Emile Téchoueyres

“ Pour justifier du rôle prépondérant attribué à la phase dyspnéique, Grasset fait remarquer qu’elle s’accompagne le plus souvent de phénomènes d’excitation, comme de convulsions, de mouvements conjugués des yeux. Or, le début d’un état convulsif est bien le moment où éclatent les excitations de toute nature et non celui où elles cessent. C’est donc bien la dyspnée qui est l’élément princeps dans le syndrome de Cheyne-Stokes et non la phase d’apnée, qui n’est qu’une simple conséquence de la première. ”

“ Il n’y a, d’ailleurs, qu’une différence de degré entre la respiration périodique, rémittente ou intermittente. Et, comme elle se montre toutes les fois qu’il se produit dans les centres nerveux un état analogue au sommeil, Mosso en conclut que les pauses respiratoires témoignent de la tendance au repos des centres de la respiration. « Quand les centres nerveux, dit-il, « tendent à se reposer, ils oublient de respirer et l’organisme ne s’aperçoit pas de cette courte pause de « la respiration. » ”

“ Rien ne fait mieux ressortir le parallélisme existant entre les phénomènes psychiques et les mouvements respiratoires. Tandis qu’avec l’apnée, se montrent la somnolence, la torpeur, T obnubilation et même le délire doux et tranquille, on assiste avec la phase des oscillations croissantes au réveil de cette léthargie, au débordement de l’activité psychique, à l’agitai ion, au désordre intellectuel et même au délire furieux. ”

“ Le malade s’est alors levé sur son séant; il est anhé-lant, oppressé, semblable à l’asphyxié, il cherche à se cramponner autour de lui dans l’espoir de mettre fin à la crise pénible qui le tourmente. Mais le calme va renaître. Peu à peu les inspirations, moins fortes, moins violentes, s’espacent, et, retraçant en sens inverse le cycle précédemment parcouru, s’atténuent et disparaissent. Un ou deux soubresauts de la poitrine dénotent encore le passage de la tempête. Puis l’apnée se produit et désormais en repos le malade attendra dans le plus grand calme la reprise des inspirations. ”

“ Pendant la respiration, le malade parle facilement et spontanément, et répond clairement aux questions. Pendant la période d’apnée, il se renverse en arrière, et, fermant les yeux, semble dormir. A la première inspiration, il se réveille, et lorsqu’on l’interroge, paraît étonné de la phase d’obnubilation qu’il vient de traverser. ”

“ Il s’est produit préalablement des troubles de respiration intermédiaires à l’état normal et au rythme périodique.
Dès l’abord, il n’y a pas d’opposition nette à établir entre deux phases: l’une de suractivité respiratoire, l’autre de repos. Il s’agit simplement d’une respiration dite périodique, composée d’une série d’inspirations superficielles et d’une série d’inspirations plus amples, alternant régulièrement l’une avec l’autre, revêtues par conséquent d’un cachet de périodicité. ”

“ A l’acmé de cette période dyspnéique, nous avons décrit le sujet en proie à des hallucinations visuelles et auditives ; il parle avec abondance, il crie, il délire, se cramponne aux personnes de l’entourage et demande du secours; la force musculaire est plus grande et la sensibilité plus fixe; il n’est pas jusqu’au délire urémique lui-même qui, se conformant à la loi des oscillations, n’offre pendant la dyspnée, un caractère furieux et désordonné. Tous les éléments de la phase dyspnéique accusent l’état de surexcitation des facultés mentales; pour Grasset, il s’agit d’une véritable convulsion ”

“ La seconde modification concerne le rythme : la respiration devient périodique, comme pendant le sommeil. Toutefois ce rythme périodique ne s’établit que dans le calme du laboratoire; le cerveau, bien qu’endormi, conserve sa réflectivité et s’il perçoit des bruits, s'il est troublé dans son repos, le rythme périodique cesse aussitôt ou ne peut s’établir.
Voici donc qu’on a pu provoquer l’apparition du rythme périodique en paralysant les fonctions cérébrales ; et remarquons le bien ce n’est pas le fait d’une intoxication des centres puisqu’ils réagissent parfaitement à toutes les excitations. ”

“ Il faut donc pour que le rythme évolue dans sa pureté que le malade soit soustrait à toute excitation.
Si l’état de somnolence caractérise l’apnée, c’est une revanche du psychisme et de la motricité un instant contenus, qui va déborder pendant la phase d’hy-perpnée. Dès son début, le malade sort de l’obnubilation, du calme, où il était tombé, et reprend possession de ses facultés. Son visage est quelquefois secoué de légers mouvements convulsifs qui, parfois même, s’étendent aux membres supérieurs. Puis la respiration reprend, s’accélère ”

“ En résumé, il s’agit d’un malade artério-seléreux, chez qui la néphrite, l’hypertrophie du coeur, l’hémorragie cérébrale, relèvent de cette même cause. L’insuffisance urinaire a déterminé la production du rythme de Cheyne-Stokes, ce dernier s’est accompagné de modifications pupillaires : myosis pendant l’apnée, mydriase pendant les respirations et des modifications artérielles : le pouls s’accélère pendant les pauses pour diminuer de fréquence pendant les respirations. On n’a rien noté aux autres appareils. ”

“ Tous les éléments du syndrome paraissent prouver le bien fondé de cette hypothèse. Qu’est l’état de Cheyne-Stokes, sinon une série ininterrompue d’excitations et de dépressions, d’oscillations positives et d’oscillations négatives ? Dans chaque observation, nous avons noté le parallélisme des modifications subies par les différents appareils : la pause respiratoire, oscillation négative, s'accompagne d’une torpeur cérébrale, d’un engourdissement des facultés mentales; la force musculaire décroît; la sensibilité est diminuée ”

“ Traube admet que le G O2 s’accumule surtout dans les poumons pendant les pauses. Il y excite les filets terminaux du pneumogastrique et provoque ainsi les premières inspirations toutes superficielles : il agit en second lieu sur les extrémités de tous les nerfs périphériques et provoque par ces excitations multiples l’accélération respiratoire et la phase dyspnéique. Puis le G O2 s’éliminant cesse d’exciter les terminaisons nerveuses et aussitôt la respiration se ralentit, diminue d’amplitude et va décroissant jusqu’à une nouvelle pause. ”

“ A ce moment, le malade attire surtout l’attention sur sa dyspnée et sur une toux fréquente qui l’empêche de dormir et amène parfois des vomissements.
L’examen *du poumon donne les résultats suivants : La sonorité est diminuée aux deux bases, de même qu’au sommet droit; à l’auscultation l'inspiration est courte et humée, l’expiration prolongée au niveau de la partie inférieure du poumon, râles sous-crépitants plus nombreux d’ailleurs à la base droite. Au sommet droit la respiration est un peu diminuée et il existe un léger degré de retentissement de la voix. ”

“ L’anémie du bulbe, telle que l’énonçait Traube, est nécessaire mais non suffisante pour produire le rythme de Gheyne-Stokes ; il faut de plus que le centre vasomoteur normalement moins excitable que le centre respiratoire devienne plus excitable que ce dernier. Dès lors que va-t-il se passer? Pendant la pause, le GO 2 s’accumule dans le sang et excite d’abord le centre vaso-moteur, celui-ci provoque une constriction des artérioles; de ce fait, l’anémie bulbaire augmente encore et finit par atteindre le seuil d’excitabilité du centre respiratoire ”

“ Aussi Wertheimer {Archives de physiologie, 1891) ne veut voir dans le Cheyne-Stokes qu’une diminution d’excitabilité du centre respiratoire. Celle-ci, d’ailleurs, peut reconnaître diverses causes : le sommeil normal, comme l’a montré Mosso, le sommeil hivernal, deux causes physiologiques; mais aussi un trouble de nutrition des centres respiratoires, soit par défaut d’irrigation (artério-sclérose) , soit par l’apport d’un sang vicié ou contenant des substances toxiques (urémie) . ”

“ Enfin, il est quelques troubles associés qui ne reçoivent d’explication satisfaisante qu’en attribuant à la moelle et au bulbe une part — si minime soit-elle — •dans l’ensemble de l’état morbide.
Nous croyons que chacune des théories ci-dessus énoncées détient une part de la vérité. La moelle et le bulbe jouent un rôle certain dans la perturbation des réflexes et delà circulation artérielle, dans les troubles de la respiration. Mais une part — et la plus importante — revient au cerveau : les troubles moteurs et sensitifs,
les troubles psychiques. ”

“ M. Pic, dans une étude remarquable, a insisté sur ces troubles psychiques et montré que cet état do torpeur et d’engourdissement se dissipe volontiers par une simple excitation du malade; qu’on le pince, qu’on, rinterpelle, qu’on éveille son attention un peu brusquement et la torpeur disparaît, mais avec elle, chose curieuse, cesse aussitôt la pause respiratoire.
Non seulement on peut obtenir la cessation de l’apnée, mais en parlant au malade, en le pressant de questions, on empêche l’apnée de se produire ; c’est ainsi que M. Pic a vu la phase des respirations croissantes se prolonger 2’ 1/2. ”

“ Il présente le type de la respiration de Cheyne-Stokes; l’apnée dure environ 30’’; les mouvements respiratoires reprennent lentement, graduellement, jusqu’à la dyspnée complète; alors il y a du tirage, une gêne asphyxique. Puis les inspirations diminuent de violence et cessent bientôt complètement.
Le malade est étendu dans son lit; pendant l’apnée, il renverse la tête en arrière, baisse les paupières, convulse les yeux en haut et reste dans une complète immobilité; sa bouche entrouverte lui donne l’aspect d’un cadavre. ”

“ Cette force une fois dépensée, l’élément nerveux sans vigueur n’est plus capable d’aucun phénomène d’activité véritable et le calme gagne l’organisme. Mais la source d’irritation persiste à exciter la cellule nerveuse ; celle - ci se charge à nouveau d’influx nerveux et la convulsion se produit. En somme, dit M. le professeur Pi erre t, l’état convulsif (et nous dirons l’état de Cheyne-Stokes) est du à ce que les « éléments ganglionnaires « ont un potentiel de force nerveuse si élevé qu’ils ne « peuvent s’en débarrasser qu’à la façon d’un torrent « qui rompt ses digues. » ”

“ Amenés par robservation clinique et T étude de la physiologie à reconnaître l'influence permanente du cerveau dans le jeu de la respiration, nous devons cliercher à préciser la pathogénie du type respiratoire de Cheyne-Stokes.
Pachon entreprit, dans ce but, en 1892, une série d’études sur le type respiratoire dans les maladies mentales. Il remarque tout d’abord que les psychoses avec hypéractivité cérébrale s’accompagnent d’une respiration pressée, agitée ; les mouvements respiratoires sont plus amples et plus nombreux, il y a donc excès de respiration. ”

“ Mais chez les malades en état de Cheyne-Stokes, le cerveau doit être profondément troublé de par la composition du sang, comme chez les urémiques, — de par les processus inflammatoires, comme à la suite des traumatismes crâniens. ”

“ Chaque jour, on fait au malade une injection de 0,005 do morphine qui diminue l’angoisse respiratoire sans modifier le rythme. Pendant l’intervalle de deux heures, le malade a été longuement examiné, la dyspnée est très forte, le malade est en proie à un sentiment d’angoisse qui atteint son maximum pendant la phase des respirations croissantes.
Le pouls est bondissant, très dépressible, 100 pendant la respiration, .92 pendant l’apnée. Pas de réflexes tendineux. La force musculaire au dynamomètre est de 28 à 29 pendant la respiration, de 27 à 26,5 pendant l’apnée. ”

“ Au contraire, dans les psychoses avec torpeur cérébrale, la respiration est ralentie; les mouvements sont moins nombreux et moins amples qu’a l’état normal, et il y a une tendance à la respiration périodique. ”

“ Le délire, qui avait augmenté pendant la journée d’hier, a presque complètement disparu sous l’influence du chloral, mais la respiration de Gheyne-Stokes a persisté, avec les mêmes caractères de silence absolu pendant l’apnée, et de loquacité (répétition des mêmes mots) pendant la respiration. D'autre part, les phases d’apnée et de respiration ont respectivement une durée extrêment variable.L’agitation s’est calmée ; on a pu enlever la camisole de force ; le malade ne répond plus aux questions, et paraît tout à fait séparé du monde extérieur ”

“ Puisque les théories bulbaires ne peuvent nous satisfaire, puisque les études de laboratoire n’ont pu éclairer la pathogénie du Gheyne-Stokes, nous demanderons à la clinique, toujours féconde en enseignements, de nous venir en aide, et, d’après les indications que nous aurons recueillies, nous essaierons d’édifier une théorie basée sur l’observation des faits et s’appliquant à tous les cas. ”

“ Aujourd’hui, la main est légèrement tombante; il se plaint surtout de sa faiblesse pour prendre et maintenir les objets; tous les mouvements de la main et des doigts se font entièrement, même les mouvements d’extension, d’écartement des doigts, avec une certaine énergie; cependant le malade serre moins fort de cette main que de l’autre, le long supinateur se contracte bien. ”