Alexandre Henry

“ Virchow (2) considère le tubercule comme un produit spécial, comme une tumeur, « la plus petite des tumeurs ». Cette formation est constituée par un amas de cellules, petites, arrondies, à protoplasma généralement très mince, de sorte qu’au premier abord, on dirait un amas de noyaux. Les cellules sont semblables aux cellules lymphatiques des ganglions. Parmi celles-ci il en est de volumineuses avec de nombreux noyaux. Interposé entre ces cellules, un fin réticulum conjonctif : d’où l’assimilation du tubercule à un follicule lymphoïde, à un lymphome. ”

“ La cellule géante représente, en petit, ce qu'est le tubercule en grand, le sang subissant la dégénérescence caséeuse et la périphérie persistant, elle est l’expression d’une « nécrose cellulaire partielle ».
La théorie de la nécrose partielle expliquerait bien aussi, d’après Weigert, la « disposition en verticille » autour d’un amas caséeux central, que présentent parfois les cellules épithélioïdes et qui permet de diagnostiquer le tubercule aussi sûrement que si on trouvait des cellules géantes. Les extrémités centrales de ces cellules dégénérées sont confondues en un détritus caséeux ”

“ Il faut le reconnaître, il s’applique surtout aux lésions à évolution plus lente que celles qui résultent de certaines inoculations expérimentales. Mais même ces lésions qui a priori ne semblent présenter rien de spécifique, comme la cirrhose, le lymphadénome, ont dû évoluer avec une certaine lenteur, le microscope nous permet parfois de diagnostiquer la tuberculose. Il faudra de la patience sans doute, des coupes multiples mais au milieu de ces bandes de sclérose, à travers ce tissu lym-phadénoïde on finira toujours par découvrir la signature tuberculeuse. ”

“ Mais comment les éléments même du tubercule (cellules embryonnaires : "Weigert, Grancher, Tripier, Bard ; cellules épithélioïdes: Rindfleisch, Baumgarten) se transforment-ils en éléments fibreux?
1° « Anatomiquement, dit M. Grancher (1) , c’est dans la couche des cellules rondes, et biologiquement par l’intermédiaire de celles qui n’ont pu être impressionnées par le ferment caséifiant que le tissu fibreux se forme. » Le processus fibreux représente vraiment un processus de guérison pour les lésions tuberculeuses. ”

“ Baumgarten (2) faisait récemment observer que les partisans de la théorie de Metschnikoff ont expérimenté au moyen d’injections intra-vasculaires de bacilles. Si ce qu’ils décrivent était vrai « dans ce cas favorable, on ne peut cependant l’admettre pour les autres méthodes d’infection ».
Ainsi ces auteurs obtenaient une tuberculose du sang, le bacille s’arrête dans les capillaires, les cellules de ce « tissu coulant », les globules blancs réagissent vis-à-vis du virus tuberculeux comme les cellules fixes de tout. ”

“ Le problème de la formation de la cellule géante avait déjà été nettement posé par Langhans. Il admettait deux hypothèses possibles : ou la cellule géante se développe aux dépens d’une seule cellule altérée et modifiée, ou bien, elle est constituée par la réunion et la confluence de plusieurs cellules. Il énonçait ainsi les théories de la prolifération et de la fusion. ”

“ Les cellules qui se trouvent dans les espaces réticulés sont les vraies origines du tubercule.
En 1891, au Congrès de la tuberculose de Berlin, Gilbert et Girode après des recherches sur la tuberculose hépatique expérimentale du lapin, développèrent une opinion analogue. Les granulations tuberculeuses du foie provoquées chez le lapin par injection intra-veineuse de produits tuberculeux résultent exclusivement des leucocytes se transformant en cellules épithélioïdes et géantes, les cellules hépatiques ne prendraient qu’un rôle passif et disparaîtraient en grande partie par atrophie. ”

“ Les cellules géantes,a-t-on fait observer, peuvent se rencontrer ailleurs que dans les lésions tuberculeuses, M.Laulanié a montré dans sa thèse (3) qu’elles peuvent apparaître dans tous les processus inflammatoires ; on les rencontre aussi dans certains sarcomes.
De plus on ne retrouve pas toujours les trois zones classiques du follicule ; la cellule géante peut manquer: d autres fois ce sont les cellules épithélioïdes qui font défaut. Le follicule peut même n’être représenté que par un amas de cellules embryonnaires. ”

“ On observe bientôt des foyers de caséification; mais ceux-ci ont peu de tendance à se ramollir « et la calcification est beaucoup plus lente à se réaliser » que dans les séreuses ou le poumon. En certains points également, les cellules épithéliales subissent la dégénérescence amyloïde.
Il n’y a rien dans cette description qui rappelle le lymphosarcome. Les lésions ne se présentent pas, il est vrai, sous le type nodulaire; on dirait en quelque sorte que le tubercule a ses éléments dispersés. Mais nous savons que cet aspect diffus des lésions se rencontre aussi en pathologie humaine ”

“ Déjà Kiener (1880) (1) , étudiant la tuberculose des séreuses, assigne au tubercule une origine mixte. C’est dans les points où le réseau angioblastique est le plus serré, que se développent, par prolifération des cellules fixes et migration des leucocytes, les nodules tuberculeux.
En 1892, Pawlowsky (2) , expérimentant sur des lapins, leur injectait des bacilles dans l’articulation du genou et remarquait que les cellules épithélioïdes proviennent aussi bien des leucocytes que des cellules fixes du tissu conjonctif. ”

“ Ce sont ces cellules migratrices chargées de bacilles qui par leurs transformations donnent naissance aux cellules épithélioïdes et aux cellules géantes.
En 1893, Borrel (2) reprenait pour ainsi dire les expériences de Yersin (injection intra-vasculaire de bacille) et observant non plus dans le foie mais dans le poumon, il en arrive à nouveau à cette conclusion que « la cellule tuberculeuse est toujours une cellule lymphatique. » Immédiatement après l’injection on constate que les bacilles sont appréhendés par les leucocytes polynucléaires. ”

“ « Je n ai jamais à la vérité compris comment on avait pu admettre leur identité. Dix ans se sont écoulés depuis que, suivant les termes qu’emploie actuellement Koch, on est tombé dans l’erreur ; si l’on ne veut pas la laisser se reproduire pendant dix autres années, on sera bien obligé de se décider à séparer avec grand soin les choses distinctes. Le noyau de pommelière n’est pas un tubercule. »
Virchow se place donc au point de vue anatomopathologique pour faire la distinction des tubercules (1) . ”

“ Ce dernier auteur conçut le processus tuberculeux, et le processus infectieux en général, de la façon suivante. La présence du bacille produit aussitôt l’attraction des leucocytes polynucléaires; c’est là un phénomène banal; Kostenitsch et Wolkow l’obtenaient après l’introduction d’encre de Chine.
Puis le microbe entrant en action endommage les tissus, surtout les tissus interstitiels. Si l’endommagement est trop intense, les cellules proliférées, atteintes dans leur vitalité, succombent, deviennent des cellules de pus. C’est ce qui se passe dans l’abcès staphylococcique. ”

“ En clinique, nous voyons les processus fibreux se rencontrer dans les formes de la tuberculose à évolution lente (lupus hypertrophique, tuberculose articulaire) . Mais aussi longtemps que les cellules portent en elles des bacilles, on ne peut considérer la guérison comme réalisée et l’on voit parfois une caséification secondaire de ce tissu fibreux. ”

“ Les granulations grises ne sont pas de la tuberculose : on doit leur réserver le nom de « granulie ».
Cependant l’étude de la granulation tuberculeuse était poussée plus loin. Langhans (2) en 1840 apportait une description très précise. Le tubercule présente un centre dégénéré composé d’un feutrage d’éléments contenant de la graisse. Ce centre est entouré d’une couche de cellules spéciales, les cellules géantes. La cellule géante est une cellule ronde ou un peu ovalaire, sphérique et non aplatie et limitée par un contour plus ou moins ferme. ”

“ On distingue très bien les cellules géantes rameuses a
plusieurs noyaux, les cellules épithélioïdes plus grandes en général que les corpuscules lymphatiques et le réticulum à mailles relativement grosses du tubercule. Les nodules primitifs confluent bientôt sous forme de noyaux plus grands et présentent les mêmes métamorphoses que les noyaux du poumon ou de la plèvre.
La tuberculose intestinale n'ofïre en général rien de particulier. ”

“ Les caractères différentiels les plus remarquables qu il
constate dans les lésions produites par la tuberculose aviaire sont: la rareté des cellules géantes, le caractère vitreux du caséum, l’absence de nécrose, la rarete des nodules dans le poumon, la constitution des aggloméra tiens de larges cellules à noyaux clairs et de quelques lymphocytes, des nodules rencontrés dans cet organe. ”

“ « Dans quelques alvéoles on trouve des cellules larges à noyaux clairs, en petit nombre, semblant provenir de l’épithélium alvéolaire desquamé, car les parois sont dépourvues de revêtement épithélial. Çà et là quelques nodules formés par l’agglomération des cellules larges à noyaux clairs, mêlées à de petites cellules. » Ces cellules larges à noyaux ressemblent fort à celles que Leray rencontrait dans l’alvéole, ce sont des cellules épithélioïdes. ”

“ Les tubercules des ganglions lymphatiques seraient dus, à leur origine, à la prolifération par karyokinèse des cellules fixes qui tapissent les mailles du réticulum et la membrane interne des vaisseaux. Ces cellules donnent naissance à des cellules épithélioïdes dont l’agrégat produit le nodule tuberculeux. ”

“ Les études de ces auteurs peuvent se résumer de la façon suivante : l’unité tuberculeuse typique est le follicule tuberculeux de Schüppel avec ses trois zones concentriques de cellules. Les granulations tuberculeuses sont, dans la plupart des cas, formées d un certain nombre de follicules élémentaires. Quant au nodule de pneumonie caséeuse ou tubercule pneumonique, il se forme par l’agglomération de follicules régulièrement disposés autour de certains centres de formation : les conduits alvéolaires. La lésion tuberculeuse progresse par fusion successive de nodules voisins ”

“ Baumgarten (3) admet une théorie analogue. « De même que le sucre est décomposé par la levure de bière en alcool et acide carbonique, de même le protoplasma vivant est transformé par le processus vital du bacille spécifique en une combinaison plus simple, et cette trans, formation chimique se traduit par la nécrobiose caséeuse. »
Théorie chimique. — Les travaux de Koch, Maffucci-Strauss et Gamaléia, Grancher et Ledoux-Lebard ont montré : que les cultures mortes sont capables de produire les mêmes phénomènes, mais seulement au point d’inoculation. ”

“ Ainsi dans ses expériences d’inoculation dans la chambre antérieure de l’oeil, Baumgarten n obtenait pas de cellules géantes lorsqu’il inoculait des fragments de tissu tuberculeux provenant du cobaye ou du lapin. Il en obtenait au contraire. Broden
n'observait pas de cellules géantes dans la tuberculose expérimentale de l’épiploon du chien et de la chèvre. ”

“ Dans le processus tuberculeux, les cellules néoformées ne sont pas détruites comme dans l’abcès, mais elles sont cependant assez touchées dans leur vitalité pour ne plus pouvoir se transformer en cellules conjonctives et cet « empêchement de croissance » donne lieu à la formation des cellules tuberculeuses. ”

“ Elle est due à l’action d’une irritation faible, capable d’amener la division nucléaire, mais insuffisante pour déterminer la division parallèle du protoplasma. La cellule géante se produit en effet quand les bacilles sont peu abondants et peu proliférants. Il ne les obtient pas en inoculant des fragments de tissus tuberculeux, provenant du lapin ou du cobaye, — il les obtenait très nettes au contraire avec des fragments de pommelière. Du reste, Prudden et Hoddenpyl (1) , Gamaleia (2) et Strauss (3) ont déterminé de telles cellules géantes par inoculation de bacilles morts. ”

“ Mais les toxines sécrétées par les microbes peuvent agir sur les cellules épithélioïdes voisines et leur faire également subir la dégénérescence épithélioïde.
Au point de vue histologique, toutes les cellules concourent donc à former le tubercule; au point de vue de la lutte contre le germe, les cellules mésodermiques jouent le principal rôle.
Nous voyons aussi par là quelle solution il convient de donner à une question que se posent les partisans de 1 origine fixe : « Sont-ce les cellules du tissu conjonctif et de l’endothélium vasculaire, ou les cellules épithéliales des organes ? » ”

“ Les cellules migratrices d’abord très discrètes deviennent plus abondantes au point de masquer la présence des cellules épithélioïdes. Le tubercule paraît alors un simple amas de cellules blanches, et revêt 1 aspect lymphoïde que Virchow avait pris pour la forme primitive et typique du tubercule. Cependant, à un examen plus attentif et avec de forts grossissements, on arrive toujours à déceler la présence de cellules épithélioïdes au milieu de l’amas de leucocytes. Du reste ceux-ci diminuent bientôt de nombre, beaucoup d’entre eux subissent une évolution régressive. ”

“ Jusqu’alors les cellules attaquées restent absolument intactes et on ne peut voir aucune transformation de la substance intercellulaire; à peine aperçoit-on quelques cellules amiboïdes.
Pour Yersin (1) , les bacilles inoculéss’arrêtent dans les capillaires, déterminent la formation d’un petit coagulum de fibrine dans laquelle ils se multiplient, c’est tout ce qu’on observe jusqu’à la mise en scène des éléments qui doivent former le tubercule. ”

“ Le processus de fibrocrétification est commun, nous le verrons, dans la tuberculose des bovidés ; il est plus rare dans la phtisie de l’homme. Il ne peut être considéré comme un processus de guérison parfaite, car on
peut trouver dans la masse fibro-calcaire par 1 examen microscopique ou l’inoculation des parties encore virulentes ; mais la fibro-crétification peut aboutir à un anêt de la maladie. De là, la désignation de tubercule de guérison donnée par Cruveilhier au tubercule enkysté. ”

“ A un faible grossissement, on constate qu’elles sont formées par des nodules serrés les uns contre les autres, demi-transparents,enchâssés dans une gangue plus opaque de tissu conjonctif. Ces nodules offrent en moyenne un quart à un demi-millimètre de diamètre. A un grossissement plus fort, on s’assure que ces nodules offrent la structure caractéristique du tubercule. Les plus petits ne sont guère constitués que par une cellule géante, arrondie ou ovalaire, pouvant contenir jusqu’à 40 et 50 noyaux, ce sont ces cellules géantes qui servent de point de départ à l’édification du nodule. ”

“ La tuberculose bovine peut se rencontrer dans tous les organes. Nous ne pouvons pas nous étendre sur la structure des lésions dans ces organes. Les observations avec examen microscopique sont peu nombreuses, du moins d’après nos recherches.
Nous citerons les cas de Lungwitz : tuberculose du myocarde chez le veau (1) .
Les constatations de Nocard (2) sur la tuberculose des méningés « où apparaissent comme de petits grains de sable qui soulèvent la séreuse », des nodules riches en cellules géantes (3) de Lucet où l’on rencontrait des nodules embryonnaires. ”

“ Par suite de l’action nécrosante du bacille, il se forme par places des détritus granuleux formés par des cellules détruites. Des leucocytes accourent, « ils se massent en demi-çercle auprès delà colonie de bacilles et provoquent la rétraction de la fibrine et la délimitation nette du détritus granuleux dans lequel se trouve la colonie ; en un mot la cellule géante est formée ». ”

“ En d’autres cas, on trouve une infiltration générale d’apparence sarcomateuse, répartie sous forme de tumeurs de dimensions variables ou étendue à la quasi-totalité des lobes. Ces lésions, constituées par des agglomérats de follicules tuberculeux, ne provoquent aucune réaction inflammatoire dans leur voisinage : les vésicules, comprimées et en partie affaissées, restent encore perméables ; les foyers n’ont aucune tendance à la caséification ; à 1 examen histologique, ils se montrent riches en cellules géantes et très pauvres en bacilles. ”