Laurent Fouilloud-Buyat

“ Quoiqu’il en soit et quel que soit l’anesthésique employé, on devra faire l’anesthésie avèc la plus grande prudence et proscrire, èn particulier, la mé-thode barbare de la sidération, tout en se itenant prêt à la moindre alerte à mettre en oeuvre tous les moyens destinés à combattre la syncope (tractions rythmées de lalangue, respiration artificielle, caféïne, même la trachéotomie et lemassage du coeur) . ”

“ Dans l’ignorance où nôus sommes de la pathogénie exacte des accidents anesthésiques dans l’hypertro-phie du thymus, on devra se guider sur l’état du coeur et des poumons, et on sera autorisé à prati-quer l’anesthésie si le pouls et la respiration sont normaux. ”

“ La malade n’avait paS encore franchi la période d’excitation, du reste peu marquée, le réflëxe palpébral n’avait pas encore été aboli, quand au moment même où on obturait le quatrième trou pour compléter l’anesthésie, le facies devint brusquement violacé. Immédiatement je fais enlever le masque et saisir la langue. Le pouls est imperceptible, mais la respiration se fait encore quoique ralentie ; la pupille n’est pas dilatée. ”

“ Parfois, la syncope mortelle survient d’une façon foudroyante, la respiration s’arrête brusquement et tous les moyens employés sont incapables deranimer le patient. D’autres fois, quelques signes précurseurs attirent l’attention pendant l’anesthésie : le malade a du tremblement, sa respiratioh est accélérée, le facies est pâle, la pupillé se dilate, le pouls moins fort se ralentit, puis, brusquement, la^respiration s’arrête et ensuite le coeur. ”

“ Le diverticule ventral est le plus important, c’est lui qui donnera naissance au corpsdu thymus. Audébut, il a la forme d’un bourgeon creux à parois épaisses qui peù à peu augmente de longueur en se dirigeant vers le thorax et arrive ainsi au contact du péricarde. Des bourgeons secondaires apparaissent le long de ce cordon initial, et l’organe présente alors l’aspect ' d’une « véritable glande en grappe ».
- Au début le thymus est donc une- formation épi-théliale, les cellules qui le composent se divisenf activement et tombent ensuite dans la lumière des cordons. ”

“ M. Marfan lui-même fait remarquêr-que chez ces enfants, le thymus, quoique gros « ne paraît exercer aucune compression », et il ajoute :> « il est très difficile de se faire une opinion sur le mécanisme de ces faits; on peut même se demander s’il y a des rapports directs. entre la mort subite ou très rapide et l’hypértrophie du thymus ». ”

“ Targhetta admet que la mort dans l’hypertrophie thymique est le_résultat d’une inhibition dontle point de départ serait au niveau des fîlets sensitifs de la trachée, De là l’irritation mécanique gagnerait la mcelle et le bulbe efc viendrait agir sur les noyaux d’origine du nerf vague pour produire l’inhibition du coeur et de la respiration et, par suite, une syncope. ”

“ Enfin, la certitude sera donnée par l’examen radio-scopique ; on pourra ainsi constater l’agrandissement de l’ombre du thymus qui déborde latéralement et surtout à gauche, le rachis et le sternum.
Chez l’adulte, ce diagnostic paraît bien plus diffi-cile et, tout d’abord, la rareté relative des « morts tbymiques», fait que l’on est assez peu porté à-soup-çonner la persistance et l’hypertrophie de cette glande.
Toutefois, l’attention devra être attirée de ce côté lorsque l’examen du malade fera soupçonner l’exis-tence de « l’état lymphatique » (gros ganglions, grosses amygdales, grosse rate) . ”

“ Le rôle capital joué par l’hypertrophie du thymus dans la mort subite chez l’enfant est bîen connu des médecins-légistes. Comme ledit Brouardel, dans son Traité sur la mort subite : « II est nécessaire de toujours examiner le thymus d’un enfant mort subi-tement, afin de ne pas laisser planer le soupçon d’un crime sur tme personne innocente. »
Bien que les càs dç « mort thymique » soient moins fréquents chez l’adulte, il importe au médecin-légiste / de bfen les connaître. ”

“ Dans ce cas,
rechercher avec soin si le malade n’est pas porteur d’une petite tuméfaction dans la fossette sus-sternale, chercher égalèment s’il existe une matité triangulaire rétro-sternale à base supérieure et à sommet infé-rieur et s’enquérir si la respiration n’est pas gènée. On devra également, dans l’interrogatoire, demander au malade s’il n’a pas eu, dans |son enfance, des phé-nomènes dyspnéïques capables de faire penser rétrds-pectivement à une hypertrophie du thymus dans le jeune âge. ”

“ Le coeur a un volume inférieur à la normale, étant donné le développement des membres et du tronc. L’aorte présente un calibre très réduit, et son diamètre n’excède pas 12 à — 13 millimètres. II existe un certain degré de sclérose sous* endocardique dans la région sous-aortique, et aü niveau de l’insertion des valvules sigmoïdes, sans qu’on puisse parler d’un véritable rétrécissement sous-aortique. Pas d’autres lésions valvulaires, les coronaires sont perméables.
II existe un thymus qui 3’étale au-devant de la trachée ”

“ La malade, unefille âgée de treize ans, était onérée pour une fissure du voile du palàis ; l’enfant àvait les amygdales hypertrophiées ; le tissu adénoïde était dèveloppé ainsi qùe la glande thyroïde. Le chloroforme fut donné avec un mas-que ouvert. L’opération commença et, dès ia première inci-sion, la malade devin't bleue et la respiration difficile; L’anesthésie futàrrêtëe, la téte abaissée, et on fit la respi-ration artificielle ; en très peu de temps, on pratiqua 'là trachéotomie. ”

“ Le poids du thymus est de 55 grammes. Ses dimensions sont : longueur 9 centimètres, largeur 11 centimètres, épais-seur 15 millimètres.
En résumé, le diagnostic anatomo-pathologique est le sui-vant -: hyperplasie du thymus et des follicules lymphatiques du pharynx, de l’oesophage et de la rate, hypertrophie du ventricule gauche du coeur. ”

“ Svehla en 1896 a constaté que l’injection d’extrait de cette glande amène chez le chien un abaissement de tension artérielle et une accélération du coeur. Cet abaissement de tension serait dû à la paralysie des vaso-constricteurs et raccélération du pouls à une action directe sur le coeur.
Certaines glandes de leconomie possèdent des rapports assez marqués avec le thymus. C’est ainsi que pour Friedleben il existe une s.orte de balan-cement entre la rate et le. thymus. Lorsque ce der-nier commence à s’atrophier, la rate aôgmente de volume. ”

“ Pour Crémieu, le corpuscule d’Hassal serait formédela façon suivante: les cellules du réticulum, « arrivées aü terme de leur carrière », passent peu à peu dans le corpuscule, et pendant que les plus externes s’appliquent à la péri-phérie, les plus internes se liquéfient et se fondent dans la masse centrale. Le corpuscule de Hassal, de même que les; cellules du réticulum dont il dérive représenterait donc, d’après Hammer, les cellules épithéliales primitives remaniées et transformées. ”

“ La rate, d’apparence normale, pèse 130 grammes.
Le coeur est volumineux et, deplus, il est gras. Le venr tricule droit est dilaté. A l’ouvertüre : pas de lésions orifi^ cielles, l’endocarde est souple, mais les parois sont minces et décolorées.
Les poumons ne présentent rien de spécial. '
A l’ouverture du thorax, on constate, au devant du péri-carde, la présence d’un organe volumineux. qui est le thy-mus. II descend jusqu’au niveau des troisième et quatrième
côtes recouvre complètement la crosse de l’aorte et s’étend à travers le péricarde sur toutë la base du coeur. ”

“ Le thymus émerge du thorax à travers un anneau osseux formé en avant par le manubrium, en arrière' par les deux premièresi vertèhres dorsales et latéra-lement par les deux premières côtes. Cetorifice, dont le diamètre antéro-postérieur chez le nouveau-né mesure 2 centimètres, a reçu de Grawitz le nom d’« espace critique ». C’est presque toujours à son niveau que se produit chez l’enfant la compression de la trachée dans l’hypertrophie du thymUs. ”

“ Malgré tous ces efforts, la respiration ce&sa. la pupille so dilata de nouveau et il fallut rçnoncer à tout espoir de rani-mer la malade. I
L’autopsie médico-léga.le, pratiquée par le Dr Balthazard, permit de relever, outre les lésions très marquées au niveau de l’appendice et de la fosse iliaque droite, les constatations suivantes :
Le foie est de;volume normal ; la rate n’est pas grosse et les reins ne présentent pas d’altérations macroscopiques. Par contre les capsules surrénales, surtout la gauche, sont un peu plus volumineuses que de coutume. L’utërus est très petit. ”

“ Le corps thyroïde est très légèrement hypertrophié. Adhérences partielles des deux plèvres surtout à gàuchè, au niveau de la fistule thoracique.
Pas de foyer suppuré rétro-costale, mais la 5e côte présente une surfacè dépériostée et des lésions limitées d’ostéite tuberculeuse. Le sommet du poumon droit est infiltré de tubercules caséeux et crétacés. Le péricardô est sain. Le coeur pèse 260 gràmmes, il est légèrement graisseux ; les parois ventriculaires sont flasques, aucune lésion de l’ap-pareilvalvulâire. ”

“ Quoi qu’il en soit, le gros thymus dans la maladie de Basedow est un élément de pronostic très défavo-rable, et, del’avis dela plupart des chirurgiens quiont étudié la question, constitue une contre-indication à l’acte opératoire. Mac Lennan, cependant, coqtraire-
ment aux chirurgiens allemands, propose, avant d’enlever un goitre, de s’assurer de l’état du thymus et de pratiquer la thymectomie préalable si on trouve un thymus hypertrophié ”

“ Le thymus est persistant, son extrémité supérieure dé^ borde environ de 2 centimètres le manubrium, il descehd derrière le sternum jusqu’à mi-hautenr du péricarde. II est perdu dans la graisse rétro-sternale en avant des gros vais-seaux du pédicule cardiaque. $on poids est de 20 grammes, ses deux lobes sont inégalement développés. Le droit renflé en massue à son extrémité inférieure a 7 centimètres de long ; le gauche plus allongé^a 9 centimètres. La consistance de l’organe est uniformément molle et ü est impossible d'admettre Vhypothèse de la. moindre compression des organes voisins. ”

“ Aussitôt, on enleva la compresse et, au moment même où la respiration s’arrêtait, on pratiquait la respiration artifi-cielle et les tractions rythmées.On vit alors, après un court instant, quelques inspirations spontanées se produire et la pupille se rétrécir, tandis que les.ailes du nez présentaient quelques battements. II sembla que la vie allait revenir, et on continua avec ardeur les manoeuvres ordinaires aux-quelles on ajouta la révulsion précordiale et une injection intra-veineuse de sérum artificiel. ”

“ Ce ne sont, en somme, que des lobules thymi-ques détachés, car leur structure est identique à celle de la glande principale.
x Période de régression
Le thymus est un organe transitoire, il ne tarde pas à subir une série de phénomènes qui constituent son involution. On admet en général que cette ré-gression commence dans le cours de la deuxième année pour prendre fîn entre quinze etvingt-cinq ans. Cette atrophie est lente et, peu à peu, la glande prend une coloration jaunâtre sous Pinfluence de la graisse qui l’envahit. ”

“ Les troübles du reste sont d’autant plus marqués que l’animal est plus jeune. Ces résultats sont confîrmés par les expéfiences de MM. Lucien et Parisot qui ont observé après la thymectomîe un arrêt de déve-loppement portant | sur l’ensemble de rorganisme y compris le squelette.
Contrairement à cette opinion, M. Weill fait re-marquer que chez les enfants thymectisés on n’a pas constaté de troubles de développement. Du reste, chez les lapins déthymés les.. troubles du déve-loppement sont temporaires et il semble que le thymus soit assez facilement suppléé. ”

“ Les observations publiées à l’étranger et en France au sujet des syncopes anesthésiques mortelles sur-- venues chez des sujets porteurs de gros thymus ont attiré l’attention des chirurgiens sur l’importance de ceS phénomènes. La question pourtant est connue depuis peu d’années.
Kruse et Kahne en 1890 semblent avoir été les premiers à attirer rattehtion sur ce point. Ilsv citent le ças suivant : dans le but de pratiquer la tra-chéotomie chez une enfant de 2 ans atteinte du croup, on l’avait anesthésiée au chloroforme, la tête peh-dante lorsque soudain elle prit une syncope. ”

“ Chez l’adulte, le thymus persiste parfois avec un poids de 20 à 25 grammes, il s’agit alors d’une simple « persistance ». Parfois, au contraire, il subit une hypertrophie véritable, sqn poids était de 57 grammes chez notre'blessé. ”

“ Bayer (de Prague) envoya à la Société de Chirurgie de Paris un cas nou-veau qui fit l’objet d’un rappôrt de M. Pipqué. II s’agissait d’un garçon de 17 ans, déjà anesthésié une fois, qui succomba par syncope cardiaque dix minutes après une deuxième anesthésie au chloroforme. Le thymus pesait 55 grammes.
M. Lejars en 1897 rapporte le cas d’une jeune fille de 18 ans qui, après avoir subi une thyroïdectomie partielle, mourut le soir de l’intervention. Son thymus pesait 69 grammes. En Amérique Ewing (1897) signale trois observatiohs de mort pendant la-narcose avec hypertrophie thymique. ”

“ Cinq minutes après la fin de l’anesthésie, le petit patient devint pâle et la respiration s’arrêta. On pratiquala respiration artiflcielle pendant une heure inuti-lement. k \ 1 ' . , ,
Autopsie. •— Enfant en bon état: Thyroïde, : ganglions lymphatiques ht amygdàles. normaux.: Le thymus occupait complètement la moitié du thorax et était aussi large ^qu’un poumon d’enfant ; il pesait 18 grammes.
Lès ganglions abdominaux et. bronchiques ne sont pas hypertrophiés. La rate est plutôt grosse. Le coeur est .en.bon état. Le foiê'est normal. ”

“ Le pouls ëst accéléré, on note 136 putsations à la minute. La respiration est rapide, le blessé ne respire pas du tout avec son ventre. Avant d’arriver à rambulance, il a eu une hématémèse ; il n’a pas émis de gaz, il n’a pas uriné. ”