Théophile Larnaudie

“ Supposons que la tumeur occupe toute la hauteur de la cavité abdominale : si la percussion démontre une zone de sonorité entre la matité du foie et la matité propre à la tumeur, c'est que le foie n'est pas en cause. Si la tumeur ne présente en aucun point de sa surface de zone sonore ou de bande d'intestin, ce qui est toujours le cas des tumeurs d'origine pelvienne, vous êtes en droit d'éliminer le rein dont les tumeurs présentent ces caractères. ”

“ Elle est tantôt dirigée de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors. Le ligament de l'ovaire, et une partie du ligament large, qui concourt à la formation du pédicule, sont toujours tordus. La torsion de la trompe n'est pas aussi constante, on la rencontre plus particulièrement quand la grosse portion de l'organe est étirée sur la tumeur. Quant au ligament rond, qui n'entre que rarement dans la constitution du pédicule, il ne présente de torsion que dans quelques cas. ”

“ On s'accorde généralement à le considérer comme un amas de tubercules, des concrétions fibrineuses ou comme des masses conjonctives ayant subi la caséification ou le ramollis sèment. Le fibrome se développe aux dépens du stroma ovarien par hyperplasie de ses éléments, qui ne tardent pas à atrophier les éléments spéciaux de l'ovaire disparaissant devant eux. Le point de départ serait pour Patenkow une sclérose du tissu glandulaire; il résulterait de la confusion des vaisseaux et de tous les follicules. Le processus serait le
même pour les fibromes kystiques et les fibromes purs. ”

“ La mobilité de la tumeur existe assez souvent en tous sens. ; elle est cependant plus 'marquée dans le sens transversal, surtout s'il y a en même temps ascite et un long pédicule. Les adhérences dont nous avons déjà étudié la production, la brièveté du pédicule, l'enclavement dans le pelvis ou le ligament large, certaines congestions périodiques limitent les mouvements. De toutes les tumeurs solides, ce sont les fibromes qui conservent le plus longtemps leur mobilité. ”

“ On a bien cité de prétendus sarcomes dont l'évolution aurait été en quelque sorte jugulée par la capsule fibreuse de l'ovaire. Ce sont là des exceptions, si toutefois ces cas existent. Ne serait-il pas plus rationnel en effet d'admettre, jusqu'à la preuve histologique du contraire, que la tumeur était au début un fibrome qui s'est ensuite transformé et compliqué d'éléments malins? L'âge avancé nous permettra d'adoucir notre pronostic dans une certaine mesure, mais le terme fatal est seulement reculé. ”

“ Pour vingt-cinq cas de fibromes purs ou variétés de fibrome, l'opération fut tentée seize fois, et il y eut un cas de mort dans une circonstance où la tumeur était compliquée par une grossesse. La mort plus ou moins retardée est la règle pour tous les cas non opérés.
Si le traitement du fibrome par l'ovariotomie précoce soulève peu d'objections ; il n'en est pas de même pour les tumeurs malignes (sarcome, carcinome ou épithéliome, endothéliome, myxome, kystes végétants) . ”

“ Dans cinq cas confirmés par l'ovariotomie, il lui fut possible de préciser de quel côté siégeait la tumeur. Du côté de l'ovaire malade, la sensibilité était diminuée dans le triangle de Scarpa, tandis qu'elle était augmentée ou intacte du côté sain. La constatation de ganglions abdominaux pelviens ou inguinaux n'est pas très fréquente et a été rarement notée dans nos observations. Ceux de l'abdomen sont quelquefois très gros et peuvent en imposer tout d'abord pour un rein mobile. ”

“ Plus près de nous, citons enfin, les traités de Lawson Tait (1886) , de Martin (1889) , de Pozzi (1891) , la thèse de Castelnau (Montpellier 1889-1890) sur le fibrome, celle de Ladouce (Paris 1889-1890) sur le sarcome de l'ovaire.
Presque tous ces auteurs récents nous paraissent sacrifier les tumeurs solides aux tumeurs liquides. Les premières ne les arrêtent pour ainsi dire pas. Nous estimons cependant qu'une étude complète est indispensable à l'intelligence d'un sujet aussi divers et dont l'importance devient chaque jour plus marquée. ”

“ L'examen microscopique fait par M. le professeur Kiener, démontra la nature fibromateuse de la tumeur, mais comme il ne trouva en aucun point les éléments histologiques pouvant caractériser l'ovaire, M. Kiener — et M. Grynfeltt accepta cette manière de voir — conclut à un corps fibreux du ligament large ayant eu son origine dans la région de la corne droite de l'utérus, d'où il se serait détaché spontanément ne conservant qu'un mince pédicule et ayant gagné l'interstice du ligament large droit. ”

“ Nous savons que la malade vient fort peu nous trouver à la première période, quand elle n'offre encore que des symptômes d'ovarite et de péritonite chronique. Le diagnostic, pendant cette phase du début, présenterait cependant lé plus grand intérêt, à cause du traitement médical et principalement d'une opération précoce. Plus tard, l'ovaire est descendu dans le cul-de-sac postérieur, et la symptomatologie devient plus précise. Les troubles menstruels peuvent nous faire penser à une affection de l'utérus telle que métrite, tumeur, hypertrophie, grossesse ou vices de position. ”

“ Tous les néoplasmes solides présentent le plus souvent des symptômes communs, tels que: augmentation du volume du ventre, apparition d'une tumeur, sensation de poids, douleurs, etc.
Le diagnostic facilité par la paracentèse du péritoine se fait par exclusion, en cherchant à démontrer que la tumeur ne peut pas être ovarienne.
La marche et la durée varient avec la nature du néoplasme. L'évolution est lente s'il s'agit de fibrome, cysto-fibrome et productions dermoïdes; rapide au contraire pour des sarcomes, carcinomes et autres tumeurs malignes. ”

“ Un seul traitement est de mise, c'est le traitement chirurgical.
Les contre-indications de l'intervention sont de moins en moins nombreuses.
On s'arrêtera le plus souvent à l'ovariotomie avec cautérisation et ligature intra-péritonéale du pédicule. On fera quelquefois l'incision exploratrice, l'ovariotomie incomplète. La paracentèse du péritoine sera quelquefois indiquée. En présence d'une grossesse compliquée d'une tumeur solide, c'est pendant les trois premiers mois qu'il faudra opérer. ”

“ Elles sont rares avec les fibromes qui adhèrent cependant quelquefois à la paroi abdominale ou à l'épiploon; leurs connexions sont lâches et peu organisées. Les sarcomes et autres productions malignes se compliquent plus fréquemment et plus rapidement d'adhérences, surtout avec les organes voisins, ce qui assombrit leur pronostic, car la séparation en est difficile. La tumeur, à une période avancée, est quelquefois absolument immobilisée et enclavée au détroit supérieur, ce qui fait hésiter le chirurgien, lorsqu'il se pose la question d'intervention. ”

“ Bien souvent les parois kystiques dégénèrent en sarcomes et carcinomes, deviennent le siège de végétations dendritiques envahissant la cavité et la rupturant par suite de l'augmentation de pression. De là au cancer de l'ovaire il n'y a qu'un pas, et tous les intermédiaires nous paraissent pouvoir être rencontrées. Au point de vue clinique, les différences ne sont pas plus marquées qu'au point de vue anatomo-pathologique. La symptomatologie, l'évolution, le traitement surtout, sont dans certains cas à peu près les mêmes. ”

“ Les tumeurs solides ont d'ordinaire une consistance dure, mais ce signe n'est pas toujours très net, Une dégénérescence de leur tissu, une grande vascularité ou encore l'oedème des parois peuvent donner une sensation de fausse fluctuation. On a cité des cas où la fluctuation était très nette par l'abdomen au niveau d'un kyste développé sur la paroi supérieure de la tumeur et dans lesquels le toucher rectal et vaginal donnaient seuls la sensation dure, quelquefois osseuse, caractéristique. ”

“ La tumeur est mamelonnée, composée de deux lobes distincts ; elle est dure, recouverte dans toute son étendue par une capsule fibreuse de coloration blanche et nacrée ; le sommet de tous les mamelons est jaunâtre ; entre les deux lobes de la tumeur est la trompe avec son pavillon et ses franges à la partie supérieure ; un tractus plus long s'en détache et se trouve accolé à la tumeur. Par transparence on voit quelques vaisseaux rampant sur la surface de la tumeur ; à la partie postérieure sont deux petits kystes du volume d'une noisette. ”

“ Le jeune âge, la vie sexuelle, les congestions et perturbations menstruelles, la ménopause, la grossesse favorisent les complications, les dégénérescences et provoquent en un mot une marche rapide (obs. XLIV, XXVII, XLVII, LXXI) .
L'âge avancé, au contraire, permet une évolution beaucoup plus lente. La marche sera donc variable et tour à tour rapide ou lente selon les influences que nous venons d'énumérer et surtout la nature de la tumeur. ”

“ La marche et les progrès de la maladie désigneront de même assez facilement l'enchondrome, l'ostéome et l'ostéo-sarcome du bassin, l'incurvation des vertèbres lombaires, surtout si l'on constate en même temps la fixité, la dureté, la crépitation osseuse qui se rencontrent avec ces affections. ”

“ L'ascite existe sans cloute souvent avec le fibrome, mais il faut la chercher, tandis qu'avec le sarcome surtout elle contribue plus que la tumeur aux complications circulatoires et respiratoires des périodes avancées. L'examen microscopique de l'épanchement péritonéal aurait fourni au docteur Foulis d'Edimbourg, par la constatation de cellules néoplasiques, des résultats favorables au diagnostic. ”

“ Une tumeur solide de l'ovaire étant toujours particulièrement en rapport avec les organes pelviens, le diagnostic d'avec les lésions de ces organes doit être fait avec soin.
La vessie atteinte de paralysie ou comprimée par une tumeur au niveau du col, est quelquefois si distendue qu'on croirait à un kyste de l'ovaire. Spencer Wells raconte le cas d'une femme qu'on allait ponctionner et dont la pseudo-tumeur disparut après émission par la sonde de trois litres d'urine. Une forte distension peut même donner la sensation presque osseuse qui caractérise certaines tumeurs solides. ”

“ Pendant les changements de position, le côté le plus déclive augmente aux dépens de l'autre. Y a-t-il seulement tumeur? la saillie est médiane ou un peu latérale, quelquefois irrégulière et mobile. Si le néoplasme est très volumineux, l'abdomen peut être uniformément tendu ; mais le plus souvent
— 112 — même, dans ces cas, les flancs sont affaissés. Lorsque la tumeur et l'ascite sont réunis, l'aspect du ventre participe des différents caractères énumérés. L'ombilic est parfois aplati comme dans la grossesse, mais le plus souvent on le trouve saillant. ”

“ Nous passons de là à la période contemporaine, où les ovariotomies suivies de succès vont se multipliant, atteignant des chiffres presque fantastiques. Au début de cette période, nous trouvons les traités de Gaillard Thomas, Koeberlé et Boinet, qui étudiaient le côté clinique et thérapeutique. A côté d'eux se place Spencer Wells avec son livre sur les tumeurs de l'ovaire paru en 1882 et fondé sur la grande expérience que donnent
— 11 — plus de 1,200 ovariotomies. ”

“ Ce second examen, fait dans des conditions meilleures, permet de toucher une tumeur inégale, bosselée, difficilement mobile, occupant tout l'hypogastre avec prédominance dans la région de la fosse iliaque gauche d'un lobule gros comme le poing, qui se confond avec un corps de tumeur plus volumineux situé sur la ligne médiane. La région de la fosse iliaque droite est libre et le siège de la tumeur est surtout sur la ligne médiane. ”

“ Ventre volumineux. A la palpation, tumeur d'un volume considérable, mobile, non fluctuante, dure, sans bosselures, ovoïde, à grosse extrémité supérieure, se perdant dans la direction du bassin. La tumeur flotte dans un lique ascitique abondant. Par le toucher vaginal, on sent la tumeur dans les culs-de-sac postérieur et antérieur. M. Péan se proposait d'opérer, malgré tuberculose des poumons, lorsqu'une nouvelle poussée tuberculeuse se fait ; l'oedème des membres inférieurs augmente, l'ascite prend de fortes proportions. On fait une ponction, mais la malade meurt le 14 mai. ”

“ Un fibrome ne retentit sur l'état général que très tard par son poids, son volume et la gêne provoquée au détroit supérieur. Le sarcome et le carcinome ou épithéliome se compliquent plus rapidement d'oedèmes, de perte de forces, d'amaigrissement, et la malade présentant le facies ovarien, arrive assez vite au marasme, à la cachexie, avec ou sans métastases. ”

“ Castelnau assigne aux fibromes une durée variant de cinq à vingt-cinq ans. Il résulte de l'analyse de nos observations, que la durée du fibrome varierait entre quelques mois et dixsept ans, celle du sarcome entre deux mois et trois ans, et même dix ans chez une femme de quarante-deux ans où la tumeur en partie kystique avançait par poussées assez rares (obs. LXXXVI) ; et enfin la durée du carcinome varierait dans les mêmes proportions que pour le sarcome.
La terminaison est toujours fatale. ”

“ A la deuxième période, la symptomatologie devient plus nette; l'ovaire, plus pesant descend dans le cul-de-sac de Douglas jusqu'à ce que, chassé de ce point par son volume, il prenne place dans la cavité abdominale, constituant ainsi la troisième phase. Ces migrations ont déjà été décrites. C'est ordinairement pendant cette deuxième période que la malade vient trouver le médecin et lui expose son état. Les douleurs sont plus vives, constantes mêmes quelquefois, s'il s'agit de tumeur maligne, plus rares si la tumeur est de nature-fibromateuse. ”