Henri Gonsolin

“ II s’agit bien d’une véritable perte de substance due à un processus gangreneux et non d’une rupture*de l’organe. De plus cette disposition montre que les lésions ont une marche excentrique. Le péritoine n’étant pas irrité, ne réagit pas en faisant des adhérences et lorsque la perforation se produit, elle se fait en pleine cavité péritonéale, d’où leur danger. ”

“ En tout cas, dans Finon-dation péritonéale, ce sont toujours les signes généraux qui dominent la scène, mais ils sont bien différents de ceux de la rupture d’un pyosalpinx. Dans l’inondation péritonéale, on est en présence d’une femme pâle, exsangue, qui donne l’impression d’une malade saignée à blanc. Elle est abattue, faible, mais non prostrée comme dans la péritonite, le shock péritonéal est moins intense. Le pouls est accéléré, faible, mais la température est basse, il n’y a pas hyperthermie. Au toucher vaginal, tout au début, on ne sent ordinaire-ment rien ”

“ Le cinquième jour de l’accouchement, péritonite partielle. Tumeur hypogastrique. Le dix-neuxième jour du début des accidents, péritonite généralisée. Autopsie. Gollection purulente interposée à la vessie et à l’utérus. Perforation de cette collection purulente située à sa partie antérieure. Adhérences récentes du péritoine abdominal proprement dit.
Femme âgée de ving’t et un ans, cuisinière, d’une bonne santé habituelle ; entre à l’Hôtel-Dieu, dans le service du Dr Clunel. ”

“ Le kyste occupant le pavillon de la trompe est le plus con-sidérable ; il a la grosseurd’un petit oeuf de poule. Or, il se continue directement avec la cavité de Lovaire. La limite de ces deux kystes est très nette. La surface interne de la trompe est lisse, tandis que celle de l’ovaire est très inégale et beaucoup plus rouge. Un rebord brusque formé par la soudure de l’ovaire dans le pavillon marque cette limite en dedans, tandis qu’en dehors cette continuité est parfaite. ”

“ Le lendemain de l’intervention la malade est toujours dans un état grave. La température reste à degrés. Le pouls est toujours aussi rapide et la respiration aussi accé-lérée. Les vomissements ont persisté toute la nuit. Abcès de fîxation au niveau dela cuisse. Mais dèsle troisième jour on note une amélioration sensible et on voit peu à peu
s’atténuer et disparaître tous les signes de la péritonite. ”

“ Dans la forme aiguë, on a vu que l’affection avait une ten-dance à la localisation ; la mort, lorsqu’elle survient, se produit au bout de cinq ou six jours au plus. La maladie aboutit à la formation d’un ou plusieurs abcès péritonéaux. ”

“ En tout cas, lorsqu’elle ne l’est pas, la cause occasionneile est minime : C’est une jeune femme qui veut soulever un enfant. D’autres fois la rupture se prodnit à la suite d’un examen médical, d’une pur-gation. Le plus souvent on note un simple effort, un traumatisme léger sur Pabdomen, une quinte detoux.. Larupture peut encore avoir lieu à la suite de manoeu-vres sur i’utérus, abaissement de ce dernier avec une pince de Museux, cautérisation du col, application d’un pessaire. Mais ces cas sont l’exception. Plus nette est rinfluence de l'accouchement. ”

“ Dans les jours qui suivent, si la mort ne survient pas du fait de l’infection périto-néaie, on voit se iormer une collection pelvienne. A ce moment tout danger immédiat est conjuré et la malade pourra être sauvée àcoup sûr par le chirurgien. Nous n’avonsplus à décrire les signes de cet abcès qui sont ceux d’un abcès pelvien.
Toucher. — Parmi les signes, nous avons omis de décrire les signes fournis par le toucher, pour les réunir en un seul paragraphe. Le plus souvent, avons-nous dit, on se trouve en présence d’une femme qui a uue salpingite ancienne peu douloureuse et bien tolé-rable. ”

“ Nous n’avons recherchéque les cas de pyosalpinx rompus, laissant de côté les observations de périto-nites dues à des abcès de l'ovaire ou à des abcès enkystés du péritoine pelvien. De plus nous ne nous occupons dans cette thèse que des kystes pu-
rulents de la trompe, sans parler des kystes sé-reux ou hématiques. Ges deux variétés de kystes, lorsqu’ils inondent le péritoine ne donnent ordi-nairement que des troubles passagers sans grande gravité. Le plus souvent les accidents se passent comme dans le cas d’un kyste de l’ovaire rompu, avec des signes de gravité moindre. ”

“ La perforation d’ori-gine tuberculeuse est assez rare, et les troubles intes-tinaux d’allure clinique, les antécédents du malade, les lésions de ses autres organes permettront de ratta-cher la perforation à sa véritable cause.
Si l’on se trouve en présence d’une typhoïde à forme ambulatoire, le diagnostic sera difficile. Ce n’est que par l’examen de la rate, les troubles digestifs, la tempé-rature, que l'on pourra faire le diagnostic. D’ailleurs en présence de ces cas, on est souvent obligé de se contenter de porter le diagnostic de péritonite généra-lisée par perforation. ”

“ Kingston Fowler, en trois ans, à Fhôpital de Middlesex, a trouvé i5 cas de pyosalpin-gites dont 8 ont entraîné la mort par péritonite, en se rompant dans le péritoine. Ala lecture des observations on voit que presque toujours les signes de péritonite ont éclate dans les deux ou trois premiers jours qui suivent l’accouchement.
La rupture ne semble se faire presque jamais au moment du travail. Elle se fait plus tard, lorsqus l’uté-rus revient sur lui-même ou pendant l’involution uté-rine. Pendant la grossesse, les trompes se sont élevées avec 1 utérus. ”

“ L’intestin lui-même est sain. L’iléon est seulement un peu cong'estionné dans sa partie terminale. Le rectum est vide de matières et de g-az et complètement revenu sur lui-même. Une couche de mucus jaunâtre le tapisse. La partie moyenne du petit bassin otîre au premier abord une masse assez informe ressemblant de chaque côté à des anses intes-tinales et baignant dans le pus. Les organes pelviens étant enlevés onconstate ce qui suit : la vessie et le rectum sont sains. L’utérus non dévié, présente un col vierge dont Torific.e absolument rond est très étroit. ”

“ Aucune tension ét aucunballonnement de rabdomen. L’utérus est facile à palper. Languebonne et humide^ température Sy 0 7, pouls à 100. Le troisième jour la malade va mal ; elle a vomi à plusieurs reprises et se plaint de violentes douleurs abdominales. Elle est très déprimée. Le pouls est à \\o, la température — 98 degrés Fahrenheit. L’abdomen n’est ni dur ni ballonné, un peu de sensibilité au palper de l’ütérus. Elle meurt dansla soirée. Autopsie :'péritonite, du pus épais et jaune s’échappe de la trompe gauche. ”

“ Nous voyons la malade à ce moment. La face estgrippée', le nez pincé, le pouls à i38, petit, filiforme ; les extrémités sont froides, la respiration pénible, la température est de 4O°2 ; il n’y a pas de vomissements. Le ventre est très bal-lonné, tendu, d une sensibilité extrême au moindre contact, sauf dans le flanc droit où l’on perçoit une légère sub-matité.
On songe à une péritonite par perforation intestinale, à une appendicite perforante suraiguë. Enfin l’hypothèse de la rupture d’une grossesse tubaire est également émise. L intervention est décidée et faite immédiatement. ”

“ Nous décrirons d abord les signes qui annoncent la perforation de la trompe.
Le plus souvent il s’agit d’une femme qui a eu quel-ques mois auparavant une gonorrhée, accompagnée d une salpingite aiguë. Puis, sous Tinfluence du traite-ment, tout est rentré à peu près dans l’ordre. La maladie Peut ainsi sommeiller pendant des mois et même quel-quefois des années. La malade vit dans un état de santé suffîsant ; elle a gardé de sa maladie ancienneseu-lement des règles un peu plus prolongées, plus abon-dantes, constituant quelquefois de petites pertes. ”

“ La plupart de nos observations sont des observations anciennes, bon nombre ont ëté recueillies dans le traité de Lawson-Tait, déjà vieux d’une vingtaine dannées. Les auteurs français anciens, Bernütz sur-tout, parlent assez longuement de ces accidents et en rapportent quelques observations. Plus récemment Pozzi, consacre dans son traité quelques lignes à ces
accidents. ”

“ Le surlendemain, frissons. Le quatrième jour, vomissements verdâtres. L’abdomen est peu douloureux, si ce n est au niveau de la fosse iliaque droite. Utérus mo-bile, mouvements peu douloureux. Le 1.4, mort.
Autopsie : pus en assez grande quantité dans toute l’éten-due du péritoine pelvien. Trompe droite enveloppée de fausses membranes. « Près du pavillon, la trompe présente un renflement subit du volume d’un oeuf de pigeon, et à la partie antérieure du renflement une ouverture d’où l’on voit sourdre du pus. » Ovaire sain. Léger degré de salpin-gite du côté opposé. ”

“ Puis suivant révolution de la maladie, ou bien ces signes s’amendent, ou bien l’on voit apparaître les symptômes de péritônite généralisée : nausée, vomis-sements, hoquet, dyspnée. Le poul va en s’accélérant et en diminuant de force.
Tels sontles signes de début dans les formes ordi-naires de la péritonite par rupture des pyoxsalpinx. Gependant il faut peut-être ranger à part celles qui surviennent après Faccouchement. Dans ces cas, en effet, le début semble plus insidieux. La douleur vive, en coup de poignard manque le plus souvent. ”

“ II est bien vrai que sur le cadavre, la trompe ne se laisse pas distendre et qiUelle se rompt sous rinfluence des injections poussées dans son inté-rieur sans dépasser le volume d’un crayon.Cette rupture se produit assez aisément lorsqu’on injecte un liquide chaud, gélatine ou suif, qui altère la paroi ; au contraire lorsqu’on injecte de Peau froide, ii faut un effort assez considérable pour amener la r'upture, et celle-ci se produit toujours en bas, là où la trompe n’est pas revêtue de péritoine, de sorte que le liquide injecté s’épanche entre les deux lames du mésosalpinx. ”

“ Le péritoine était rempli de pus et je trouvai que tous les organes pelviens étaient réunis et adhérents autour dTme cavité, formant un vaste abcès, à contenu fétide, siégeant sur le côté g-auche de l'utérus. J’enlevai cet abcès avec l’utérus et je le conservai dans l’alcool où il resta pendant des années sans attirer
davantage mon attention. ”

“ Les parois de la trompe, autour de la perforation, sont généralement noirâtres, d’aspect gangreneux.
La forme de la perforation est arrondie rarement à bords irréguliers, comme dans une rupture par éclater-ment. Dans les observations de M. Delore, publiées par MM. Gotte et Chalier, les lésions sont plus marquées sur les tuniques internes de la trompe que sur les tuniquês externes, de sorte que la perte de substance affecte une disposition infundibuli-forme, comme dans l’ulcère de l’estomac. ”

“ Hypothermie, la malade est très aiïaiblie, le pouls très rapide, le facies franchement périto-néal, le ventre ballonné et douloureux partout. La langue est très sèche et couverte de ulig'inosités, les extrémités sont froides, les vomissements foncés et la malade meurt la nuit suivante sans avoir perdu conscience de ce qui se passait autour d'elle. ”

“ Accouchement régulier. Trois jours après ses couches, douleurs dans la région abdominale. Malade depuis ce temps. On ne trouve ni douleur, ni empâtement par la palpation abdominale. Le cul-de-sac latéral droit abaissé est le siège d’un empâtement manifeste. Dans la nuit du 18 au 19 mars, la malade est prise subitement de douleurs très vives dans l’abdomen. ”

“ Laccouchement doit sans doute jouer un role mécanique dans le méca-nisme de ces ruptures, en tout cas c’est, d’après Kingston Fowler, Lewers, Lawson Tait, une cause prédisposante de première importance. ”

“ Vomissements porracés. Hoquet. 3o respirations à la minute. Facies péritonéal.
Laparotomie sous-ombilicale médiane (M. Delore) issue d’une grande quantité de sérosité louche d’odeur fétide, non collectée et contenue dans la grande cavité péritonéale.
En arrivant vers le petit bassin le liquide prend l’aspect franchement purulent ; en haut il n’y a pas de fausses membranes. Dans le pelvis, au contraire, on remarque les traces d’une inflammation plus ancienne.
Enfîn, baignant dans le pus, 011 rencontre la trompe gauche épaissie, flasque et comme vidée, mais possédant
une eavité. ”

“ On devra théoriquement faire une opé-ration complète, c’est-à-dire, enleverlatrompe malade. Pour mieux assurer le drainage, l’hystérectomie, sera souvent indiquée. Dans lous les cas on devra faire un drainage abdomino-vaginal, avecune ou plusieurs inci-sions iliaques, suivantles cas.
En pratique l’état de shock est tellement grave, l’in-fection si profonde dans beaucoup de cas, que les chi-rurgiens craignant une opération de longue durée se
contentent du drainage et du netloyage péritonéal, sans enlever la poche purulente. ”

“ Face bouffie^ cvanosée, dyspnée intense. On entend à distance de gros ronchus aux deux temps de la respiration. Pouls impercep-tible, mcomptable. Température rectaleà^q degrés. Ventre balioné, dur, douloureux.
Au poumon on entend de gros râle qui marquent la res-piration. On perçoit en outre, au sommet droit, un foyer de râles fins. La malade meurt quelques heures après son entrée.
A l’autopsie. — On trouve une péritonite généralisée occasionnée par la rupture d’un pyosalpinx droit. Pas de lésions gastriques appendiculaires ou intestinales. ”

“ Reconnaissons que ce n’est pas là le mode d’évolution ordinaire des collections tubaires^ et que lorsqu’elles franchissent les parois tubaires, de solides barrières péntonéales se sont déjà édifiées. Nous dirons donc que les ruptures intra-péritonéales des abcès tubaires sont ordinairement le résultat d'unprocessus gangré-neux anormal et non de la surdistension desparois de Vabcès.
Gette pathogénie ne peut sans doute pas être ëtendue à tous les cas. ”

“ Le 20 octobre, aggravation marquée, le pouls à i3o. Le 21 octobre, mort.
Autopsie : péritonite généralisée. Les trompes sont noueuses et kvstiques. La trompe gauche au niveau de la plus grosse dilatation est ulcérée et perforée dans une étendue de la dimension d'une pièce de 5o centimes. Les bords de la perforation sont déchirés, lisses et donnent issue à du pus.
OBSERVATION XXVI
(Service de M. le Professeur A. Poncet.)
Rupture spontance d’une salpingite suppurée. —Péritonite géncralisée. — Intervenlion. — Mort. — Autopsie. ”