Antonin-Ernest-Pierre Morand

“ On soupçonnera la méningite tuberculeuse chaque fois qu’on se trouvera en présence d’un syndrome paralysie générale incomplet, les signes oculaires et plus particulièrement le signe d’Argyll Robertson nous ont paru souvent absents.
On recherche .systématiquement lés symptômes cardinaux de la maladie. Ils peuvent être masqués par l’exubérance des troubles anormaux. Leur découverte tire le médecin de sa perplexité. ”

“ Nulle part elle ne forme des follicules. Les petits vaisseaux de l’ecorce sont manifestement augmentés de volume et de nombre ; ils ont, pour la plupart, des parois normales, certains pré-sentent cependant de la dégénérescence hyaline. Mais, en tout casv on ne trouve pas ces manchons cellulaires qui sont si caractérisés dans la paralysie générale 1. Les vais-seaux qui sont pourvus d’une gaine lymphatique ont cette gaine distendue, mais vide : c’est à peine si on voit çà et là autour d’eux deux ou trois lymphocytes. ”

“ On porte le diagnostic de syphilis cérébrale ou de para-lysie générale progressive au début et on soumet le malade au traitement mercuriel (injections) . Gependant persiste la céphalée et l’hébétude. La symptomatologie actuelle évolue très rapidement et un mois à peine après son entrée à l’hô-pital, la malade, complétement gâteuse, est dans un état de déchéance intellectuelle et physique qui aboutit en quelques jours à la mort.
10 septembre. — La malade perd ses urines et ses ma-tières. Elle refuse toute nourriture. Le pouls est régulier, mais très faible. ”

“ Par moment, le malade se plaint d’une sensation de con-striction violente à la poitrine, une inspiration sifflante, en même temps s’accroît la torpeur intellectuelle. Le malade ne perd pas complètement la notion du milieu. ”

“ L examen microscopique le plus minutieux ne permet de découvrir de lésions ni dans la moelle cervicale, à sa partie supéneure, ni dans le bulbe, ni dans le pédoncule cérébral, ni dans rhémisphère droit. L’examen des coupes microsco-piques révèle, au contraire, des lésions ditfuses du cerveau. ”

“ II est évident que l’on peut être phtisique et etre porteur d’une syphilis méconnue ; que le rapport de cause à effet que l’on établit entre la phtisie et la paralysie généralè ne rèpose pas sur des bases rigou-reusement scientifiques. ”

“ En revànche, dans'tous les points de circon-volution les parois des vaisseaux et ies cellules de l'écorce sont en dégénérescence granuleuse très prononcée (noyau et protoplasma) . La névroglie ne paraît pas proliférée dans les zones où il n’y a pas d’infîltrations tuberculeuses. Les mêmes lésions se retrouvent sur les coupes de la protubé-rànce; les méninges sont fortement épaissies, leurs vais-seaux infiltrés et entourés de cellules rondes, C’est là que les lésions de méningite tuberculeuse sont.plus marquées. ”

“ Un examen méthodique minutieux du système nerveux est alors pratiqué, il ne révèle aucun signe objectif de lésions nerveuses ; les réflexes cutanés et tendineux sont normaux et égaux des deux côtés; les pupilles égales, réguliè'res, réagissent à la distance et àla lumière; la sen-sibilité est intacte, la force musculaire conservée.
Le malade est triste et taciturne; il ne se plaint pas spontanément; il est replié sur lui-même, ne cause jamais aux autres malades, attend pour parler être interrogé et répond aiors brièvement, comme ennüyé d’avoir dés rap-ports avec quelqu’un. ”

“ Bien qu’il soit délicat, en général, d’appréeier au niveau de la substance blanche ces hyper-plasies cellulaires lorsqu’elles sont diffuses et lorsque les caractères cytologiques se rapprochent des aspects névro-gliquôs, il est absolument certain que cette hyperplasie existe à un haut degré, et on peut rinterpréter comme une hyperplasie névrogiique d éléments jeunes. ”

“ La tuberculose pulmonaire est très fréquentë chez ces malades ; nous la rencontrons quatrè fois sur cinq. observations. Legras la trouve vingt-trois fois sur trente cas de mëningite tuberculeuse à forme mentale. Lorsque la phtisie est absente, on peut toujours dépister la lésion tuberculeuse initiale (adénite, tuber-culose rénale, épidéchyniaire, péritonéale, etc.) Il peut arriver que les recherches les plus minutieuses ne mettent pas en évidence « le chancre tuberculeux » ; on ne devra pas conclure de ce fait à une tuberculose méningée primitive. ”

“ Nous étudierons d’abord une observation où les lésions tuberculeuses prédominent sur les méninges (observationXI) , K... 29 ans offre des sjmptômes nets de paralysie générale ; on observe de la dépression mélancolique avec idées de suicide, de l’affaiblissement intellectuel, du délire de négation (on lui a volé sa tête, il n’a plus de bouche) , quelques accrocs de la parole, de l’inégalité pupillaire, de la maladresse des mem-bres supérieurs et de la paresse des inférieurs; la lane’ue et les lèvres sont trémulantes. ”

“ L’intelligence est très obnubilée (désorientation dans l’espace) ; le malade est atteint, en outre, d’âchop-pement syllabaire, d’inégalité pupillaire avec réaction paresseuse à la lumière. II a présenté un ictus le jour de son entrée à rhôpital, la fièvre oscille autour de 38 degrés; il meurt danS le coma après six jours de maladie.
Nous regrettons que. cette observation très intéres-sante ne comporte pas d’autopsie ; mais l’auteur noüs la présente comme une méningite tuberculeuse. ”

“ Par contre, le début brutal avec frisson et fièvre, l’inconstance du tremblement semble devoir faire rejeter ce diagnostic. La malade ^ombra progressive-ment dans le coma.
Notre observation Y mérite d’être opposée à la pré-cédente, car elle pèche non par l’évolution, mais par sa pauvreté symptomatologique; il manque des fleurs au bouquet. II s’agit d’un homme âtteint de démence, de délire et de trouble du langage. La mort survint au bout de quinze jours dans le coma.
Ges. formes bâtardes peuvent ne pas satisfaire un esprit clair, ami des classifications bien ordonnées ”

“ La recherche du bacille de Koch, sur les coupes colorées à la fuchsine de Kehl, est restée sans résultats. II n’est pourtant pas douteux qu’on soit en présence de tuberculës. Cest ce que prouvent encore les lésions des méninges et de la .substance cérébrale. Âu .-voisinag’e des gros tubercules du cerveau, il y. a nettement méning'ite tuberculeuse caracté-risée par la présence de nappes de cellules embryonnaires au milieu desquelles on voit des tubercules. Tous les vais-seaux d’alentour sont le siège de lésions inflammatoires caractérisées par une diapédèse généralement très intense. ”

“ En outre, on relève des altérations nerveuses fréquentes (encéphalite dégénérative, avec dégénérescence cellu-laire, prolifération névroglique; lésions vasculaires, mais sans diapédese) .
III. __ De ce que le cortège 'syrnptomatiqite de la paralysie générale peut être reproduit'de façon aiguë
ou subaiguë par des lésions tuberculeuses méningées ou sous-méningées, peut-on en conclure qu’il j a une vraie parabysie générale tuberculeuse? ”

“ Ges crises se répètent tous les jours, quelquefois plusieurs fois par joui*. Leur apparition a coïncidé avec un affaiblissement progressif de la vue. La force musculaire n’est pas notable-ment diminuée et le malade a travaillé jusqu’à son entrée à l’hôpital.
Etat actuel. — AfîsLib\issement de la mémoire et de l’in-telligence. Le malacle ne sait plus compter, ne peut plus
lirë son journal. ”

“ Le pouls est un peu plus ample, mais l’étatgénéral est le même. La malade est plongée dans un état de stupeur continue et refuse toute alimentation. Ge'pendant lorsqu’on lui apporte les derniers sacrements, elle tend d’elle-même ses mains au prêtre. ”

“ Habituellement le^début est brutal, la démence est complète d’emblée, l’état général est rapidement pré— caire, la maladie prend très souvent la forme mélan-colique, le délire manque fréquemment, surtout le délire ambitieux. L’altruisme spontané et débordant, si frappant chez les paralytiques généraux typiques est ici souvent absent.
La trémulance fibrillaire et verfniculaire des lèvres et dé la langue, le tremblement des mains manque généralement d’intensité et de régularité. ”

“ Je me permettrai de faire seulement observër que le spécimen de gent caniné aüquel Mairet et Combemalle se sont adresses devait certainement présenter une cérébralité supérieure à celle de nombreuses races humaines dont rintellect ne permet pas la paralysie générale, étant donné que qui n^a rien n’a rien à perdre, de même qua qui veut trop prouver ne prouve rien. ”

“ Jotïroy, Pierret, Klippel, Anglade, Mairet et Virès, Morelli, Gésar JuarroS', Ingelmarios, etc., ne croient pas que la maladie de Bayle puisse avoir une origine spécifique et uniquei. A leur avis l’ihfection ou intoxi-cation causale est occasionnélle et banale ; le fait étiologique primordial est la prédisposition nerveuse antécédente. Henri Damaye (de Bailleul) reprenant la vieilleconceptiond’Esquirol considère que la paralysie générale est sinon « une complication de la folie » du moins le terme ultime vers lequel tendent tous les états vésaniques-. ”

“ L’héredo-tuberculose est évidente dans les obser-vations II et IV.
On relève une phtisie ûbrocaséeuse ancienne chez le plus grand nombre des. sujets. L’observation X est intéressante parce qu’on trouve à associer à la tuber-culose pulmonaire> la sjphilis et le paludisme. •
L’àge et le sexe interviennent dans une niesure qui gagne à être comparée avec ce que l’on observe dans la paralysie générale ordinaire.
L’âge de nos faux paralytiques généraux oscille entre vingt-six et cinquante ans ; on compte padmi eux douze hommes et une seule femme. ”

“ Leur accrois-sement est très lent, la compression qu’ils exercent sur les faisceaux blancs voisins s’établit de façon pro-gressivej les phénomènes d’excitation ou de paralysie conditionnés par leur localisation sont annihilés par des suppléances nerveuses qui ont tout le temps de s’établir ; ceci explique que beaucoup de ces tumeurs demeurent longtemps silencieuses. II peut arriver cependant, raccoutumance des centres nerveux deve-nant impuissante à masquer les lésions,- que Ton voit apparaître des symptômes d’insuffîsance cercho-spinale et parmi eux ceux de la méningo-encéphalite diffuse. ”

“ L’opi-nion médicale est à peü prës unanime à admettre que cette réaction est constamment posîtive dans le liquide céphalo-rachidien de sujets atteints de syphilis ner-veuse; mais est-elle toujours riégative dans les cas de méningite tuberculeuse?^ Nous manquons de statis-tiqües. 'Toutefois, des trayaux lyonnais, d’avant-guerre, nous përmettent d’en douter. Les sages n’ac-
corderont à cette méthode de diagnostic qu’une valeur relative. ”

“ II n’y a plus qu’une légère dia-pédèse des vaisseaux. Les cellules sont en dég'énérescence granuleuse.
De cet examen 'histologique, on peut conclure qu’il existait dans la protubérance le cervelet, la couche optique, la partie du lobe temporal de gros tubercules caséifîés, que dans leur voisinage immédiat seulement existaient des lésions inflammatoires tub'erculeuses très prononcées des méninges et dü tissu nerveux et qü’il n’existait plus loin d'e^x que des altérations.diffuses toxiques des vaisseaux et des cellules nerveusès. ”

“ En se plaçant à ce point de vue, Fétude que nous avons faite sur les pseudo-paralysies générales tuber-culeuses nous permet de considérer ces formes cliniques comme des types inach’evés de paralysie générale et. d’y reconnaître le double mécanisme pathogénique que l’on a voulu attribuer â la maladie de Bayle.
1°^ Poür Anglade'les altérations méningées seraient primitives et causales. Gette conception a l’avantage d’expliquer que la;syphilis ou la méningite est très fré-quente et précoce ef occupe dans l’étiologie de la maladie une 'place.de reine. ”

“ II est remarquable que chez l’enfant, plus souvent atteint de tuberculose des méninges qpe l’adulte, la maladie prenne un aspect tout différent. La forme typique caracfcérisée par une granulie des méninges sans tendance à la localisation est la plus fréquemment observée. ”

“ « On pourrait dire, écrivent Anglade et Chocreaux que la tuberculose qui tue une partie de la population rend folle, épileptique, paralytique, nerveuse ou idiote une autre partie. »
Pour ces auteurs-, les lésions tuberculeuses non folli-culaires des centres nerveux seraient caractérisées par une abondante prolifération de névroglie. Ge^carac-tère n’est pas admis par de nombreux neurologistes qui considèrent la prolifération névroglique comme un processus de sclérose céréhro-spinale banale. ”

“ Le bacille de Koch arrive aux méninges sçit par propagation de voisinage (méningite despottiques) soit par la voie lymphatique (adénites diverses) soit plus communement par la voie sanguine^ Les phénomènes morbides qu’il détermine dans les form'es aiguës sont éminenment d’ordre toxique ; Armand-Delille a reprb* duit chez le chien une tuberculose méningée typique par l’inje'ction de toxines tuberculeuses à travers la membrane occipitale. ”

“ II y a huit jours, frissons, céphalée très violente, avec exaspération vespérale. Au même moment, amnésie pas-sagère, troubles de la parole, bégaiement. Le malade très émôtif, un peu aleoolique, nie la syphilis.
Etat actuel. Température 38°5.
Constitution moyenne, asymétrie frontale, dégénéré.
Les niains sont agitées d’un tremblement rythmique qui n’est pas continu. Le facial droit, également intermittent.
II est difficile de fixer l'attention du malade. Afïaiblisse-ment de la mémoire, dela vue. Ne peut pas lire longtemps. Bégaiementde fatigue paroxystique. ”

“ Tout le bloc a été coupé en série de façon que « ces tuberçules » n’échappent pas à l’examen,
Sur les premières coupes, on trouve simplement un épaississement fibrillaire de l’arachnoïde qui est manifeste, avec, à sa surfacë, forroation de lames hyalines, qui se teintent fortement par l’éosine et très peu d’éléments cel-lulâires inflammatoires. 11 y a donc seulement de la lepto-méningite chronique banale sans indication d’origine. Dans le tissu sous-arachnoïdien de gros vaisseaux gorgés de sang, sans autres lésions notables. ”