Os pubis

“ La cavité que forme la partie interne de sa voûte est plus marquée aux femmes qu’aux hommes ; il est plus sensiblement évasé dans ses branches.
Les vices de conformation des os pubis sont de n’être pas assez arqués en dedans, d’avoir des branches ou ailes trop serrées, d’être placés trop bas.
La description des segments osseux entrant dans la formation de l’arcade pubienne a été suffisamment traitée. Tarnier et Ghantreuilen ont donné la meilleure formule anatomique. Joulin, dans son traitement d’accouchements a particulièrement insisté sur la forme spéciale des branches ischio-pubiennes. ”

“ J'ai été témoin à l'Hôtel-Dieu d'une affection de ce genre qui occupait la base des os pubis, comprimant fortement la vessie, et de laquelle il en était résulté pendant les deux derniers mois qui précédèrent la mort du malade, une incontinence d'urine et des douleurs urétrovésicales intolérables. Quant aux phénomènes vitaux, il est facile de s'en rendre raison. L'opinion de la dia thèse cancéreuse n'est pas tout-àfait à dédaigner ”

“ Cependant on observe quelquefois, soit dans les branches du pubis ou de l'ischion, soit sur l'arcade du pubis, soit sur le corps même de l'os, des fractures par cause indirecte ; celles par cause directe y sont très-rares. La présence du trou obturateur permet de comprendre qu'un coup d'épée ou un projectile lancé par la poudre puissent, après avoir traversé les parties molles de la région obturatrice, pénétrer dans le petit bassin et intéresser la vessie sans léser les os. ”

“ La pression exercée sur le pubis, au niveau de la symphyse, a toujours été très-douloureuse, et la douleur existe également dans ce poiint , si, en pressant en même temps sur les os des îles, on cherche à les rapprocher l'un de l'autre. C'est ce symptôme, et l'impossibilité où est la malade de se tenir debout et de marcher sans éprouver de vives douleurs dans le ventre, qui ont fait croire à un relâchement de la symphyse pubienne, symptômes qui disparaissent promptement dès que la douleur de la région ovarienne gauche disparaît elle-même. ”

“ A la fin du deuxième mois de la vie intra-utérine, après l’ilium et l’ischion, apparaît le point osseux pubien, au bord supérieur du canal sous-pubien. Ce noyau osseux se bifurque, et chacun de ses prolongements devient une branche pubienne : branche horizontale, qui se dirige vers le cotyle et sera en partie recouverte plus tard par l’os intercalaire, et branche descendante, qui va au devant de la branche ascendante de l’ischion, pour se confondre avec elle. Le moment de la soudure paraît être fixé à 12 ans. Entre le pubis et l’ilium, vient s’interposer l’os intercalaire. ”

“ Enfin, le ligament pubien inférieur ou sous-pubien est triangulaire, adhère intimement au fibro-cartilage inter-articulaire par son sommet ; il arrondit par sa base concave l'angle rentrant de l'arcade pubienne.
La symphyse du pubis ne permet aucun mouvement; si les os iliaques sont mobiles l'un sur l'autre chez quelques femmes après l'accouchement, on doit regarder cette mobilité plulôt comme un état morbide que comme un moyen employé par la nature pour rendre l'accouchement plus facile. ”

“ Échancré en arrière pour recevoir la colonne vertébrale qui repose sur le sacrum; plus largement échancré en avant, au niveau du bas-ventre, son bord antérieur est droit : mais, au-dessous du pubis, existe une arcade formée par l'écartement des deux branches inférieures de l'os; c'est X arcade pubienne plus large chez la femme que chez l'homme. Le bassin est dirigé obliquement de haut en bas et d'arrière en avant; les os qui le composent s'articulent entre eux en avant, à la symphyse du pubis ”

“ En outre les os pelviens, considérablement écartés au niveau des ischions, convergent en avant vers la symphyse, de sorte qu'un peu avant d'arriver au pubis, l'aponévrose du releveur et celle de l'obturateur se touchent réellement dans toute leur étendue verticale. Enfin, dans la région anale, la fosse est ouverte par en bas ; on y pénètre, en réalité, dès qu'on a divisé la peau ; dans la région antérieure, au contraire, la membrane de Carcassonne ferme intérieurement le sinus et le tient à bonne distance de la peau. ”

“ La luxation peut n'affecter qu'une articulation ou plusieurs articulations à la fois (luxations de l'os iliaque, du sacrum) . La luxation isolée du pubis est extrêmement rare (chutes, efforts d'équitation) et peut s'accompagner de complications graves du côté de la vessie. On la reconnaît à un écartement de la symphyse du pubis. Le traitement consiste dans l'application d'un bandage entourant le bassin et maintenant les pubis rapprochés. La luxation unilatérale des symphyses sacro-iliaques s'accompagne presque toujours de la fracture des os voisins. ”

“ Chez l’enfant notamment, il sera difficile de trouver un point d’ostéite péricotyloïdienne ; il n’en est plus de même chez l’adulte où les ostéites siègent ordinairement sur le pourtour de l’os, et par conséquent sur des points plus aisément accessibles à l’exploration. Chez la femme surtout, le toucher vaginal permettant une exploration plus complète du pubis, on pourra par ce moyen déceler un très petit point osseux douloureux. ”

“ Les craintes qui ont été formulées, au point de vue des lésions produites sur la vessie, sur le segment inférieur de l'utérus, par le bord tranchant de la partie postérieure, de chaque pubis semblent exagérées si l'on opère avec prudence et en ayant soin de rapprocher les deux pubis l'un de l'autre dès que l'obstacle osseux est franchi.
Quant au pronostic éloigné, les opérées reprennent leurs occupations antérieures sans que l'on constate une plus grande mobilité des deux os iliaques l'un sur l'autre que chez les autres femmes. ”

“ La symphyse se produit en général pour les pubis seulement; pourtant, dans de nombreux cas (Ruminants, Equidés, Marsupiaux) , les ischions sont aussi unis entre eux; les deux symphyses se font suite alors sans interruption.
Chez les Marsupiaux et les Monotrèmes, deux os caractéristiques s'insèrent sur le bord antérieur du pubis, et se dressent en avant dans l'intérieur de la paroi abdominale, pour servir de soutien à
un repli de la peau qui forme une poche abdominale où les petits passent les premiers jours de leur existence. ”

“ Cette épine est continuée par la branche descendante du pubis qui vient se réunir à l'ischion, lequel remonte par sa branche ascendante dans la cavité cotyloïde. Le pubis et l'ischion circonscrivent le trou sous-pubien.
Les deux os symétriques du pubis se réunissent en avant par une symphyse ou soudure cartilagineuse. Des ligaments puissants contribuent à rendre plus intime et plus solide l'union des os du bassin. L'un de ces liga-
ments est visible sur le sujet vivant et correspond au pli de l'aine. ”

“ Elle se soude de 20 à 22 ans. Il y a en outre le point épiphysaire de l’épine du pubis.
En résumé, comme Gouilloud (1) s’est attaché à le
(1) Gouilloud. Thèse de Lyon i883.
démontrer, il y a pour le pubis, comme pour les autres os constitutifs du bassin, deux périodes de développement, et par suite deux classes d’ostéites.
Dans la première période (période 'prépubertique) , qui s’étend de la naissance à la puberté, 16 ou 18 ans, on assiste à la formation du pubis, et à sa soudure avec les autres parties constitutives du bassin, autour de la cavité cotyloïde. ”

“ — La cause finale du duvet qui entoure les parties génitales, chez les deux sexes, et du Mons Veneris, chez la femme, est d’empêcher chez les individus très maigres, pendant le coït, le contact des os du pubis, qui pourrait exciter la répugnance ; ”

“ Un examen attentif permet de rapporter cette position vicieuse à la contracture des adducteurs et fait rejeter toute lésion de l’articulation coxofémorale ou de la colonne vertébrale. Deux fistules, donnant issue à une assez grande quantité de pus, s ouvrent dans le pli génito crural. Ces fistules conduisent sur les branches dénudées du pubis et de l’ischion.
•#
— 45 —
Le toucher rectal ne révèle pas de tumeur abdominale profonde.
On opère. Résection de la branche descendante du pubis, du corps de cet os et branche horizontale. Suppuration pendant quelque temps ”

“ Enfin, s'il devient indispensable de la laisser longtemps dans la plaie, il est facile de la nettoyer et d'empêcher les incrustations phospliatiques. Il est vrai que la ponction par le pubis peut être très difficile à exécuter : 1° lorsque le sujet est très gras ; 2° lorsque la vessie très contractée ne se laisse pas distendre suffisamment pour s'élever au-dessus du pubis. Dans le premier cas, on a donné le conseil de couper les tissus avec le bistouri jusqu'aux muscles abdominaux, afin d'assurer l'entrée et la marche du trocart. ”

“ Sur l'adulte, lorsque la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ont été disséqués, le trajet inguinal, vu par sa face antérieure, est dérobé aux regards par les fibres aponévrotiques nacrées d'insertion du grand oblique. On aperçoit par contre l'orifice extérieur ou cutané du trajet, situé au-dessus de la symphyse pubienne. Cet orifice, dû à l'écartement des fibres aponévrotiques, est limité en dedans par un pilier interne, en dehors par un pilier externe attaché à l'épine du pubis. ”

“ Ainsi, sur le sujet qui m'a servi à faire la figure 249, la distance entre le pubis et le cul-de-sac péritonéal était de 3 centimètres et demi. On peut donc, sans danger de blesser le péritoine, pénétrer dans la vessie par-dessus le pubis, à la condition de ne pas prolonger l'incision trop haut.
C'est pour extraire un corps étranger ou une tumeur, pour donner issue à l'urine, pour pratiquer le cathétérisme rétrograde, ou pour établir un urètre hypogastrique, que l'on ouvre la vessie au-dessus du pubis. ”

“ Type plat.
entière cachée par la symphyse pubienne qu'elle ne dépasse jamais, à plus forte raison ne peut-elle s'élever jusqu'au détroit supérieur. Elle est donc inexplorable par l'abdomen et inaccessible par cette voie à l'intervention chirurgicale. La paroi antérieure est immédiatement derrière le pubis dans une atmosphère cellulo -graisseuse; la paroi postérieure, presque horizontale, supporte les anses de l'intestin grêle; la base n'est qu'un bord transversal arrondi et n'a qu'un rapport éloigné avec le rectum dont elle est séparée par les vésicules séminales. ”

“ Chez l'homme on voit, sur la ligne médiane, la symphyse pubienne, espèce de crête dirigée obliquement de haut en bas et d'avant et arrière, et de chaque côté un plan dirigé obliquement d'avant en arrière et de dedans en dehors, formé en haut et en dedans par le pubis, en bas et en dehors par l'ischion et entre les deux par le trou ovale. ”

“ Le corps du pubis au lieu d’être parallèle à la face antérieure du sacrum, est placé obliquement, de telle façon que sa face postérieure regarde du côté sain.
L’arcade pubienne est tournée vers le côté malade. Au maximum des lésions atrophiques, l’ischion répondant au côté malade est atrophié, repoussé en dedans, attiré en haut et en arrière ; il fait une saillie plus ou moins forte à l’intérieur de l’excavation. ”

“ Lorsque la vessie ne contient point d'urine, elle est ramassée sur elle-même, son sommet incliné en avant et caché derrière le pubis, et lorsqu'on examine la cavité pelvienne, c'est à peine si on la voit former au-dessus du plancher périnéal une légère saillie recouverte par le péritoine, Dans cet état, elle présente au toucher les caractères d'un corps solide et globuleux, appliqué sur l'aponévrose périnéale postérieure et complétement caché derrière la symphyse pubienne. ”

“ La manoeuvre que le chirurgien aura à accomplir pour mener à bien le troisième temps du cathétérisme est presque entièrement dévolue à la main gauche. Au moment où l'instrument, « qui demande à avancer et qui avance en réalité », s'incline pour commencer à s'abaisser, le chirurgien lâche complètement la verge. Sa main gauche, devenue libre, doit alors s'appliquer largement sur la région pubienne. Elle la déprime avec force et abaisse en masse les parties molles qui recouvrent le pubis. La main droite soutient le manche de l'aspirateur. ”

“ Il vient compléter la gaine des droits de l'arcade de Douglas au pubis. Ce feuillet est un épaississement du tissu. cellulaire lâche qui double dans toutes les régions la face extérieure du péritoine. C'est un stratum conjonctif qui supporte les vaisseaux destinés à la paroi ; vague et peu net dans la partie supérieure de l'abdomen, il devient distinct un peu audessous de l'ombilic. Dans le sens transversal, il recouvre toute la face profonde de la paroi abdominale; il s'étend jusqu'aux fosses iliaques. En bas il descend, parfois seulement, jusqu'au pubis (Charpy-Pierre Delbet) ”

“ L’affection actuelle a débuté, il y a un mois, par de la souffrance et de la gêne des mouvements d’abduction de la cuisse. En 4 ou 5 jours, la douleur devint telle qu’il dut suspendre tout travail ; un rebouteur appelé, croyant à une luxation fait des manoeuvres de réduction oui augmentent les douleurs. Le membre inférieur était alors en adduction et rotation interne avec flexion de la cuisse sur le bassin.
A son entrée dans le service, on constate un point douloureux sur la branche horizontale du pubis et une grande gêne des mouvements. Un abcès se forme peu à peu vers le pli inguinal. ”

“ En résumé, l’ostéomalacie nous paraît être la cause qui modifie le plus profondément le détroit inférieur dans ses diamètres transversaux. L’arcade pubienne, considérablement rétrécie dans tous les cas n existe plus en tant qu’arc ouvert : dans certains bassins, elle se trouve quelquefois réduite à une simple fente.
Les cavités cotyloïdes sont repoussées vers le centre du bassin et se rapprochent du sacrum.
Les pubis forment, au niveau del’éminence ilio-pec-tinée, un angle rentrant.
g S ——
La partie interne de la branche transversale des pubis revient directement en avant ”