Charles Delahousse

“ Il est clair que, réduite à ce point, l’affection devient inaccessible au diagnostic clinique: une angine, d’apparence simple, considérée en elle-même, n’éveillera pas l’idée de la fièvre éruptive à l'appareil symptomatique classiquement si bruyant.
Il faudra alors s’en rapporter aux enquêtes épidémiologiques. Comme les recherches cliniques, et plus souvent qu’elles, l'épidémiologie nous démontrera l’existence de cas frustes; elle les rendra évidents même dans leurs formes très atténuées que la clinique ne peut déceler ”

“ Une autre circonstance vient parfois faire rattacher à une cause spécifique les épidémies de diarrhée et empêcher qu’on en cherche l’étiologie dans des influences banales, telles que celles de la température et de la saison : c’est la localisation des cas dans un groupe restreint, d’autres collectivités, voisines et absolument comparables dans leur réceptivité morbide, restant indemnes. Il est, en effet, difficile d’attribuer une épidémie toute restreinte à une cause qui agit également sur tous les habitants d’une ville. ”

“ Cette localisation de l’éruption scarlatineuse à la face est intéressante pour le diagnostic de ce mode de scarlatine atténuée : l’état vultueux, ordinaire chez les malades atteints de fièvre, peut amener des erreurs, si l’éruption n’est pas très marquée ; plus caractéristique, elle pourra faire penser, n’étant pas apparue d’abord à la poitrine, à un érythème infectieux, secondaire à une angine simple.
Ainsi donc, la clinique seule est parvenue à révéler l’existence de la scarlatine atténuée dans l’intensité de ses symptômes ou diminuée dans le nombre de ceux-ci. ”

“ Ainsi donc les cas frustes, quelque atténués qu’ils soient et insignifiants pour l’individu atteint, sont fort capables de propager la maladie et de créer des épidémies: pour la collectivité, leur contagiosité les rend aussi dangereux que les plus graves atteintes -de la scarlatine ; la difficulté de les dépister les fait plus redoutables encore. Néanmoins, leur importance au point de vue prophylactique dépend aussi d’un autre facteur, leur fréquence, qu’il nous faut maintenant étudier.
Pendant l’hiver de 1894-95, une épidémie de scarlatine évolua au régiment de sapeurs-pompiers de Paris ”

“ Au contraire, quand Pépidémiologiste enregistre une augmentation du nombre des angines pendant une épidémie de diphtérie dans une collectivité donnée, il obtient un chiffre qui se rapporte à l’ensemble du milieu frappé par la maladie. Il n’y a pas à douter, dans des conditions de milieu constamment homogène, que cette augmentation ne soit due à l’apparition de formes frustes, démontrées
bactériologiquement par ailleurs. ”

“ C’est qu’en effet, le cadre des manifestations anormales de l’infection éberthienne s’est trouvé singulièrement élargi par l’emploi systématique des procédés de laboratoire. A côté de la dothiénentérie, plus ou moins marquée dans l’intensité de ses symptômes, ont pris place des formes variées, différentes de la fièvre typhoïde classique par l’évolution des troubles de l’état général ou complètement transformées par la localisation extra-intestinale du bacille. ”

“ Atteint d’une varioloïde discrète dans son éruption et atténuée dans ses symptômes généraux, un sujet n’appellera pas un médecin : c’est une première manière, pour ces cas, de rester méconnus. D’autre part, le médecin, mandé, ne reconnaîtra pas la variole dans un tableau clinique aussi effacé: il diagnostiquera, par exemple, « urticaire varioli-forme », comme dans un cas de Kübler (133) .
L’éruption peut non seulement être diminuée dans le nombre des pustules, mais encore celles-ci peuvent présenter des anomalies qui les rendent méconnaissables. Dès lors, le médecin les prendra pour de l’acné ”

“ Un premier fait ressort de l’étude des cas frustes faite par l’épidémiologie : c’est le rôle qu’ils peuvent jouer dans la propagation de la maladie. Bien de ces cas, en effet, ne sont connus que par un diagnostic rétrospectif basé sur la contagiosité.
Etudiant la scarlatine apyrétique, Fiessinger (73) note que quelques atteintes ont été si légères que les malades ne les signalèrent pas au médecin :
elles engendrèrent pourtant des scarlatines complètes, avec fièvre. ”

“ Quant aux atteintes a allures d’embarras gastrique, le médecin devra les suspecter ; s’il le peut, qu’il recherche le bacille d’Eberth dans les selles. A peu près partout, l’emploi de la séro-réaction est aujourd’hui possible. Mais les renseignements en sont souvent tardifs. D’ailleurs, en leur absence, la notion d’épidémie de fièvre typhoïde ou même seulement d’une poussée abondante d’embarras gastriques, devra toujours faire considérer ces derniers comme des cas frustes de dothiénentérie. ”

“ A leur égard des précautions s’imposent donc : isolement des malades, désinfection de leurs matières, de leur linge, etc. Ces mesures doivent être prises même avant que le séro-diagnostic ait donné sa réponse; l’agglutination peut manquer, en tout cas elle n’apparaît qu’au second septénaire, enfin les ressources peuvent faire défaut pour la pratiquer.
Dans l’armée, la séparation et la mise en observation d’une unité menacée d’épidémie s’appliquent à la prophylaxie de la dysentérie dans les mêmes conditions que pour la fièvre typhoïde. ”

“ Or, les cas diagnostiqués
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sont très souvent isolés d’une manière effective ; les précautions prises à leur égard les empêchent, dans la mesure du possible, de communiquer la maladie, du moins dès que le diagnostic a pu être posé et commander la prophylaxie. Mais, à côté d’eux, il y a les cas frustes, jugés non diphtériques, les cas tout-â-fait latents, qui restent inconnus : ce sont là, pour Bard (4) , les agents les plus importants de la propagation du germe.
Ils sont, en effet, nombreux dans toute collectivité ou se montrent des atteintes de diphtérie clinique. ”

“ Qu’êtaient-ce que certaines de ces angines, sinon, à coup sûr, des manifestations atténuées de la même maladie qui s’affirmait par 23 cas?
Ainsi ces formes frustes, que l’épidémiologie, mieux que la clinique, nous a permis de dépister et d’apprécier dans leur fréquence, nous donnent maintenant la raison de cette marche capiicieuse et paradoxale des épidémies de scarlatine . un malade est frappé ici, un autre là, loin du premier , dans le temps, les cas se disséminent, comme dans l’espace. ”

“ Certaines épidémies n’ont pu persister qu’à cause des atteintes méconnues qui conservaient et disséminaient le germe. Ainsi en est-il de celle observée, par Aaser (l) , dans une caserne de Christiania : le transfert des hommes du groupe atteint dans un nouveau bâtiment, la distribution de vêtement neufs, les mesures de désinfection les plus méticuleuses, rien n’arrête l’épidémie. L’examen bactériologique est pratiqué, les sujets porteurs de bacille sont isolés et aucun cas n’apparaît plus, sauf trois chez chez ces derniers. ”

“ Sur les enfants des écoles du quartier de la Roquette Netter et Bourges (46) décèlent souvent la présence du bacille ; ces enfants se trouvent plongés dans un milieu où la diphtérie est endémique depuis plusieurs années.
Ainsi donc, partout où frappe la diphtérie, elle se manifeste par des atteintes variées ; à côté des angines pseudo-membraneuses, qui signalent l’apparition de la maladie, on trouvera le germe spécifique dans des amygdalites diverses de toutes formes cliniques et de gravité diverse ; on le décéléra par une recherche sytématique dans le pharynx de nombreux individus sains. ”

“ Il importe de connaître ces faits et de suspecter, en temps d’épidémie, non seulement les embarras gastriques et les diarrhées d’apparence simple, formes atténuées de dothié-nentérie, mais aussi toutes les infections d’allure un peu anormale, qui peuvent, en réalité, relever, elles aussi, du bacille d’Eberth. Exposer en détail ces formes est du ressort de la clinique, non de l'épidémiologie; nous citerons donc seulement l’article où Bezançon et Philibert (86) font une étude approfondie de la question. ”

“ A Tournoux et Jausiers, la fièvre typhoïde donne de loin en loin quelques cas sporadiques et, par moment, des poussées épidémiques dans les troupes qui tiennent là garnison ; les enquêtes pratiquées ont montré que la maladie était endémique dans la population civile et se marquait constamment et par des cas confirmés et par des cas frustes à allure d’embarras gastriques (Arch. de la Direction du Service de Santé du XIVa corps d'armée) . ”

“ Dans un grand nombre de diarrhées on a obtenu l’agglutination des bacilles par le sérum des malades. MM. les ihéd'ecins-majors Braun, Roussel et Job ont communiqué, le 6 décembre dernier, a la Société médicale des Hôpitaux de Lyon, les résultats positifs de la séro-rêaction pour trois diarrhéiques simples.
Au contraire, la recherche du bacille dans les selles est un procédé infidèle : en général, le germe n’est plus trouvé quand les matières perdent le caractère dysentérique. C’est dire que la méthode ne s’applique pas au diagnostic des formes frustes. ”

“ En 1898, Rénon et Rendu (78 et 79) rapportent deux cas de scarlatine apyrétique et, en 1904, Caziot (70) , rappelant une épidémie développée sous ses yeux à l’orphelinat Henriot, signale l’apyrexie des formes larvées qui en furent le point de départ.
Mais d’autres symptômes que la fièvre peuvent s’atténuer et disparaître pour diminuer cliniquement la scarlatine. L’éruption peut ne pas s’étendre autant qu’il est ordinaire de le voir. Les cas où elle se localise à certains points des membres, aux régions
articulaires, sont fréquents ”

“ Une telle conduite est le devoir surtout du médecin d’une collectivité, en particulier d’une agglomération infantile, où 1 isolement individuel de toute angine d’aspect banal est absolument exigible, en l’absence de diagnostic bactériologique. D’ailleurs, même en dehors de 1 apparition de diphtérie clinique, une poussée confluente d’angines doit éveiller la suspicion ; dans un groupement d enfants, une angine,, même isolée, est à surveiller : car, souvent, si ce n est la diphtérie, c’est alors la scarlatine qui va apparaître. ”

“ Disons, en passant, qu’en ville, la prophylaxie sera bien souvent impuissante dans sa lutte contre les cas frustes : beaucoup de malades de ce genre sont à peine indisposés, gardent même toutes les apparences de la santé et ne consultent pas de médecin. ”

“ Ainsi la bactériologie permet le diagnostic des formes frustes, atténuées, anormales delà fièvre typhoïde. Gomme pour la diphtérie, elle a révélé aussi que tout n'est pas fini quand le malade est cliniquement guéri. Ici encore il peut rester plus ou moins longtemps porteur du germe morbide et être une source de contagion : la maladie se continue, au point de vue épidémiologique, à l’état latent.
Koch et de Drigalski soumettent les convalescents de fièvre typhoïde à des examens bactériologiques de leurs déjections ”

“ Constamment, en effet, on constate que l’apparition de la diarrhée précède celle de la dysenterie. C est au point que, quand les diarrhées deviennent nombreuses dans une collectivité, le médecin pourra prévoir presque à coup sûr l’explosion de la dysenterie. Et ce qui est intéressant, c’est que les premières atteintes sont aussi les plus légères ; certaines, sans doute, doivent passer inaperçues, négligées par le malade lui-même. Puis les cas se montrent plus sérieux ; des symptômes à peine ébauchés se complètent ”

“ Au contraire,comme nous l’avons vu pour l'épidémie deVilleurbanne, comme tous les auteurs le signalent, les formes frustes, restant méconnues, ne seront l’objet d’aucune précaution ; les personnes, appelées à soigner le malade, ne se soucieront pas de la contagion possible et s’y exposeront pleinement; elles transporteront, d’autre part, le germe sur leurs mains, leurs vêtements. Souvent le malade lui-même, conservant en apparence toute sa santé, ne modifiera pas son genre de vie ”

“ Il y a, il est vrai, des germes dont la virulence semble subirdans le temps, une évolution régressive ou, au contraire, progressive, la diphtérie, qu’on avait pu croire presque disparue pendant la première moitié du X.IX.e siècle, a subitement xepaiu dans le monde entier, à partir de 1850; la syphilis était plus redoutable autrefois qu’aujourd’hui ; on a émis l’hypothèse que la peste d’Athènes était une
If
importe et la conclusion est celle-ci, que la vaccination a fait apparaître des formes cliniques dégénérées, larvées de la variole. ”

“ Parfois, un cas fruste reconnaitra pour cause le défaut de virulence de l’agent pathogène ; et le fait se montre au début de beaucoup d’épidémies, alors que le virus semble s'exacerber peu à peu par des passages successifs chez les individus, ou à leur déclin, quand sa longue survie dans le même milieu paraît l’avoir affaibli. ”

“ Qu’un cas de scarlatine apparaisse alors ; s’il s’agit d’une collectivité toutes les angines deviendront suspectes. Dans le milieu urbain, cette proposition doit être moins absolue ’, mais il reste qu’en temps d’épidémie de scarlatine, comme pour celles de diphtérie, tout enfant atteint d’angine est, obligatoirement, séparé de tous les autres enfants. ”

“ Malheureusement, dans les collectivités nombreuses, cette mesure n’est guère applicable; le nombre des injections à pratiquer serait très grand et, d’autre part, la durée de l’immunisation n’est que de 28 jours, moins encore les 24 heures qui suivent l’opération et qui sont une période d’incubation (Sevestre 56) . Aussi, dans l’armée, la sérothérapie préventive n’est-elle guère possible et Lemoine (36) , ne la recommande que pour les hommes de la chambrée du premier malade ou pour les membres de l’unité atteinte, si l’épidémie reste très cantonnée. ”

“ Dans un cas particulier, tous les procédés cliniques et bactériologiques seront mis en oeuvre pour assurer un diagnostic étiologique. Mais, quand il s’agira de prophylaxie dans la collectivite, les données épidémiologiques devront passer avant tout et dicter au médecin les mesures nécessaires, avant que la clinique ou le laboratoire aient donné leur réponse. Ce sont ces mesures prophylactiques qu’il nous reste à étudier.
Que la fièvre typhoïde soit fruste ou complète, il est une mesure qui s’applique toujours : c’est fépu-ration des eaux potables. ”

“ Le plus souvent, en effet, quelques cas de dysenterie " viennent démontrer la nature véritable de ces catarrhes intestinaux dont on verrait aisément l’étiologie dans de simples circonstances météorologiques. Ce fait est d’autant plus probant quand l’épidémie de diarrhées se produit en hiver, saison où la diarrhée simple est peu fréquente.
C’est sur quoi insiste M. Kelsch (157) en rapportant plusieurs cas de ce genre. En 1849, en plein hiver, une épidémie de diarrhées sévit sur le 13e chasseurs, à Chartres ; chez quelques malades des
symptômes dysentériques se montrèrent. ”