Elie Monteux

“ A Lyon, on emploië assez constamment les pastilles dans la préservation de la diphtérie, mais nous estimons que leur usage doit aller de pair avec celui des injections, en les complétant pour ainsi dire ; en ajoutant une petite action locale à l’action généràle du sérum injecté sous la. peau.
Ainsi il ne faut pas hésiter à injecter du sérum, il ne faut pas avoir la phobie des accidents sériques et de l’ana-phylaxie. On a écrit des volumes sur ces accidents : ils sont négligeables chez les enfants. ”

“ La réaction accélérée est cliniquement semblable au type normal de la réaction, elle consiste en fièvre, urti-caire, etc., sans symptôme spécial au point d’inoculation, mais elle disparaît plus rapidement. En général, la mala-die apparaît le plus fréquemment lorsque de plus grandes quantités de sérum ont été administrées. ”

“ L’animal d’où provient le sérum joue un grand rôle dans l'a production des accidents, la nocivité variant d’un animal à l’autre, sans qu’il s’agisse de l’état de santé de l’animal. On a pensé à utiliser ie sérum d’animaux moins nocifs que le cheval, mais au point de vue pratique on ne peut immuniser des moutons, des chiens ou des rats, qui donneraient une quantité faible de sérum tout en nécessitant une technique très délicate. ”

“ C’est un procédé qui est très en faveur auprès dés familles et bien accepté par les enfants. Beaucoup de médecins aiment aussi à l’employer, d’abord parce qu’il ne nécessite aucune instrumentation et qu il est rapide, ensuite parce qu’il met à l’abri des accidents. Beste à savoir s’il met véritablement à l’abri de la diphtérie ; il faut se rappeler que le sérum de Roux est avant tout et presque exclusivement un sérum antitoxi-que, il serait donc iliusoire de prétendre obtenir, par le moyen des badigeonnages ou des pastilles, l’immunité que donne la sérothérapie en injections sous-cutanées. ”

“ Ils font une sorte dé déclaration de principe pour qu’on ne tire pas des conclusions erronées des faits qu’ils rapportent ; dans leur enseignement, en effet, ils s’efforcent de faire péné-trer dans l’esprit des élèves que la sérothérapie n’est pas dahgereuse, que les quelques très rares accidents qu’elle peut faire naître ne sont rien auprès des dangers de la maladie qu’elle combat ou prévient, que la crainte justi-fiée de l’anaphylaxie, en particulier, ne compte pour ainsi dire jamais dans les préoccupations du médecin chargé des soins des diphtériques. ”

“ La première injection de sérum de cheval, dit-il, que nous employons comme porteur d’antitoxine de la diph-térie, le tétanos, la fièvre scarlatine et la méningite épidé-mique n a pas seulément une influence antitoxique, mais souvent est cause de symptômes propres qui consistent en urticaire, fièvre, oedème et douleurs dans les jointures. ”

“ Mais pratiquement, dans les écoles, il faut tenir compte que rinspection médicale écarte et isole pour les soigner les enfants dont la tuberculose se manifeste clmique-ment ; les autres n’ont rien à craindre du sérum, et, au contraire, tout à gagner, car la diphtérie pourrait évoluer chez eux d’une façon plus rapide.
Nous allons examiner maintenant les objections que l’on fait à la sérophylaxie, et nous allons voir en parti-culier si la crainte des accidents sériques et anaphylac-tiques est bien justifiée. ”

“ La seule solution pratique était d’éteindre l’épidémie sur place. On pratique alors systé-matiquement et à titre préventif une injection de sérum antidiphtérique de 5 centimètres cubes à chacun des gar-çons non encore inoculés (i35 enfants) . On n’observa d’accidents d’aucun genre après les injections. En qua-1 ante-huit heures l’épidémie de diphtérie est jugulée et on opère la dissociation du bacille diphtérique d’avec le streptocoque et îe staphylocoque. ”

“ L’oppo-sition que 1 on a faite à cause de ces accidents au traite-ment par le sérum paraît avoir plus de valeur quand il s’agit d’inoculer des personnes saines. Beaucoup de méde-cins arrivent à avoir peur de faire courir à l’individu le risque aléatoire d une poussée d’urticaire, de quelques douleurs articulaires, d’une fièvre passagère, et préfèrent 1 exposer a contracter une diphtérie que le sérum est par-fois impuissant à guérir quand elle est associée. ”

“ Ils déplorent que l’application du sérum soit souvent si mal comprise par un grand nombre de praticiens, que certains médecins redoutent des accidents dès la première piqûre, n’y consentent qu’à regret et à des doses tout à fait insuffisantes, et mécon-naissent que la meilleure dose de sérum est celle qui est donnée le plus tôt possible et en quantité convenable ”

“ Dans une collectivité. — L’iniection systématique de tous les enfants sains des écoles, asiles, orphelinats, crè-ches, où sont signalés des cas de diphtérie est le meilleur moyen d’enrayer promptement l’épidémie, sans causer le préjudice du licenciement. ”

“ MM. Jean MINET et LECLERCQ insistent à la suite du' profèsseur MARFAN et de ses élèves WEILL-HALLÉ et LEMAIRE, sur les risques graves que l’on fait courir au malade en ne le traitant pas par un sérum dont il a besoin, sous prétexte qu’il a reçu déjà des injections d’un sérum antitoxique et qu’on redoute des accidents séri-ques. « La mort serait trop souvent le résultat de l’absten-tion thérapeutique si l’on n’était bien pénétré de l’idée que, au contraire, les accidents sériques sont extrêmement rares. » ”

“ M. Louis MARTIN constate que cette peur de l’anaphy-laxie devient vraiment une phobie contre laquelle il est grand temps de réagir, sinon la mortalité diphtérique augmentera rapidement. Ce serait une grande faute de ne pas injecter les enfants exposés à une contamination _si fréquente. ”

“ A Paris, LAPLACE, dans sa thèse de 1906, montre aussi que les mesures de licenciement et de désinfection sont illusoirês et que seules les injections de sérum peuvent juguler 1 épidémie. La prophylaxie a le double avantage d’immuniser les enfants et de permettre le fonctionne-ment de l’école dans sa totalité.
Ainsi, dans cet historique nous avons constaté.combien les partisans des injections préventives deviennent plus nombreux chaque jour, surtout au point de vue de J hygiène scolaire, où les résultats ont été les plus pro-bants. ”

“ Elle est tombée de i5-6o % avant l’application du sérum à 0-78 % maintenant, grâce à l’observation rigou-reuse des malades. Pour peu qu’une angine paraisse sus-pecte, le malade qui en est porteur est évacué sur l’hôpi-tal, isolé et soumis à un examen bactériologique. Si l’on trouve du bacille diphtérique on fait de suite une injèc-tion de sérum ; en outre, tous les hommes qui vivaient
au régiment dans l’entourage immédiat du malade sont surveillés, examinés, et au moindre soupçon de diphtérie évacués sur rhôpital où ils reçoivent une injection de sérum. ”

“ L’indication la plus for-melle leur semble résider dans la gravité des atteintes. Mais ils envisagent surtout la diphtérie dans l’armée ; or, chez les adultes les accidents sériques sont plus sérieux, alors qu’il y a moins à craindre de la contagion diphtérique, sauf dans le cas d’une atteinte grave, où alors l’indication se pose nettement. Dans le càs de diph-térie légère, ou de cas peu nombreux, la sérophylaxie n’est pas applicable en bloc aux grosses unités militaires, comme l’a démontré M. le Médecin inspecteur LEMOINE, en 1908, au Congrès de Bruxelles. ”

“ Après le cri de victoire pousse par les therapeutes quand BEHRING et KITASATO eurent découvert i’antitoxine diphté-rique, on fonda les plus belles* espérances sur le sérum spécifique. Déjà la mortalité produite par la diphtérie avait été considérablement diminuée par remploi curatif et précoce du sérum : mais l’activité humaine a une cer-taine tendance prophylactique, et ie vieil adage « mieux vaut prévenir que guérir » conserve encore toute sa valeur. ”

“ Les érythèmes sont plus rares en hiver qu’aux autres saisons. La quantité du sérum n’a aucune influence, des enfants recevant 100, i5o, 200 centimètres cubes de sérum, en huit joürs, n’ont rien. D’autres, au contraire, après une simple injection de 20 ou même 10 centimètres cubes ont souvent un érythème intense avec élévation de température. La qualité du sérum a beaucoup d’impor-tance. Le sérum frais, comme l’a signalé CHANTEMESSE en 1901 à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, pro-duirait beaucoup plus d’éruptions que le sérum ancien. ”

“ M. le docteur MARTIN attire l’attention sur ce point : les adultes sont beaucoup plus incommodés par le sérum que les enfants. Quand dans une f'amille on injecte préventi-vement les parents, ceux-ci sont plus sujets aui éruptions qui durent plus longtemps ; les douleurs articulaires per-sistent plusieurs jours, les obligeant à garder le iit.'En raison de ces incapacités du travail pénible il vaut mieux ne pas abuser du sérum chez les adultes ; le danger, du reste, est moins grand et moins immédiat que dans les collectivités d’enfants, où le rôle du sérum est surtout d’agir vite. ”

“ Chez les adultes l’injection n’est vraiment utile et indispensable que quand les parents du petit malade restent en contact constant avec lui : les chances de contamination varient avec chaque famille, d’où varia-tion dans l’indication des injections. ”

“ II faut en rechercher lé point de départ dans une infection surajoutée à la maladie cau-sale. La plus grande fréquence de l’érythème scarlatini-forme depuis l’emploi du sérum est apparente, car autre-fois la mort interrompait un grand nombre de diphté-ries, et le sérum en a fait une maladie nouvelle en nous permettant d’observer des accidents comme le « syndrome secondaire de la diphtérie maligne de MARFAN » ou les paralysies qui, rares avant son emploi, font que les des-criptions des anciens auteurs sont aujourd’hui insuffi-santes et incomplètes. ”

“ Nous verrons surtout le rôle de la sérophylaxie dans les collectivités scolaires où la conta-gion est la plus grànde, la prophyjaxie ordinaire la plus insuffisante, les conséquences médicales, morales et socia-les les plus graves, mais où l’application de. sérum pré-ventif est la plus inoffensive et la plus efficace. ”

“ D ailleurs, si rimmunité de Ja vaccine est plus longue, elle est aussi plus tardive, 'et une vaccination n’empê-chera pas une contagion immédiate ; tandis que la courte durée de l’immuhité de la diphtérie comprend la période pendant laquelle les dangers de contagion sont les plus redoutables : le sérum est donc un précieux moyen de défense d’une collectivité. ”

“ II ne faut pas se dissimu-ler qu’il est souvent difficile de faire accepter aux malades et à leurs familles cette Hgne de conduite, et pourtant il y a lieu d’en généraliser l’usage, d’autant plus qu’elle n’offre aucune gravité et que les inconvénients assez rares qui en résultent sont réeltement négligeables chez des enfants sains. On objectera souvent la faiblesse de l’en-fant, mais une injection de 5 centimètres cubes peut très bieh être supportée sans iriconvénient. ”

“ Ges cas funestes sont un obstacle à la disparition rapide d’une épidémie quand le médecin ne dispose que du licenciement et de la désinfection, moyens précaires et infidèles.
BOURGANEL donne l’observation d’une école de garçons parisienne éprouvée par la diphtérie en 1902-1908, mal-gré plusieurs désinfections.
Un exemple donné par NETTER et BOURGES est très démonstratif : dans une école de l’île Saint-Louis un prë-mier cas de diphtérie se montra en décembre 1900, du i5 janvier au 21 janvier quatre autres cas, dont un fut suivi de décès, s’y succédèrent ; on ferma l’école du 21 au
28 janvier ”

“ L’enfant est gardé dans un logis insuffisant, le dan-ger devient plus grand encore, l’isolement du malade demeure incomplet, on ne fait pas convenablement la désinfection, au cours de la maladie, et le petit diphté-riquc reste une cause permanente de côntaminité pour sa famille. ”

“ II convient seulement de s’entourer des précautions suffi-santes pour se mettre à l’abri de quelques accidents excep-tionnels possibles : choix et préparation du sérum, vacci-nation avec petites doses subintrantes (méthode de Bes-redka) , examen des antécédents, prudence spéciale chez les prédisposés (tuberculeux, injection antérieure de sérüm) , auquel cas on emploiera de préférence la sérophylaxie locale qui ne comporte aucun accident.
4° La sérothérapie préventive est indiquée dans les milieux où un ou plusieurs cas de diphtérie sont signa-lés, hôpitaux, casernes, familles, écoles ”

“ Ç’est surtout dans les écoles maternelles qu’une inter-vention énergique a ëté rendue nécessaire ; on pratiqua, dès octobre 1910, des injections préventives demandées du reste explicitement par les familles à l’instigation du Bureau d’hygiène. La lutte fut entreprise dans les prin-cipaux foyers scolaires frappés par la diphtérie ; alors que le licenciement, la désinfectipn, la surveillance des suspects ne se montrèrent pas suffisants, la sérophylaxie arrêta les petites épidémies. Dans treize écoles mater-nelles les enfants reçurent du sérum à titre préventif ”

“ On les observe quand on injecte du sérum antidiphtérique à > titre préventif à des sujets sains, comme quand on fait des injections de sérum de cheval neuf, de cheval non immunisé, « car ce qui est vénéneux dans le sérum ce n’est pas la toxine ou l’antitoxine, c’est le sérum de che-val en tant que sérum de cheval, en tant que sérum hété-rogène ».
MARFAN rejette ‘donc hors du cadre des accidents séri-ques les érythèmes décrits du reste par Germain SÉE, qua-rante ans avant l’emploi du sérum : érythèmes marginés, aberrants, érythèmes scarlatiniformes ,et morbilliformes, généralisés et fébriles. ”

“ De même, la défense de la collectivité scolaire doit continuer à lutter scientifiquement contre les maladies épi-démiques, même au prix de quelques accidents, d’ailleurs rares, et en cherchant, bien entendu, à les éviter de plus en plus. Agir autrement serait se rendre responsable d’un bien plus grand nombre de ces malheureux, de conta-gions et de morts.. ”