Georges Massia

“ Mais il est un fait qu’on doit signaler : c’est que l’âge de la syphilis a une grosse importance. Si la tuberculose survient chez un syphilitique ancien, l’affection prend, au contraire, plus volontiers nue marche torpide; c’est, du moins, ce que signale Stieffel dans sa thèse; si, de l’avis de tous, la syphilis primaire et secondaire est grave pour un tuberculeux, il semble, pour Fournier, qu’une syphilis tertiaire ait, au contraire, une influence plutôt favorable. Bien plus, Sugaï nous rapporte deux obser-vations où des malades syphilitiques ont des lésions tu-berculeuses guéries ”

“ Au eentre du sommet gauche, petit noyau induré du volume d'une noix environ ; à la coupe, il présente au centre une petite cavité de la grosseur d’une noisette, qui rappelie les cavernes tuberculeuses et nesemble pas formé par une ectasie bronchique. Dans tout le poumon gauche, les bronches ont un calibre plus considérable que normalement.
Tout le poumon droit est entouré par une plèvre très épaissie, dure, scléreuse; les adhérences entre les deux feuillets sont très intimes et les font presque fusionner; elles laissent à la base une vaste poche qui contenait du pus. ”

“ II y a d’ailleurs un épaississement net de la paroi des vaisseaux; les capillaires et les vaisseaux de petite taille sont fortement dilatés et remplis de globules rouges. Les travées de tissu conjonctif de la tunique des vaisseaux épaissie pénètrent dans la substance hépatique.
Le nodule du lobe droit est nécrosé au centre et montre une dégénérescence moléculaire. Autour existent de nombreuses cel-lules épitbélioïdes avec un noyau pâle et de très rares cellules rondes. A leur extérieur sont situées de très nombreuses cellules à granulations graisseuses. ”

“ Des fibrilles plus ou moins grosses colorées en rouge par le Gieson existent dans la matière mortifiée et bomogène et parsemée de débris chromatiques. Le passage du tissu vivant en tissu nécrotique est progressif. La plupart du temps, la nécrobiose se combine avec une formation de tissu fibreux provenant du tissu granuleux ; on rencontre des plasmazellen aussi bien que dans l’uleère du pharynx, mais en quantité moindre. Les mastzellen sont plus nombreux que les plasmazellen. Les filaments manquent presque complètement au-tour de l’ulcération. ”

“ Ce fait, inallieureusement unique, est cependant d’une grosse valenr, surtout étaut donné, d’une part, que des gommes cutanées à cellules géantes ont donné des inoculations négatives, d’autre part, que des lésions du poumon à cellules géantes présentent toutes les autres lésions décrites dans les pneumosyphiloses. On peut donc être autorisé à déclarer que, dans la syphilis du poumon, il existe bien des cellules géantes spécifiques, non tuber-culeuses. ”

“ Ils occupent tout le lobe supérieur du poumon gauche et forment souvent par leurréunion de plus gros nodules. Ils s’étendent de la bifurcation de la bronchc gauche jusqu’au sommet. Le lobe supérieur gauche apparaît ainsi très diminué ; au sommet se trouvent des épaississements pieuraux ; les nodules siègent dans le tissu pulmonaire, jamais dans la plèvre elle-même. Les nodules siègent surtout dans le lobe supérieur, en même temps que du pigment anthracosique uni-forme. ”

“ A rautopsie, aux poumons, lésions suivantes :
Poumon droit couturé de cicatrices déformantes superficielles, recouvertes de vieilles adhérences fibreuses. En certains points de la surface, des îlots d’emphysème ampullaire, de la grosseur d’une noisette, font saillie.
Au microscope, remphysème est, comme dans le plus grand nombre des cas d’emphysème droit ampuilaire, constitué par d’énormes cavités bronchiolectasiques adhérentes à la plèvre viscérale amincie et scléreuse. ”

“ Ils ont le même aspect que les gros nodules du poumon gauche, tantôt sous-pleuranx, le plus souvent ils sont entourés d’une coque épaisse de tissu cicatriciel qui va versla plèvre ou dans la profondeur du poumon.
II est impossible de les séparer de leur coque fibreuse. Le tissu pulmonaire à distanceest crépitant et oedémateux. Le lobe moyen ressemble à la partie inférieure du lobe supérieur. ”

“ Au milieu du lobe supérieur, se trouvent deux cavernes, une petite plus proche du hile et une autre assez grosse divisée en deux parties, qui siège à la paidie postérieure. Les cavernes ont des parois lisses et un contenu semblable à du mucus sanguinolent. Elles sont entourées à leur périphérie d'une épaisse coque de tissu conjonctif.
La plus grosse caverne est en relation avec une bronclie de moyen calibre ; la plus petite au contraire est complètement fer-mée ”

“ Dans ces foyers ou à leur périphérie, on constate assez souvent des formaiions volumineuses, à protoplasma vitreux et sans structure, semé de noyaux nombreux ; parfois, ces noyaux ont une tendance nette à sè porter à la périphérie ; ces éléments ne sont donc pas autre chose que des cellules géantes à des stades différents d’évolution. Dans tout ce tissu inflammatoire, on voit des formations à cellules cubiques que nous avons déjà signalées, même à proximité des foyers d’apparence épithélioïdes ”

“ Dans lesfoyers broncho-pneumoniques, les fibres élastiques ne montrent aucun épaississement pathologique ; on ne voit de lésions que dans les vaisseaux. Les artères petites et moyennes sont respectées, les veines également. Les plus grosses lésions se trouvent dans la tunique interne; elle est épaissie au point de rétrécir la lumière, et de donner une endartérite oblitérante typi-que. L’épaississement siège sur les fines travées conjonctives, riches en cellules fusiformes, et en cellules rondes ou ovales; la plupart du temps, les cellules mononucléaires sont de diiférentes grosseurs. ”

“ Leur tunique interne forme une bande large et fibreuse relativement riche en celiules jeunes. L’élastique interne est irrégulière, se montrant épaisse par place, ailleurs portant des déhiscerices. La tunique moyenne est infiltrée de petites cellules, l’adventice est libre. ”

“ Ges paaties donnent rimpression d’un processus tout à fait torpide. Gependant il faut remarquer l’épaisseur de la zone péripbérique des nodules.
Bien qu’il n’y aitpas de cicatrice étendue autour de cesnoyaux, le parenchyme pulmonaire donne quelques marques d’altération : les alvéoles sont petits, aplatis, plus ou moins atélectasiés, leur grand axe est parallèle aux foyers nécrotiques. L’épitbelium alvéolaire est en des quannalions, tandis que l’on voit à côté des figures de régénération sous forme de cellules épitbéliales cubi-ques. Le tissu élastique alvéolaire n’estpas atteint. ”

“ On doit remarquer que des cellules géantes séparées sont visibles dans le tissu conjonctif des gan-glions avec des noyaux très nombreux et irrégulièrement dis-persés dans le protoplasma. Dans le voisinage des cellules géantes, le tissu présente des cellules plus grosses, claires, mais qui ne se groupent pas en formations nodulaires et qui vont peu à peu, au contraire, en se perdant dans le tissu lymphoïde. Pas de foyers caséeux dans les ganglions; examen négatif pour le bacille de Koch. ”

“ La respiration est rapide, toux légère, il existo un peu d’expectoration. La recherche du bacille de Koch est néga-tive. La percussion du poumon donne dans tout le côté droit une matité absolue ; en avant dans les deuxième et troisième espaces intercostaux, un son symphanique. L’auscultation ne donne que des râles huinides. Au poumon gauche, la percussion donne un son élevé et sonore, nulle part de matité. A l’auscultation on entendun murmure vésiculaire fort et une expiration prolongée ”

“ La musculature du pharynx, partout où il y a desfoyers inflammatoires, est atteinte d’atrophie; dans le fond même de rulcération, on trouve à peine des restes de musculature. Sur le bord, il reste des faisceaux, séparés par des travées fibreuses et du tissu granuleux ; les fibrilles sont très petites, les celiules musculaires, quand 1 atrophie a atteint un degré considérable, sont en prolifération, montrant de longues rangées de cellules, ou des cellules géantes"arrondies. Les éléments élastiques ont presque complètement disparu dans le champ de l'ulcération ”

“ Les formations fibrillaires sont si fortement serrées que des travées cicatricielles hyalines en résultent entre elles de petits éléments inflammatoires. Ge tissu cicatriciel réunit souvent enseinble des nodules caséeux isolés ; ils ont profondément déformé tout le tissu pulmonaire et amené la compression, la diminution et l’élargissement des troncs vas-culaires et des bronches. En certains points, le tissu cicatriciel fibreux s’ordonne en petits noyaux ronds ovalaires dont les cel-lules sont mortes. ”

“ La partie la plus voisine de li zone mortifîée se compose d’un tissu fibrillaire très dense, se colorant bien, très pauvre en cellules. Généra-lement bien limité du côté de la masse en voie de nécrose, il peut arriver qu’il n’y ait pas de séparation nette et que la mortification aille progressivement de la périphérie au centre. Ces cas sont ceux où la gomme ne se produit pas brusquement, par oblitération de gros vaisseaux, mais où les nodules périphériques arrivent peu à peu à la mor-tification, par des oblitérations de vaisseaux plus petits. ”

“ Selonle degré d’atélectasie il est plus ou moins visible. Dans l’entourage des nodulescaséeux, lesvaisseaux secomportent de façons différentes. Le plus souvent ils apparaissent aplatis par la massse, un peu atrophiés avec une lumière petite et comprimée. Les éléments de leur paroi ont leur aspect normal. Pour d’autres, au contraire le processus de l’endartérite oblitérante s’estdéveloppé, pour aboutir à l’oblitération plus ou moins complètc du vaisseau. Les éléments élastiques de la paroi sont toujours peu atteints. ”

“ Nous pensons qu’un examen soigneux peut ai-guiller quelquefois du côté de la syphilis pulmonaire. A 1 examen d un malade venant pour toute autre chose, en pourra penser à une syphilis latente du poumon, tout d’a-hord quand un peu de matité localisée, des altérations res-piratoires se montreront, en dehors d’une notion de sy-philis ancienne; de plus, un gros élément de diagnostic résidera dans la présence de lésions syphilitiques conco-mitantes plus ou moins sévères; nous savons, en effet, que les syphilis virulentes sont souvent en cause dans les pneumosyphiloses. ”

“ Danstout ce tissu,les vaisseaux sont assez nombreux et consis-
tent surtout en capillaires néoformés, qu’on voit remplis de sang. Quant aux vaisseaux plus volumineux, tous présentent des lésions portant sur leur paroi, surtout des lésions d'endartérite. Ils ne sont pas complètement oblitérés et au centre on voit encore de Petits amas de globules sanguins; mais leur lumière est considé-rablement diminuée; l endartérite est évidente, souvent très importante. ”

“ Le poumon gaucbe plein de sang, contient del'air partout, mais est un peu plus dur que normalement. Les coupes sont rouge foncé ; les broncbes contiennent une petite quantité de mucosités grisâtres ; à part ces points, rien à remarquer au poumon gaucbe.
Le poumon droit atropbié dans toute son étendue est trcs dur. Le poumon est entouré dans toute son étenduc par un épaississe-mentpleuralde 1/2 à 1 centimètre d’épaisseur. Une coupe passant par le bile montre des aspects particuliers. Vers le hile, les vais-seaux et les grosses broncbes sont entourés d’un tissu fibreux très dense. ”

“ Les artères montrent un processus d’endartérité intense.
En quelques points situés au sein des îlots infiammatoires, on voit des zones plus ou moins arrondies, qui prennent mal les colo-rants, et oùlescellulessont nettement en voie de dégénérescence. Elles sont entourées d’un tissu de sclérose peu abondant; on constate l'absence de capillaires, les vaisseaux qu’on rencontre à la périphérie présentent une éndartérité des plus intenses; quel-quefois à proximité de ces zones en voie de nécrose, on voit un vaisseau dont la lumière est oblitérée. ”

“ A notre avis, il semble que la réaction de Wassermann ait une certaine importance dans le cas de possibilité de syphilis. Mais il ne faut pas vouloir lui demander ce qu’elle ne peut don-ner; d’une part, la réaction peut être négative chez un.sy-philitique, bien qu’il soit assez rare de le constater quand Jes malades ont des lésions tertiaires en évolution. D'au-tre part, elle nous apprend qu’un malade est syphilitique; mais celui-ci ne peut-il avoir une tuberculose, pui§que noussavons qu’eÜeestassez fréquenle chez les syphilitiques? ”

“ La reconnaissance de la structure fondamentale du tissu normal dans les foyers nécrosés n’est ni assez cons-tante, ni assez caractéristique pour nous donner autre chose que des prèsomptions. La présence de vaisseaux plus ou moins altérés ne peut eonstituer non plus un signe absolu. Quant à la structure de la zone périphéri-que, ni le tissu conjonctif, ni la présence de cellules géan-tes ne peuvent nous faire afhrmer la tuberculose plutôt que la syphilis ou inversement. ”

“ Les signes sont la dyspnée, la toux, un point de côté plus ou moins violent, le plüs souvent consistant en un peu de gêne respira-loirc; l’expectoration muco-purulente est rare, la tem-pérature irrégulière. On a les signes physiques d’une in-diiration, obscurité et souffie parfois intense, avec un peu
de matité. II peut se surajouter de petites bronchectasies
entraînant un souffle plus creux et une expectoration plus abondanto. L’affection conduit peu à peu à la cachexie
pulmonaire et à la mort. Le traitement n’a pas toujours
un résultat appréciable (cas*de Mosny et Malloizel) . ”

“ Le développement du tissu conjonctif à l’intérieur du poumon est assez abondant ; mais plusieurs bandes de tissu conjonctif vont jusqu’à la surface du poumon. Le paren-chyme pulmonaire situé entre les nodules ou au milieu destraî-nées abondantes de tissu conjonctif est le plus souvent intact ou
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un peu résistant (atélectasie ou foyer inflammatoire) , en particu-iier le parenchyme sous-pleural est rempli d’air. La paroi des bronches n’est pas sensiblement épaissie. Le lobe médian du pou-mon droità peu près intact ne présente ni de formation nodulaire, ni de travées fibreuses. ”

“ A la coupe, ih est anémié et rempli d’air. Le poumon droit est très petit, partout un peu résistant ; notamment on sent dansles lobes supérieur et inférieur plusieurs points indurés très résistants. La surface est recouverte de feuillets pleuraux très épaissis, épaississement surtout marquésur les lobes supérieuret inférieur, et à la face postérieure. Le parenchyme de ces deux lobes est occupé par plusieurs nodules, gros comme des grains de riz, des pois, ou l'extrémité du médius, nettement limités, d’une dureté élastique, blancs grisâtres, entre lesquels se trouve un paren-chyme rempli d’air. ”

“ It arrive assez souvent que les laryngolo-gistes voient les malades à lésions pulmonaires et laryn-gées passant pour des bacillaires et que l’aspect de leurs lésions laryngées fasse poser le diagnostic de syphilis. On voit alors tout disparaître par le traitement. Pour M. le professeur Paviot, également, on verrait trop sou-vent des malades passer pour des tuberculeux alors qu’ils sont atteints de syphilis pulmonaire. La ressemblance des deux affections, les associations de syphilis et de tuberculose, les dilatations bronchiques sont générale-ment fes causes d’erreur ainsi que nous le verrons. ”

“ Gette ulcération est recouverte par place de croùtes épaisses et en certains points d'une zone gris rouge, for-mée d’un tissu granuleux. L’ulcération n’a intéressé que la peau; ellen’est pas unie avec les plans profonds. ”