Léon Couturier

“ D’ordinaire, le kyste suit une marche progressive plus ou moins lente ou rapide, mais constante. Lorsqu’il est arrivé à un développement un peu considérable, et que la santé générale commence à en être troublée, il est rare, d’après Spencer Wells, que la vie puisse se prolonger plus de deux ans. Le dépérissement des malades tient surtout à la diminution de la nutrition par suite de troubles dyspeptiques et de la compression de l’intestin, et aux troubles de l’uropoïèse par compression des uretères. ”

“ Percussion. — La percussion est certainement le mode d’investigation qui fournira le plus de renseignements. Nous en remettons l’étude complète au diagnostic différentiel. Il suffit d’indiquer, à présent, que, d'une façon générale, elle indique une zone médiane à contours sphériques, très mate, limitée à sa périphérie par des zones sonores dans les flancs et à la partie supérieure. Dans les très grands kystes, la matité envahit tout l’abdomen; ce n'est que tout à fait à la partie supérieure gauche, sur la limite des cavités thoracique et abdominale, que l’on trouve de la sonorité. ”

“ Palpation. — La simple inspection de l’abdomen étant terminée, nous arrivons à la palpation. Celle-ci va nous donner de nombreux renseignements, en premier lieu sur la plus ou moins grande tension de l’abdomen. Cette tension est généralement beaucoup plus considérable dans le kyste que dans l’ascite; d’après Follin, on peut constater que la rénitence occasionnée par la présence du liquide varie, dans l’ascite, avec les changements de position. — On sera surtout frappé d’ordinaire par la sensation de bien plus grande élasticité que l’on trouvera dans le cas de kyste de l’ovaire. ”

“ Même dans les cas où la tumeur remplit uniformément l’abdomen sans prépondérance d’un côté, le ventre a une forme notablement différente selon qu’il est distendu par un kyste de l’ovaire ou par l’bydropisie péritonéale. ”

“ Enfin, nous verrons plus loin que dans le cas de kyste de très grand volume, adhérent, le pronostic opératoire est plutôt éclairci qu’assombri par la présence des adhérences.
Tel n’était pas l’avis des auteurs anciens qui en faisaient au contraire une contre-indication formelle à l’intervention. Ainsi Gallez (1) dit qu’une division importante est celle qui consiste à distinguer les kystes en kystes mobiles et kystes adhérents ; l’indication de l’ovariotomie se basant presque tout entière là-dessus.
On s’est donc beaucoup préoccupé de reconnaître les adhérences avant l’ouverture de l’abdomen. ”

“ Cause quelquefois de dystocie foetale, il est rare qu’à l’âge adulte elle atteigne un volume susceptible de provoquer la confusion avec un kyste ovarique à grand développement. On devra s’appuyer surtout sur son début nettement dans la région rénale. La région lombaire est augmentée de volume, quelquefois douloureuse. Elle est mate à la percussion, l’intestin étant repoussé en avant, tandis qu’elle est généralement sonore (2) dans les kystes de l’ovaire, l’intestin étant refoulé en arrière. Le signe de Spencer Wells, interposition du côlon entre la tumeur et la paroi, conserve son importance. ”

“ La palpation indique partout une masse élastique résistante, sans dureté d’aucune sorte ; la sensation de flot est très nette dans tous les sens.
La percussion ne révèle de sonorité que très haut dans l’abdomen, à partir de trois travers de doigt au-dessous de l’appendice xyphoïde sur la ligne médiane; à quatre travers de doigts au-dessus du rebord des fausses côtes, au niveau de la ligne mammaire et de la ligne axillaire : à gauche il faut aller jusqu’à la ligne scapulaire pour trouver un peu de sonorité. Les zones de sonorité et de matité ne se modifient pas par les déplacements du tronc. ”

“ Les diverses attitudes prises par la malade modifient en général d’une façon très notable le siège de la matité et de la sonorité lorsqu’il s’agit d’une ascite tandis que ces changements d’attitude sont à peu près sans effet dans le cas de kyste ovarique. On devra donc examiner la malade d’abord dans le décubitus dorsal puis en la faisant coucher successivement sur chaque côté. ”

“ De même dans l’ascite, des anses intestinales adhérentes dans les flancs pourront adultérer par leur sonorité les résultats de la percussion.
Inversement,des anses intestinales agglutinées en gâteau à la partie médiane de l’abdomen, comme cela se voit notamment dans la péritonite tuberculeuse à forme ascitique, pourront simuler la forme et la matité d’un kyste ovarique.
On devra toujours avoir ces causes de confusion présentes à l’esprit, afin de ne pas tomber dans des erreurs que l’on doit éviter. ”

“ Or, nous avons insisté au chapitre de l’anatomie pathologique sur les transformations subies par la séreuse péritonéale, sur la véritable sclérose de son tissu conjonctif sous-séreux.
Normalement les membranes séreuses sont disposées pour l’absorption. La plèvre possède cette propriété à un haut degré; d’après Magendie (1) elle absorberait plus rapidement encore que le péritoine. Voici cependant ce que dit à son sujet, à propos des intoxications par la plèvre, le professeur agrégé L. Bouveret (2) . ”

“ Il faut noter aussi que dans le cas de cette sorte de tumeur, la forme du ventre n’est pas la même; l’abdomen est loin d'être aussi proéminent que pour les kystes ordinaires .
D’autre part, les anses intestinales, au lieu d’être repoussées en arrière, seront au contraire rejetées en avant, et on arrivera à les sentir entre la tumeur et la paroi abdominale. Dans ces conditions, souvent la région lombaire pourra être plus ou moins mate, comme dans l’hydronéphrose, que d’autres signes il est vrai feront écarter. ”

“ La malade étant couchée sur un flanc on constatera que la ligne de matité est convexe dans l’autre flanc. On pourra arriver à limiter sous la paroi une masse dure et fluctuante, sûrement indépendante de l’ascite, et révélant un kyste, auquel la forme générale du ventre fera d’autre part songer.
Boinet (2) a pu, dans un cas, constater nettement un kyste en faisant coucher la malade, le bassin élevé plus haut que le thorax, de façon que le liquide reflue presque entièrement à la partie supérieure de l’abdomen. ”

“ C’est volontairement que nous laissons de côté les infections trop connues qui peuvent se produire par les voies génitales, quoiqu’elles doivent également entrer en ligne de compte.
Pour nous, c’est donc surtout à l’infection qu il faudra s’adresser pour trouver l’explication de ces poussées aiguës kystiques ou péritonitiques, lesquelles sont parfaitement de nature à donner un coup de fouet à 1 activité cellulaire des éléments du kyste, soit du côté de la prolifération, soit du côté de la sécrétion. ”

“ L’examen de l’abdomen lui-même prête aux considérations suivantes :
Le ventre est d’ordinaire moins accuminé que dans un kyste, se rapprochant plus de la forme étalée de l’ascite. Mais à la palpation, il présente des bosselures, des irrégularités, un empâtement qui éveilleront l’attention. ”

“ Le péritoine y est plus enclin qu’aucun autre. On sait combien dans les fibromes utérins sous-péritoneaux pédiculés, même de faible volume, est fréquente l’ascite, premier signe de la réaction du péritoine. ”

“ Dans le kyste en effet, au lieu de l’utérus flottant de l’ascite, par le toucher et la palpation bi-manuelle on sent le plus souvent l’utérus couché au devant du pubis en antéversion, un peu dévié du côté opposé à celui d’où vient le kyste, sans que cependant on puisse, comme le voudrait Koeberlé (Dictionnaire de médecine) reconnaître toujouis par là le côté par lequel le kyste a commencé. ”

“ La guérison s’affirme complète et durable ; non seulement ces kystes énormes ne sont pas de nature maligne et ne récidivent pas, mais en outre, les suites immédiates de l’opération sont simples, exemptes de complications inflammatoires inquiétantes. Il semble que le péritoine endurci et comme entraîné soit plus réfractaire à l’inflammation, moins susceptible d’absorber les produits septiques qui peuvent se trouver à son contact. ”

“ Le vrai traitement est l’ovariotomie.
L’étude de la technique de cette opération ne rentre pas dans notre cadre. Disons seulement qu’une incision de 15 ou 18 centimètres suffit le plus^ souvent. Parfois, cependant, on se voit obligé de la prolonger « de l’appendice xyphoïde au pubis » (Pozzi) .
Pour ce qui est du détachement des adhérences antérieures, les uns se contentent d’inciser doucement, couche par couche, jusqu’à arriver sur la paroi kystique. Ceci fait on insinue peu à peu ses mains par la plaie abdominale
en rompant au fur et à mesure les adhérences par une sorte de grattage. ”

“ La fluctuation est des plus évidentes et se perçoit sur une grande étendue de la tumeur ; on obtient facilement le phénomène du flot, comme dans une ascite. La matité est absolue dans toute l’étendue du ventre ; il n’existe de sonorité que dans la région lombaire droite.
La palpation et la percussion, appliquées au thorax, permettent de se rendre facilement compte du degré de refoulement du diaphragme et des organes thoraciques. La pointe du coeur bat dans le cinquième espace intercostal. ”

“ Lorsque l’inflammation suppurative a duré longtemps et que l’empyème tend à devenir ou est déjà devenu chronique, la plèvre est épaissie, couverte de néo-membranes et l’inflammation scléreuse a même envahi le tissu conjonctif sous-pleural. ”

“ L’obstacle apporté à la dilatation normale de l’estomac et aux mouvements de l’intestin est une cause d’anorexie, de vomissements et contribue à amener le marasme. Dans les cas où la tumeur remonte très haut, le jeu du diaphragme et même des côtes peut être gêné, d’où une dyspnée et une cyanose très pénibles. Une autre cause de dyspnée qui vient souvent se joindre à la première et qui est parfois méconnue, est celle qui résulte de la compression des uretères et de l’urémie chronique qui en est la conséquence ”

“ Un premier degré de l’inflammation du péritoine peut amener de l’ascite.Mais ne voit-on pas souvent un fibrome sous-péritonéal pédiculé de faible volume,tel que ceux dont nous avons parlé plus haut, se fixer en un point de la cavité abdominale, y contracter des adhérences solides avec des anses intestinales ou un viscère quelconque, sans qu’aucun phénomène aigu l’ait traduit à l’extérieur. N’est-il pas suffisant d’admettre qu’un degré plus élevé d’irritation peut amener la transsudation d’une sorte de lymphe plastique qui établira rapidement des connexions entre des organes voisins. ”

“ La percussion fournit des signes d’une grande valeur : d’une manière générale, dans l’ascite, la percussion donne de la matité au niveau des flancs et de la sonorité à la région antérieure de l’abdomen. Dans le kyste de l’ovaire, la matité occupe plutôt la région antérieure de l’abdomen et la sonorité siège dans les flancs. ”

“ Parfois, quoique rarement, on peut voir un certain degré d’exagération de la circulation veineuse superficielle. Jaccoud (1) insiste sur ce phénomène trompeur; d’après lui, les paquets membraneux et les intestins accolés peuvent faire office de tumeur et comprimer les veines iliaques et l’extrémité de la veine cave, de manière à produire un oedème colossal et fixe des membres inférieurs et de la paroi abdominale.
Dans un cas de notre maître M. Jaboulay, le ventre avait la forme saillante du kyste ”

“ Dans une observation publiée la meme année (observation XIV) où la malade avait éprouvée avant l’opération deux fortes poussées de péritonite, le docteur Jentzer nous montre la guérison rapide, par première intention, survenant malgré la chute dans le péritoine de quelques gouttes du contenu du kyste.
° On sait bien, aujourd’hui, que la péritonite aiguë consécutive à une intervention est plutôt effet que cause de la septicémie, et que celle-ci est bien plutôt due a la résorption par le péritoine de produits septiques stagnant dans sa cavité. ”

“ Bien plus, cet éminent chirurgien va jusqu’à dire, affirmation précieuse pour nous, « qu'au contraire, c'étaient précisément les opérées qui avaient présenté les adhérences les plus considérables et les plus intimes, pour lesquelles il avait dû dépenser le plus de peine et de temps qui avaient guéri le plus rapidement, bien loin d’être emportées par la péritonite. » ”

“ Histoire des kystes de l’ovaire.
l'indication de l’ovariotomie. - Mais il est difficile d’envisager séparément ces deux points de vue car, dès le début, on a remarqué que les grandes kystes étaient plus souvent adhérents que les autres.
C’est en 1685 que Thédore Schorkopff (1) , à la suite d’une observation d’hydropisie de l’ovaire, n’hésite pas à dire « que l’extirpation de l’ovaire lui-même procurerait plus sûrement la guérison si elle ne paraissait aussi cruelle et accompagnée de tant de dangers. » ”

“ Nous laissons complètement de côté les signes de début des kystes de 1 ovaire. Chacun sait combien ils sont le plus souvent insidieux. Les phénomènes subjectifs sympathiques divers qui peuvent les accompagner ne nous occuperons pas, non plus que l’état de la menstruation, sujet de nombreuses statistiques. Il suffit de savoir que 1 absence, pas plus que la présence du flux menstruel, ne peut être considérée comme un phénomène pathognomonique. ”

“ Mais parfois le péritoine pariétal est intimement soudé au kyste. Leur point de séparation est difficile à reconnaître. Aussi certains opérateurs (Duret) (l) conseillent d’agrandir par en haut l’incision jusqu’à tomber au delà des limites du kyste. On dégage alors celui-ci de ses adhérences, d’avant en arrière, par l’action répétée du bord cubital de la main.
A un autre point de vue, les uns commencent par ponctionner le kyste avant de le dégager ; les autres, au contraire, cherchent à l’énucléer tout entier sans l’ouvrir. ”