Ferdinand Cabanne

“ Nous saurons dorénavant, grâce à l’observation NXYIII que, s’il est la règle que les malades atteints de péritonite meurent avec hyperthermie ou hypo-thermie, mais toujours avec accélération très mar-quée du pouls, on ne doit pas dans tous les cas se laisser gagner par l’idée d’une défervescence heu-reuse quand on voit celui-ci diminuer de fréquence : c’est précisément ce qui était arrivé dans l’exemple que nous signalons puisque i’opérée d’hysterectomie et de résection intestinale mourut de péritonite avec ahaissement parallèle de la température à 37° et du pouls à 70. ”

“ Jes symptômes s’accen-tuant encore le lendemain. la péritonite n’a plus de chance de s'enkyster : l’intervention fut décidée.
Incision de Roux : ouverture d’un petit abcès en dehors dti coecum ; à part cela, le péritoine n’est protégé par aucune adhérence ; en haut arrive de la sérosité louche ; en dedans on trouve facilement l’appendice qui est réséqué, il est perforé à son extrémité et rénferme des calculs stercoraux. Drainage. sérum.
Les jours suivants la sîtuation s’améliore très nettement et bien que le pouls augmente de fréquence, les symptômes graves disparaissent. ”

“ Dans toutes ces cir-constances le pouls lent ne saurait pour lui être considéré comme un signe défavorable, et au con-traire dans le cas d’exsudats périappendiculaires ii est même de bon augure, annonçant la résorption prochaine.
En résumé, nous voyons jusque là que le ralen-tissement du pouls dans l’appendicite signifie pour Kahn : gaugrène du vermium et intervention d’urgence ; pour Broca il ne signifie absolument rien et pour Von Bokay c est un signe de résorption prochaine des exsudats périappendiculaires. ”

“ An moment de terminer nos études médicales et de quitter l’Ecole et l’Hôpital de Dijon, où se soiü passées nos meilleures années, il nous est un devoir bien doux à remplir : c’est d’exprimer à tous nos maîtres la pro-fonde gratitude que nous leur garderons pour leurs leçons et leurs conseils. ”

“ Le soir de ce jour-là, en se couchant, la malade éprouve une douleur violente dans le bas-ventre, de courte durée, sans aucune réaction générale. Elle dort bien. Le lendemain, elle se lève et s’habille ; à ce moment, nouvelle douleur plus vio-lente qui s’installe d’une façon défmitive avec des paroxysmes à forme de douleùrs expulsives. Ges douleurs s’irradient dans fépaule droite; elles sont excessivement violentes et provo-quent des lypothymies. La malade est très pâle, cyanosée, en état de collapsus ; le facies est angoissé, le corps recouvert de sueurs giacées. ”

“ Vaquez arriva à cette conclusion, à la suite de ce qu’il appelle l’épreuve de Latropine qui chez fhomme sain en injection hypodermique de un milligramme détermine une tachycardie transitoire. L’épreuve est
négative, dans la maladie de Stokes-Adams, par lésion du faisceau de His : les pulsations radiales n’augmentent pas de fréquence, tandis qu’elle est positive, s’il s’agit de ralentissement du coeur par cause nerveuse : or, chez sa malade atteinte d ap-pendicite, l’atropine, à deux reprises dans l’espace de 48 heureSj ht remonter le pouls de 42 pulsations à 84 après 35 ou 40 minutes. ”

“ Quant à Pétude clinique des modibcations du pouls dans les affections péritonéales, elle a été faite par un grand nombre d’auteurs ; au dire de tous, le pouls est toujours accéléré ; on s est beau-coup étendu sur la valeur pronostique de son accé-lération lorsque celle-ci se trouve en désaccord avec Pétat de la température, c’est même surtout cette dissociation que les traités classiques ont étudiée. ”

“ Nous laissons de côté les observations VII, XIII, XV de Von Bokay, oû, Lmfection péritonéale étant tout à fait mimme, le nombre des pulsations (70-76-80) n’a rien de surprenant ; il nous reste donc neul cas où, avec une infection grave du péritoine le pouls s’est maintenu aux environs de la normale.
Certaines péritonites à forme latente sont bien cmnues des chirurgiens ; la température et le pouls y sont presque normaux, les symptômes abdominaux et généraux eux aussi ne sont pas accentués, et pourtant le ventre peut être rempli de pus et la mort peut survenir assez rapidement. ”

“ V. — Ges diverses modifications anormales du
pouls se rencontrent surtout chez des enfants ou des individus jeunes.
VI. — La cause du ralentissement du pouls dans
l’appendicite, attribuée par Kahn à la gan-grène du vermium, n est pas admissible, et le ralentissement du pouls dans l’appendi-cite, dans les autres états péritonéaux, de même que l’arythmie cardiaque où raccélé-ration anormale du pouls, doivent être con-sidérés comme de simples phénomènes réflexes. ”

“ L*e pouls de la péritonite, nous dit Lejars dans ses lecons de chirurgie en 1895, cju elle succède a une plaie pénétrante, à une perforation viscéiale, ou qu'elle soit post opératoire, revêt des allures bien connues : très Iréquent, très petit, très fuyant, il se dérobe sous le doigt et, souvent irrégulier, il devient à une période avancée presque incomptable et im-perceptible. ”

“ Suture séro-séreuse d’enfouissement à drux plaus, gretïe épiploïijuc. Assèchement du ventre et drainage à la gaze, durée vingt minutes.
Les jours suivants, le malade semble vouloir guérir ; il n a aucun signe de réaction péritonéale, pas de ballonnement, pas de dyspnée, va à la selle. Le facies et ie pouls sont bons. Abondante exsudation séreuse dans le pansement. Au qua-trième jour, brusquement sans douleurs, povüs incomptable, facies grippé, laugue sèche, pas de vomissements ni de bal-lonuemeiil, écoulement considéiable de pus par la plaie abdo-
minale, mort le soir. ”

“ Pendant une crise d’appendicite grave, présente un ralentissement du pouls qui ne bat plus que 40 ou 42 fois à la minute ; première injection dc 0.001 milligramme d’atropine : 35 à 40 minutes après le pouls remonte à 84 pulsations et s’y maintient pendant environ 3 heures. Lc lendemain le pouls était retombé à son chifïre 42; seconde injection d’atropine, même résultat mais cette fois définitif, après quelques alternatives frès courtes de ralentis-sement et d’accélération. ”

“ Dès le lundi soir, la température est à peu près tombée, la douleur disparaît très vite et le plastron s’efïace lentement. Pendant quinze jours le pouls est ralenti et descend à 46.
Le 15 mai, le malade va bien ; on ne sent plus rien dans la fosse iliaque ; le coecum cst seulement perceptible au palper.
Opération le 30 mai; guérison rapide.
[texte manquant]
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OBSERVATION XXVI
Douleur abdominale prise pour une appendicite. Laparotomie : Fibrome utérin. llysterectomie subtotale. Appendicectomie Ralentissement du pouls (Dr Leclerc) .
Mllc N..., 24 ans. ”

“ Telle n’est pas l’opinion de Broca : le ralentisse-ment du pouls dans l’appendicite n’a aucune signifi-cation diagnostique ni pronostique ; de plus chez ses malades il n’a jamais eu l’impression d’une crise grave nécessitant une opération à chaud : son pre-mier malade fut opéré à froid ”

“ Laparotomie sur le champ : on trouve de gros caillots nageant dans une quantité considérable de sang liquide, au bas mot, deux litres de sang. Lc siège de la rupture est aus-sitôt trouvé; il est situé sur la trompe droite très près de la matrice.
L’opération est longue; ies jours suivants, légère ascension thermique jusqu’à 38°8. Abdomen souple, gaz dès ledeuxième jour. ”

“ Enfin Von Bokay nous présente dix cas d appen-dicites qui ne nous paraissent pas avoir été sérieuses, toutes ayant été opérées à froid ; par l’article de La Semainc Médicale de 1908, page 389, nous voyons dans quelles circonslances le pouls lent peut se montrer au cours de l ’appendicite. Voici ce que nous dit Von Bokay, à cc sujet : La bradycardie peut s’observer: 1° Pendant la période de résorption des produits phlegmasiques périappendiculaires : cela a été le cas dans l’observation V dc Broca, où, durant un mois on ne compta guère que 40 à 52 pulsations radiales à la minute ”

“ Ce sont encore des appendicites avec pouls lent^ mais l’au-teur ne voit dans ce phénomène aucun élément de pronostic : il signale de plus 3 cas d’appendicites légères avec accélération anormale du pouls etdeux exemples d arytbmie au cours de la même affection.
Enbn la littérature allemande (la Deutsclie Médi-cinische Wocbenschrift) nous fournit encore en 1908 dix cas de ralentisseinent du pouls au cours d’appen-dicites chez des sujets de sept à seize ans ; V7on Bokay, 1 auteur, ajoute que cette bradycardie est un signede bon augure,opinion par conséquent contraire à celle de Rahn. ”

“ On le voit ces deux faits ne sont pas du tout com-parables aux exemples d’arythmie signalés dans la période terminale des péritonites.
III. Accélération anormale
C est certainement la variété d’anomalies la moins intéressante, car elle n est en réalité qu une exagé-ration de la tachycardie habituellement constatée
dans les affections péritonéales, et l’état nerveux entre sans doute pour une certaine part dans sa pro-duction. ”

“ A l’opération, l’appendice fut trouvé non adhérent, entouré d’un péritoine à peine congestionné, atteint de simple folli-cuiite hémorragique.
Dès le lendemain le pouls étaitàSO pulsations bien frappées.
Broca rappelle qu’il connaît encore deux cas analogues ; nous ajouterons une observation de M. Leclerc, dans laquelle, à la suite d’une hystérec-tomie subtotale diffîcile pour annexite tuberculeuse avec adhérences à la vessie et à i’S iliaque, le pouls
était monté à 140 et 150 alors cjue la tempéiatuie était à 38° 39-39*4 ”

“ Lcs douleurs sont toujours très vives à la pression sur le bord du grand droit; uu lavemenl de serum administré a ramené peu de matières, mais proVo (jue I ex-jiulsion de beaucou|) de ga/. L'analyse des urines révèle de ralbumine, unc forle proporlion d'urates pas de globules rougcs.
Etat à peu près stationnaire pendant cimj jours avec vomis-sements rares bilieux, réaclion abdominale plus vivc sans signes de péritonite dilîuse, peu de soulageme.nl par la glaee. ”

“ Or, Broca n ajamais constaté de gangrène et nos observations ne la mentionnent qu'une fois sur tioiscas ; de plus, Von Bokay a noté ce phénomène après la résection à froid du vermium. Ge dernier auteur soulève la question de la myocardite infec-tieuse, il la rejette à cause de l’absence de troubles généraux et de Létat de plénitude du pouls chez cer-tains malades; il élimine également la gangrène de Lappendice.
Gertains pourraient rattacher à l inanition leralen-
tissement du pouls dans 1 appendicite ”

“ Wochenschrift, Oavïil 1908
10 ans. Exsudats périappendiculaires assez accentués; lc ralentissement du pouls se manifeste en même temps quc la disparition de la sensibilité et de la défense musculairc : le pouls tombe de 120 (avcc une température axillaire de 38°9) à 54 en plusieurs jours, en mémc temps la température descend à 37°; l’état général s’améliore.
L’observation du pouls, après la résection de 1 appendiee, l'ut négligée.
OBSERVATION IX
Ralentissement réel à la suite de la résection o froid du vermium (Von Bokay) . Deutsche médie. ”

“ Les parents s’opposent à l’opé-ration.
OBSERVATION XIV
Appendicite iégève. Ralentissement du pouls à 66 pendanl 1e vefvoidissement de la cvise
(Von Bokay) . Deutsche Médic. Wochenschrift, 9 avril 1908 9 ans. Les exsudats.périappendiculaires sont assez étendus et la région de la fosse iliaque droite bombe nettement, Tem-. pérature à 1 entrée 37u8. Pouls 120. Avec l’amélioration, le pouls tomhe peu à peu et atteint le huitième jour de l’hospita-lisation le minimum de 66, en même temps que la résistance de la fosse iliaque droite diminue nettement, Puis le pouls monte progressivement à 100. ”