F. Gaudiot

“ La balle açtuelle, de petit calibre, détermine des orifices d’entrée petits, arrondis, en forme d’étoiles ou de fentes, quelquefois même peu visibles. Toutefois, on a vu une plaie large comme ime pièce de deux francs.
I. — Immédiates.
, Dans la majorité des cas, l’on conçoit que le blessé est atteint sur le coup d’une hémorragie grave qui détermine t’>anémie aiguë et la miort : le projectile a rompu et ouvert un gros vaisseau, carotide ou jugulaire interne.
De même, le mort survient d’emblée si la moelle eer-vicale est sectionnée. ”

“ A l’examen, on constatait^ en arrière de la mâstoïde droite, une petite cicatrice, insignitîante, complètement fermée depuis longtemps ; le squelette voisin ne présentait aucune irrégula-rité. Dans la région .carotidienne, on était frappé de suite par l’existenee d’une tuméfaction allongée, descendant jusqu’au tiers inférieur du sterno-mastoïdien. La main app liquée à son niveau peroevait aussitôt un thrill intense qui s’étendait depuis la mastoïde jusqu’au bord supérieur de la clavicule ; il n’y avait pas de tumeur à proprement parler, mais une masse allongée
rédüctible en entier ”

“ Notre tâche eût été bien au-dessus de nos forces, si M. le Professeur Patel, qui a bien voulu nous en inspirer la première idée, n’avait mis à notre service, avec une bonne volonté que nous n’oublierons jamais, les res-'sources de ses qualités chirurgicales en même temps que son expérience des blessures de guerre,
On voudra bien nôus pardonner d’avoir fait, sur un sujet aussi inédit, une ithèse un peu hâtive. ”

“ Et en somme, un blessé qui a un bon état généraV pas de paralysie, pas de fièvre, jamais d hémorragies, ri en cst pas moins un blessé et, nos moyens d’investigation étant enc’ore ou bien insufflsants ou bien trompeurs; il est impossible de mesurer d’une fa^on cerlaine les dangers que lui fait courir la présence de son corps étranger.
Dans une formation auxiliaire de l’intérieur, nous avons eu l’occasion d’observer un blessé atteint d un éclat d’obus dans la région cervicale et qui mourut subitement d’une hémorragie" foudroyante, alors qu’il était convales-cent et semblait déjà guéri. ”

“ II est praticpié après trépanation de rapophyse mastoïde ; oelle-ei est très développée, du type pneumatique ; le sinus est découvert à la partie toute postérieure et tamponné avec deux mèches de gaze'.
3° Extraetion du corps étranger. Par rincision carotidienne, le doigtest glissé jusqu’à rapophyse styloïde ; le eorps étran-ger est perçu en arrière et en dedans ; Tartère carotide interne est située endehors de lui. L’extraction se fait avec la pince de Luc ; aucune hémorragie ne se produit. L’éclat d’obus pèse 8 gr. ”

“ Bien décoller jusqu’à ce que l’on perçoive l’apophyse styloïde qui donne une sensation tantôt osseuse, tantôt cartilagineuse. Rechercher le projectile, toujours diffi-cile à percevoir s il est petit, à la place indiquée par la radiographie, le bien repérer et le mpbiliser très lente-ment avec une sonde cannelée recourbée^ puis l’extràire prudemment à 1 qide d une pince de Luc. ”

“ Ce n’est pas sans regret que nous quittons tous nos Maîtres de la Faculté, envers lesquels nous avons con-tracté une dette de reconnaissance ; nous n’aurons d’autrc orgueil que de nous montrer digne de leur enseignement. ”

“ Malgré le voisinage immédiat des vaisseaux et des nerfs, il arrive souvent que le corps étranger reste à dis-tance et les respecte. Le^lessé ne présente alors aucune lésion, el le projectile séjourne au sein des parties molles sans déterminer aucun accident ; on n’en soupçonne la présence que parce qu’il existe un orifice d’entrée. ”

“ Généralement, le blessé qui sait l’existence d’un pro-jectile dans cette région qu’il juge, dans son bon sens, très dangereuse, s’attriste, s’effraie et tombe. clans un abattement moral dont les suites peuvent être très facheu-ses. II réclame toujours l’extraction de son projectite3,: son trophée. ”

“ Au cours des manoetivrcs de libération faites avee la sonde cannelée, une hémorràgie veineuse se produit, Irès abondante.
Un tamponnement serréj. placé à di\'crses reprises et main-tenu quelque temps en pïace, ne réussit pas à l’arrêter ; il s’agit ceitainement d uile d.écrïin.ire de la veine jugulaire interne droite. Un tamponnement à la gaze est .placé ; à la faveur de 1 incision, en arnèrè du slerno-mastoïdien, le sinus latéral est découvert en arrière de l’apophyse mastoïde, dans sa p.ortion horizontale ; la déeouverte est faite rapidement ”

“ Sons la dénorçination de projecliles de la région cer-vicale supérieure, nous comprenons tous ceux qui sont compris au voisjnage de la base du crâne, entre lc massif . facial supérieur en avant et la partie supérieure de la. colonne cervicale en .arrière, forrnée à ce niveau par ratlas, l’axis et même la troisième vertèbre cervicale.
HISTORIQÜE
Nous avons reêherché dans la littérature chirurgicale ' des observations qui se rapporteraient à des blessés dont le projectile siège dans cette région. ”

“ Le sinus maxillaire est rempli de caillots et débris osseux. Pas 'd’hémor-ragie. .
Le eorps étrangter, d’après la radiographie due au docteur Arcelin, est logé eri cledans de rripbphyse coronoïde clu maxil-laire inférieur droit, à; cjiielque clistance cle l’apophyse ptéry-goïde, contre la base du crâne.
Le 4 mai 1915, on pralique rincision classkjue dc la ligature de la carotide externe droite.
Le doigt est msinué , sur la face interne du ntérygoïdien interne. L’éclat d’obus estplacé à rendroit indicjué par la radio-clraphie.
Extraction à la pince de Luc. ”

“ Sur toutes ces radiographies le bord interne de rombre du maxillaire inférieur est bien visible j nous poüvons donc, d’après èelle image radiographique, déduirc la position de 1 apophyse styloide et de la caro.tide interne.
Radiographie au décubitus ventral, front et nez touchant la plaque.
Tête fléchie.
Dans le décubitus dorsal, le sujet racliographié la bou-chc ouverte, sur le vivant, nous voyons admirablement-bien les masses latérales de l’atlas, l’axis, l’apophyse odontoïde, l’articulation atloïde axoïdienne. ”

“ Et pourtant, il faut que le projectile soit situé avec une grande précisiôn anatomique, de lelle sorte que le plan opératoire soit préparé à ravance et suivi jusqu’au bout par le. chirurgien.
Pour extraire les projectiles de guerre, qu’ils soient situés dans une zone anatomique non dangereuse et à plus forte raison dans une région où rintervention est difficile et rnême pérüleuse, runion intime du chirurgien et du radiographe est une chose indispensable, néces-saire. ”

“ L’héinorragie s’arrête aussitôt.
2° Tamponnement du sinus latéral gauch.e ; le sinus est découviert après trépanation de l’antre, et. simplement com-primé, sans être ouvert, avec deux petites mèches.
3° L’incision càrotidienniè est prolongée, dépassant l’angle* de la mâchoire. Le doigt est insinué cntre la 'f.a.oe interne du plérygoïdien interne et la face latérale gaüchie du pharynx: L’apophyse styloïde èst perçiie rapidement. Le doigt, se por-tant en arfière e“t en dedans d’elle, arrive .à sentir la pointe de la balle ; son dégagement s’exécute difficilement ave-c la sonde 'Cannelée. ”

“ La veine cohstitue un danger inexorable si elle est lésée pendaut les manoèuvres d’extraction, ou si Le corps elrànger lui-môine, jouant le rôle cl’un bouchon, oblitère une plaie qui ouvrira le cours cl une tiémorragie mortelle ”

“ Le tamponnement du sinus latéral fut enlcvé au huitième jour ; un écoulcment sanguin assez abondant se produisit ; il fut replacc et définitivcment enlevé au douzième jour.
^ Actuellement, ü blessé est entièrement guéri ; tous çes symp-tômes subjectifs dus à son anevrysme ont cessé. II semble mêmc quc les nerfs altérés ont repris une partie de leurs fonc-tions', cc qui permet dc croire qu’ils étaient comprimés ; c’est ainsi que rhémiplégie linguale a cédc ; la voix est revenue à son état normal ; la déglutition se fait bien ; seuls, lcs mouvc-ments de l’épaule droitc sont cncore gênés. ”

“ La radiograpbie, faite par le docteur Arcelin, imontre un éclat d’obus vohrmineux, irrégulier, situé à la base du crâne, à 2centimètres en avant de l’atlas et à 4 eenlimètres de La ligne médiane, du côté gauclie. .
Inierveniion le 15 avril 1915.
1° Ligature de fejcarotide exlerne droile. Incision classique ; les plans superfîciels sont infîltrés d une sérosdé sanguinolente et comme feuilletés.
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II n’y a pas d’hématomie oonstilué. La gaine de la carotide e-xterne est criblée de suffusiqns sang-uines ”

“ La radiographie, faite par le docteur Arcelin, montre une balle clont le talon afflèure la 'face antérieure de l’ailas et dont la pointe, oblic|uement dirigée en haut et en avant, regarde la base çlu crâne. ”

“ Ce tamponnement du sinus latéral se pratique dé façon préventive au début de l’opération, selon la technique exposée par MM. les Professeurs Lannois et Patel dans le Lyon Chimrgical d’octobre 1915. La veine jugulaire ne tarde pas à s’aplatir et à devenir une sorte-de ruban facile à éviter.
On ne peut penser aborder le projectile en passant à travers la loge parotidienne. Ce sera encore à la voie pré-sterno-mastoïdienne que nous anrons recours.
Pratiquer nne incision sur le bord antérieur du sterno-’€léido-mastoïdien en dépassant en haut l’angle de la mâchoire. ”

“ De chaque côté se trouvent les deux apophyses styloïdes, longues épines tantôt cartilagineuses, tantôt osseuses, avec leurs bouquets de Riolan à einq fleurs, les muscles stylo-pharyngien, stylo-hyoïdien et stylo-maxillaire, | les ligaments stylo-hyoïdien et stylo-maxillaire, trois fleurs rougeé et deux blanches;.
^PIus en dehors, la portion supérieure du muscle sterno-mastoïdien vient s’insérer sur le mastoïde,. en même temps, que le digastrique gagne, plus en dedans, la rai-nure qui porte son nom. ”

“ A reçu, le 1er décembre 1914, unie balle de shrapnell qui est entrée sous le cartilage nasal, un peu à gauche de la lignc médiane.
La radioscopie, pratiquée pvar M. le docteur Brindel, montne le projectile en avant de l’axis, un peu à gauche de la ligne médiane.
Les mouvements latéTaux du cou sont gênés et doidoureux.
Le 14 décenibre, extraction par la voie cervicale ; incision de Jaboiday' pour la seetion du sympalhique, en arrière du sterno-cléido-mastoïdien. Section du splénius, décollement du pharynx. ”

“ On a eu souvent l’occasion d’observer cles anévrysmes arlérioso-veineux, sc présentant-v soüs la forme d’iine tumcur entièrcmcnl rcdudible ct au niveàu de laquClle la main appliquée percevait le thrill pathognomonique ; ils constituent un clanger très grave que l’on peut heureu-' sement juguler, d’ailleurs, par la cure qu’en a pratiquée II. lc Professcur Patel, grâce à son procédé très ingé-nieux de tamponncment.du sinus latcral.
Il cst évident que tous lcs nerfs ou fdets. nerveux qui se trouvent sur le trajet du projectile ou en contact avec lui peuvent êtrc troubléS' dans leui’s fonctions. ”

“ Quelquefois même, on ne peut relater absolu.ment .aucun symptôme, et la présence de corps étrangers'res-terait insoupçonnée,,si la radiographie ne le montrait en avantde la styloïde, dans ceüe zone anatomique.que nous .appe.lons région ptérygo-maxillaire. ”

“ Axe antérieur de l’atlas ; 5, Apopbyse mastoïde; 6, Gouttière latérale; 7, Voile du palais, 8, Base de la langue. 9, xVrti-culation temporo-maxillaire.
Prenons quelques exemples types.
Voici une radiographie de face qui nous montre un écLat d’obus en superposition avec les iosses nasales et l’angle interne de l’orbite droit, à une fmble dist-ance de la ligne médiane (fig. 5) . Si nous comparons cette épreuve ayec la figure 2, nous sayons que ce projectile e&t en
declans de l’apophyse siyloïde, en declans de la carotide inlerne. ”