que l’énervation nous a fourni^ dans le traitement de ces trou-bles gastriques auxqüels nous avons tenté de donner l’indi-vidualité d’un type clinique et qui relèvent d’un désaccord entre le système extrinsèque et l’appareil nerveux viscéraî. propre. Neuf de nos observations entrent dans ce cadre. En dehors d’uhe mort déjà signalée, nous enregistrons un échec (Obs. n° XVIII) . Dans ce cas, pour lequel le diag-nostic d’ulcère avait été affirmé, les constatations opéra-toires furent négatives. L’énervation se montra inefficace. ”

“ On voit que danS l’ensemble il existe entre le foie; l’estomac, le duodénum une sorte de vaste circuit nerveux comprenant le çneumogastrique antérieur, le nerf gastro-hépatique, les nerfs du foie', le plexus solaire, les anas-tomoses reliant le plexus sympathique de la coronaire au pneumogastrique- postérieur. ”

“ Les' centres viscéraux sont suffisants ; l’inflüence des. nerfs extrinsèques est adjuvante et niodifioatrice.
L’action ,vasomotrice des nerfs de la petite courbure est ' vasoconstrictrice ; la vasodilatation produite par leur sec-tion peut être interprétée soit cômme la conséquence de leur suppression fonctionnelle, soit comme traduisant la prédominance d’un système différent dont relèveraient les. nerfs pyloriques.
L’énervation totale abaisse le taux de l’acidité gastrique. ”

“ Le 11 mai, l’état du malade est amélio'ré ; les douleurs ont beaucoup diminué ; les vomissements ont cessé. Or, tant sur les phénomènes douloureux que sur les vomissements, la gastro-entéro-hnastomie avait toujours étê sans action.
Le 3 mai 1922, le médecin traitant du malade nOus écrit que B..., depuis la dernière intervention, n’a plus eu .de grandes crises paroxystiques, mais son tabes cpntinuant à ëvoluèr, il a des crises viscérales de type surtout intestinal. Le malade travaille, s’ali-mente normalement, dort bien, mais prétend ne pas constater une amélioration subjective très nette. ”

“ L’énervation n’est pas une vagotomie reportée au contact des parois gastrL' ques, ni une destruction des filets sympathiques issus du plexus cceliaque ; ou plutôt elle est à la fois l’une et l’autre, mais elle participe d’un principe. essentiellement difïérent. Elle ne fait pas entre les nerfs de l’estomac une distihc-tion d’origine que l’anatomie pas plus que l’expérimenta-tion n’autorisent ”

“ II existe nettement une zone très limitée dont l’excitation produit cet effet au maximum. On sent passer une partie du cont'enu gas-trique à certains momènts autravers du pylore, qui paraît s’ouvrir par éclipses. On veut obteriir une énervation complète, et pour cela.on sectionne le pédicule de la petite courbure dans sa tota-Üté, entre deux ligatures. Les contractions persistent avec lès mêmes caractères, spontanément modérées, très fortes sous l’in-fluence des excitation$. ”

“ Le premier rameau se dirige vers le cardia sous le. péritoine gastrique et il ne tarde pas à se diviser en deux. ou trois branchès qui remontent vers la grosse tubérosité.. sans l’atteindre. Les deux ou trois rameaux suivants sont. à peu près d’égale importance et disposés parallèlement leurs ramifications s’étagent obliquement sur la paroi anté-rieure de la portion v&rticale de l’estomac. Le dernier rameau est le plus volumineux. II transparaît nettemenL sous le feuillet antérieur du petit épiploon. Nous l’avons-appelé : le nerf principal antérieur de la petite courbure- (Latarjet) . ”

“ La radioscopie montre un estomac normal dont l’évacuation est correète.V.''\
Intervention, le 5 juiîlet 1921 (MM. Delore, Wertheimer) . — L’estomac est petit ; il existe dans toute la région pylorique un état manifeste de contracture qui en imposè pouç une altération àna-tomique. Mais, à la faveur de l’orifice pratiqué en vue d’étabîir une gastro-entéro-anastomose, on peut, par le toucher intragas-trique, s’assurer de l’intégrité anatomique du pylore. On sectionne-le nerf principal antérieur, le nerf gastrohépatique et deux nerfs ■sus-pyloriques. ”

“ Nous estimons que l’enervâtion doit être pratiquee en gastro-entéro-anastomose. Celle-ci est inu-tile ; elle est même nuisible et dans rObservation N° XXII il est certain que bihcontinence gastrique eut ete evitee si la section des nerfs avait été seulement pratiquée ; le résultat, pourtant favorable, eut été nieilleur. Cette mdi-cation de l’énervation est légitimée tant par les résultats cliniques obtenus que par les données physiopathologiques troubles vago-sympathiques. ”

“ Le malade n’a jamais eù ni vomissem’ents, ni hématémèse, mais accuse un gros amaigrissement. L’examen montre un très grand estomac, descçndant jusqu’au pubis, avec du clapotage, mais pas de péristaltisme. La radioscopie (Dr Mallot) , confirme l’existenc& d’un* grand estomac dont l’évacuation est lente.
Le malade est revu en mai 1922. Pendant les dix-huit mois qui se. sont écoulés, il a souffert énormément, éprouyant des sen-‘sations de bfûlures intenses; pour les éviter, il a réduit son ali-Tnentation.
Le. 15 mai 1922, Intervention (MM. Santy, Wertheuiier) . ”

“ Zironi, pratiquant la section sous-diaphragmatique des vagues chez le lapin, obtient dans 63 ^ des cas un ulcère ayant les caractères macroscopiques et histologiques de l’ulcère rond et ne présentant aucune tendance à la guéri-son spontanée. II trouve cette lesion depuis trois jours jusqu’à neuf mois après l’intervention. La production d’un état d’anémie, sans effet par elle seule, favorise l’action de la vagotomie en ce sens qu’elle augmente 1 intensité des lésions sinon leur fréquence. ”

“ Mais, en çutre de ces interventions imaginées dans le but de traiter l’ulcère, les recherches chirurgicales récentes tendent à accorder une place croissante aux nerfs ' gastri-ques dans rappréciation critique des résultats fournis par les méthodes thérapeutiques classiques : interventions radi-cales èt gastro-entéro-anastomose.
Pierre Duval s’est attaché à établir la réalité des pertur-bations motrices apportées par les premières dans le fonc-tionnement gastrique et à étudier leurs modalités. ”

“ Dans quelques cas répondant à certaines indications^ rénervation pourra n;êtm que partiette et porter soit sur les nerfs du pylore, soit sur ceux de la petite courbure.
Les seuls incidents opératoires sont fournis pàr la bles-sure possible de petits yaisseaux ; rhémorragie est d’autant plus abondante que rénervation'produit habituellement unr état de vasodilatation; elle ne présente cependant jamais-un caractère de gravité. II est à noter que les phénomènes^ vasomoteurs sont extrêmement variables dans leur inten-sité ”

“ L’énervâtion leur apporta une amélioration incontestable permettant à l’un d’eux de repréndre son travail et üné vie normalef 'à l’autre, de s’aliment.et correctement. II semble que l’énervation, ait eu pouf action essentielle de supprimer les vomissements et la symptomatologie pro-prement gastrique; les douleurs furent atténuées mais non supprimées. Ce que nous avons dit des théories pathogéni-■ques actuellement admises justifie ces constatations. ”

“ Dans son trajet il émet quelques filets très grêles situés sous le feüillet antérieur du petit épiploon et revenant par un trajet récurrent vers la petite courbure où ils s’accolent de façon intime aux branches médiogastriques des vaisseaux coronaires. Ce nerf et ses rameaux ont été vus et décrits par les auteurs mais inter-prétés le plus souvent comme des branches hépatiques du pheumogastrique antérieur (Valentin, Kollmann) . La des-cription qu’en donne Sappey se rapproche singulièrement
de nos constatat'ions mais il ne s’attache pas à élucider la signification de ce, nerf. ”

“ Dans les mêmes conditions d’expérience l’exci-tation des nerfs antérieurs provoque des contractions de touté la portion inférieure de l’estomac. Esf-ce à dire qu’on' puisse de ces faits déduire le rôle moteur prédominant du .■iympathique ou du pneumôgastrique ? tel ne fut pas notre but. En fait l’appareil nerveux extrinseque constitue un tout dont les nerfs constitutifs tendent à confondre leurs actions respectives ■ de même qu’ils fusionnent leurs élé-ments anatomiques. ”

“ Mais il s’agit là de lésions à l’intérieur du nerf et non point d’alté-rations aboutissant à des sections physiologiques et repro-duisant les constatations expérimentales. Permann, au contraire, s’est placé sur le terrain. II a vu plusieurs fois l'ulcère ou la périgastrite qui l’entoure, interrompre la con-tinuité du nerf; dans un cas, il. a observé des aitérations dégénératives. Le plus souvent, ce sont les nerfs de la petite courburè qui sont intéressés, mais il est éyidemment ”

“ Qu’il y ait ou non des filets nerveux proprement trpphiques ou bien que les altérations trophiques soient uniquement le fait de pertur-bations vasomotrices et sécrétoires, les rapports qui unis^\ sent l’ulcère.et l’innervation transportent dans le domaine de la physiopathologie la question des nerfs de l’estomac. ”

“ Le tabes fournit la. cause la plus fréquente •des crises gastriques. Mais la notion classique de dualité ■dans l’innervation. gastrique et l’imprécision que nous avons signalée touchant les voies de la sensibilité viscérale expliquent que l’on ait cherché à distinguer des crises d’origine sympathique et 'des cfises d’origine pneumogas-trique, la fréquencè des unes et des autres variant essen-tiellement avec la conception pathogénique propre aux différents auteurs. Nous ne désirons pas aborder les dis-cussions qui se sont élevées concernant la pathogénie des
crises gastriques du tabes. ”

“ Après décollement gastrocolique, on constate l’adhérence de l’ulcère au pancréas, et il est impossible de décou-vrin les nerfs dans ce bloc inflammatdire. On doit se con-tenter de réséquer trois nerfs situés en' amont, de la zone adhérente. Gastro-entéro-anastomose postérieure.
Pendant quèlques jours, le malade a des vomissements fréquents et abondants qui cèdent aux lavages. ”

“ Valentin, Vependant, a essayé de systématiser la terminaison du pneumogastrique gauche, maîs à la vérité de façon extrê-mement confuse et à peine Compréhensible. A la hauteur -du cardia ce tronc nerveux donnerait naissance à une pre-mièrè branche se trifurquant en trois rameaux qui sont tous trois des nerfs du cardia, puis à une deuxième, anas-% domotique passant sur la face antérieure du cardia, enfin à une troisième donnant - naissance au plexus cardiaque superficiel entourant les vaisseaux coronaires. ”