Alban Ribemont-Dessaignes

“ Tous cependant ne jugent pas l'auscultation avec la même faveur.
Hohl admet que le point où l'on entend le mieux les pulsations fœtales indique en général la position de l'enfant ; mais il avoue qu'il n'a jamais pu différencier, dans les positions occipito-iliaques droites, une variété antérieure d'une variété postérieure.
Nœgele fils admet la possibilité de reconnaître la position, mais non la présentation.
M. Jacquemier croit que l'auscultation ne peut donner de renseignements précis que lorsqu'il y a un commencement de travail; l'utérus se moulant alors sur les parties qu'il renferme. ”

“ Pour étudier l'anatomie d'une région, on peut séparer par la dissection tous les organes qui s'y trouvent, depuis le tégument cutané jusqu'au squelette ou jusqu'à la limite d'une grande cavité naturelle, et étudier ainsi les rapports que ces organes affectent entre eux. ”

“ La face postérieure, d'abord en contact avec le diaphragme, cache une partie de la capsule surrénale gauche qui la sépare du rein.
Estomac. — Les parois de l'estomac ne paraissent pas être toujours accolées l'une à l'autre pendant la vie intra-utérine. Deux coupes faites sur des enfants morts-nés et non insufflés, nous les montrent écartées de telle façon que la cavité stomacale n'est point virtuelle (Pl. vi, fig. 1 ; Pl. XII) . Chez les enfants qui ont vécu ou chez ceux qui ont été insufflés avec le tube de Chaussier, l'estomac présente un état de distension plus ou moins considérable. ”

“ Nous ne pouvons fournir d'observation personnelle relativement aux présentations de la face. L'attitude du fœtus dans ces présentations est telle, qu'il est plus facile de mettre le stéthoscope en rapport avec le plan antérieur qu'avec le plan postérieur du fœtus. Nous ne sommes pas seul à admettre cette opinion.
M. 'Devilliers, contrairement à M. le professeur Depaul, pense « que le summum d'intensité des bruits du cœur fœtal se trouve, dans ce dernier cas, plus rapproché du côté qui regarde le menton que de celui qui regarde l'occiput du fœtus. » ”

“ L'auscultation d'un enfant pratiquée à l'air libre n'est pas comparable à ce qu'elle est lorsque l'enfant est placé dans un milieu meilleur conducteur (parties liquides, utérus, parois abdominales, etc.) ”

“ La détermination de la position, au moyen du stéthoscope, n'est possible qu'à la condition qu'il existe une région limitée du corps du fœtus, qui transmette à l'oreille les bruits produits par le cœur. ”

“ On reconnaît par le palpe l'existence d'une grossesse gémellaire. L'extrémité pelvienne des deux fœtus est dirigée vers le fond de l'utérus. L'extrémité céphalique de l'un d'eux, déjà engagée, est au niveau du tiers supérieur de l'excavation. ”

“ Les bruits cardiaques sont remarquablement forts et nets. L'aire maximum, située au centre de la surface d'auscultation, est à 10 c. au-dessus du pubis et il 17 c. du fond de l'utérus, un peu en arrière d'une ligne menée du point le plus saillant de l'extrémité pelvienne au front du fœtus. Après la rotation spontanée de la tête (Pl. xxvi, fig. 11) , l'occiput répondant à la symphyse du pubis, les bruits du cœur sont perçus à gauche de la ligne médiane de l'utérus, et à la même distance que précédemment par rapport au pubis et au fond de l'utérus. ”

“ L'œuf humain.et ses enveloppes, y compris l'utérus et les parois abdominales, peuvent être considérés, comme formant avec le fœtus tout un appareil sonore à vibrations très-énergiques qui partent du cœur fœtal, ne se perdant pas à peu de distance de cet organe, comme lorsque, le fœtus est exposé à l'air libre, mais se propageant non-seulement jusqu'aux extrémités du fœtus, mais aussi aux parties maternelles. ”

“ Les descriptions qui sont l'objet des traités d'anatomie descriptive ou topographique s'appliquent surtout au corps de l'homme adulte, Si les auteurs, après l'étude de la plupart des organes, consacrent quelques lignes à l'histoire des phases de leur développement, pendant les périodes de la vie intrautérine et dans les premiers temps de la vie extérieure, il n'est pas moins vrai qu'il n'existe, "du moins à notre connaissance, aucun travail d'ensemble sur l'anatomie du foetus à terme et du nouveau-né. ”

“ Notre bien cher maître, M. Tarnier, nous a donné l'idée de rechercher quelles modifications apportaient des tractions moins considérables sur l'état des grandes articulations des membres.
Nous avons, dans ce but, examiné les articulations de l'épaule, du coude, du poignet; celles de la hanche, du genou, enfin l'articulation tibio-tarsienne.
Les membres d'un côté étaient soumis à une traction de 30 kilogrammes; ceux du côté opposé étaient laissés à eux-mêmes. Après la congélation, nous pratiquions une coupe longitudinale symétrique sur les uns et les autres (Pl. XXX ) . ”

“ Dans l'état fœtal, les organes pulmonaires, loin de rester confinés à la partie postérieure de la cage thoracique, s'avancent au contraire assez loin, le poumon droit surtout, qui arrive jusqu'à 15 ou 16 millim. du sternum, et ils présentent une certaine épaisseur dans la maj eure partie de leur trajet (PI, i ; vi; fig.1, fig. 2) . Cette épaisseur n'est pas la même pour l'un et l'autre organe; la présence du thymus, celle du cœur, fait que le poumon gauche le cède sous le rapport du volume au poumon droit (Pl. i, fig. 1, fig. 2) . ”

“ Le trajet de cette ligne ne répond pas à la colonne vertébrale, mais bien à cette région du dos du fœtus qui répond au cœur.
Par la même raison, dans les occipito-pubiennes, c'est un peu à gauche de la ligne médiane que nous avons entendu le mieux les bruits cardiaques.
Nous n'avons observé la variété O. I. G. P. que dans un cas de grossesse gémellaire. Les bruits perçus à gauche ou un peu en arrière d'une ligne allant
de l'épine iliaque gauche à l'ombilic nous étaient transmis par le plan latéral droit du fœtus. ”

“ Il ressort, en outre, des chiffres qui précèdent, que: 1° Le diamètre antéro-postérieur maximum droit, égal ou peu supérieur au diamètre gauche, au niveau de la 4e vertèbre dorsale, c'est-à-dire au tiers supérieur de la cage thoracique, le dépasse en général, au niveau des vertèbres suivantes, d'une quantité assez notable, égale en moyenne à 5 millimètres. En d'autres termes, la moitié droite de la cage thoracique est d'avant en arrière plus grande que la moitié gauche. La gouttière vertébrale du côté droit est, dans les mêmes points, plus profonde que celle du côté gauche. ”

“ Il en résulte encore que le bord antérieur de ce dernier s'avance beaucoup
plus loin que celui du poumon opposé, qui reste à 30 ou 35 millimètres de la face postérieure du sternum, de sorte que, sur les coupes verticales et transversales qui passent par la ligne mammaire ou un peu en arrière d elle, la section du seul poumon droit est visible (Pl. XII; Pl. XIII, fig. 1 et 2) . Les coupes verticales nous permettent d'apprécier les dimensions verticales des organes pulmonaires à l'état fœtal, ainsi que la forme de la paroi inférieure du thorax en rapport avec eux. ”

“ Il est parfaitement établi, à mon avis, dit-il, que s'il est des cas rares où l'on peut ramener l'occiput en avant et extraire un enfant vivant (ce qui n'est qu'une exception) , il existe un plus grand nombre de cas où cet excès de rotation, imprimée par le forceps, donnerait infailliblement lieu à la luxation de l'articulation atloïdo-axoïdienne, et, partant, à la mort de l'enfant. ”

“ Si le plus souvent, dans les présentations du sommet, les bruits du cœur du fœtus se font entendre en un point plus rapproché du pubis que du fond de l'utérus, c'est que le plus souvent aussi, dès le 8e mois, et fréquemment dès le 7 e quand la femme est primipare, la tête est plus ou moins engagée dans l'excavation. ”

“ La crainte qu'un mouvement de rotation aussi étendu, exécuté pendant que le tronc du fœtus est immobilisé par l'utérus, ne produise une torsion du cou et n'amène du côté de la moelle des désordres assez graves pour compromettre l'existence de l'enfant, a conduit Puzos, Levret, Deleurye, A. Petit, Astruc, Solayrès, Baudelocque, Herbiniaux, Saxtorph, Stein, Weidman, Capuron, Lachapelle, Moreau, Nœgele, Kilian, Hohl, Hecker, Chailly, Cazeaux, il repousser la manœuvre de Smellie. ”

“ On ne l'entend jamais mieux que quand le dos de l'enfant correspond à quelqu'un des points de la moitié antérieure de l'utérus, et les rapports du cœur avec le rachis font que le dos est la SEULE PARTIE qui soit évidemment.susceptible de transmettre les battements doubles à l'oreille de l'observateur. Aussi est-ce entre les arcades crurales gauches ou droites et l'ombilic qu'on les entend , le mieux et le plus souvent. ”

“ S'il est incontestable que la région vertébrale du fœtus est, mieux que tout autre, capable de se mettre, dans une large étendue, en contact avec. la face interne de la paroi utérine, et, par suite, de communiquer à 1 oreille, par l'intermédiaire de cette paroi et de la paroi abdominale, les bruits que le cœur lui aura transmis, il n'en est pas ainsi de son aptitude à recevoir du cœur uimême les bruits qui prennent naissance dans ses cavités. ”

“ Lorsque le menton (2) se trouve du côté de l'os sacrum, que le col est si serré en arrière entre les épaules qu'on ne peut dégager la face de dessous les os pubis, il faut repousser avec sa main la tête vers la partie supérieure du bassin, introduire les forceps et les appliquer sur les oreilles, tourner le derrière de la tête vers un des côtés du bassin, porter le menton au côté opposé, et, s'il y a moyen, à la partie inférieure de l'ischiurn. ”

“ « C'est là, c'est-à-dire au voisinage de l'épine iliaque antéro-supérieure, assez souvent même jusque dans la région iliaque, que l'on perçoit le plus souvent et le plus aisément le summum d'intensité. » - ., Simpson d'Edimbourg (2) , cité par M. Devilliers, professe la même opinion: « Si lé fœtus est dans la position occipito-postérieure, ou la face vers le pubis, les bruits du cœur seront entendus avec le plus de netteté en appliquant le stéthoscope sur la région iliaque de la mère. » ”

“ « Il en résulte que, quand la première reposera sur un plan, cet organe cor« respondra à une certaine hauteur, et que celle-ci s'élèvera d'une manière « notable, si c'est la seconde qu'on y place. En supposant le fœtus renfermé « dans la cavité utérine, le point de l'abdomen où seront perçus les battements « du cœur, avec leur summum d'intensité, devra être plus élevé, si c'est le « siège qui correspond au détroit supérieur; il le sera beaucoup moins, au « contraire, si c'est la tête qui se présente. » ”

“ Il est vraisemblable aussi que la perception des bruits du cœur, dans quelques points éloignés de celui dont nous venons de parler, a lieu par l'entremise d'autres parties solides de l'enfant, dans lesquelles le choc se propage -et retentit en quelque sorte. ”

“ La convexité de leur face externe est accrue dans tous les sens (Pl. III, x, xvi, XVIII) . Tandis que les faces, externes des poumons deviennent plus convexes et se portent en dehors, leurs faces internes se portent en dedans et se rapprochent ; le tissu pulmonaire prenant la place occupée primitivement par le thymus , il en résulte que le poumon gauche repousse un peu le cœur vers la ligne médiane.
Ainsi, de deux coupes verticales antéro-postérieures, pratiquées en suivant les mêmes points de repère, l'une sur un enfant mort-né, l'autre sur un enfant dont les poumons sont remplis d'air, la. ”

“ D'autre part, ne voit-on pas chaque jour, dans l'accouchement naturel, la rotation de la tète entraîner avec elle la rotation du tronc, qui tourne dans la cavité utérine, pendant que la tête tourne dans l'excavation ? La rotation de la tête est quelquefois si facile que j'ai réussi à la produire artificiellement avec un ou deux doigts, avec lesquels je repoussais le front en arrière ”

“ Lorsqu'il est appliqué sur le côté ou le devant de la poitrine, le centre; du cœur n'est guère plus distant de sa face externe que de la région dorsale.
La planche xx, qui représente une icoupe transversale, faite obliquement de la lre vertèbre dorsale à l'ombilic, montre les rapports du cœur avec le bras et le rachis chez un fœtus pelotonné. Le cœur y est manifestement plus rapproché de la face externe du bras gauche que du plan dorsal, au niveau de la lre vertèbre du dos., Il est bien certain que le cœur était moins éloigné de la 46 ou de là 6e ”

“ Recouvert par le foie, qu'il ne déborde qu'au niveau de sa grosse tubérosité (Pl. VIII, fig. 1) , il est en contact avec la rate à gauche et en arrière (Pl. n, fig. 5) , avec le pancréas au niveau de sa petite courbure, repose sur le paquet intestinal, et recouvre par sa grosse extrémité la moitié supérieure du rein gauche, dont le sépare la capsule surrénale ( Pl. vi, fig. 1; Pl. vin, fig. 2; Pl. x, fig. 1) . ”

“ En ce cas, lorsque la tête est petite, elle vient dans la situation où elle se présente ; mais quand elle est grosse, le menton se trouve si étroitement comprimé contre la poitrine, qu'il n'est pas possible de la dégager en lui faisant faire un demi-tour, et que l'on court risque de déchirer les parties basses de la femme si l'on entreprend d'en faire l'extraction. ”

“ Dans l'autre, l'homme de l'art, voulant réparer les effets d'une anomalie du troisième temps, s'efforce de ramener l'occiput en avant jusque sous l'arcade pubienne, au moyen d'un mouvement de rotation sur son axe imprimé au forceps. ”

“ En rapport en avant avec le sternum, les 3 premiers cartilages costaux et l'extrémité des côtes correspondantes, il répond en arrière à la veine cave supérieure, à la bifurcation des bronches, aux poumons, et plus bas au péricarde. Sur la ligne médiane, il s'étend jusqu'au niveau de la 36 ou de la 4e pièce du sternum; parfois même il descend jusque sur la face supérieure du diaphragme, Pl. XII ; supérieurement, il dépasse un peu la fourchette sternale. ”

“ C'est, en effet, en nous appuyant sur la connaissance exacte des rapports de l'organe central de la circulation, que nous pourrons discuter les opinions généralement reçues touchant l'auscultation des doubles battements
à la fin de la grossesse ou pendant l'accouchement, et la valeur réelle de ce mode d'exploration au point de vue du diagnostic des présentations et des positions.
Le cœur est loin d'occuper dans la poitrine du fœtus une situation centrale. Si l'on divise la fig. 2, Pl. ”