Charles Armand

“ Le traitement des épistaxis a bénéficié, au cours de ces dernières années, des découvertes de la thérapeutique, mais il s’est surtout perfectionné depuis peu; grâce aux efforts des rhinologistes, on a commencé à s’habituer à considérer l’hémorragie nasale comme une hémorragie pareille aux autres et passibles du même traitement. Dans la grande majorité des cas, surtout des cas graves, l’épistaxis est, suivant le mot de Lermoyez, une hémorragie chirurgicale qui demande un traitement chirurgical, et c’est localement qu’il faut agir par la compression ou la cautérisation. ”

“ L’épistaxis, bien qu’elle paraisse parfois constituer à elle seule toute la maladie, n’est qu’un symptôme, mais un symptôme d’une excessive fréquence. Trouble important du début de certaines pyrexies, signe révélateur de quelques états dyscrasiques, nous la retrouvons dans la plupart des affections médicales aiguës ou chroniques, tantôt résultant d’une altération du sang, tantôt d’une lésion des parois vasculaires, le plus souvent empruntant sa cause à une pathogénie complexe. ”

“ Le plus souvent, l’épistaxis s’arrête seule, au bout d’un temps plus ou moins long : l’écoulement diminue d’abondance et finit par s’arrêter, quelquefois pour reparaître bientôt si le sujet fait un effort, se mouche ou détache les croûtes en se grattant. Si l’hémorragie ne s’arrête pas, elle entraîne les mêmes troubles que toute évacuation sanguine abondante, quelle qu’en soit l’origine, et l’on peut voir survenir tous les signes d’anémie aiguë, petitesse du pouls, pâleur de la face, refroidissement, collapsus, qui suivent l’ouverture d’un gros vaisseau. ”

“ Si l’hémorragie est peu abondante, elle s’arrête seule : c’est ce qui explique le succès de médications aussi variées que fantaisistes depuis la clef dans le dos, la révulsion sur les seins et les organes génitaux préconisée par Arétée, celle sur le foie recommandée plus récemment par Liégeois, jusqu’aux médicaments complexes mais anodins, tels l’anacollema longtemps remède souverain contre l’épistaxis. ”

“ D’autres fois l’hémorragie nasale remplace véritablement les règles : cette dérivation de l’hémorragie peut aboutir à un écoulement sanguin par l’estomac, le poumon, la peau, le sein ; mais le plus souvent c’est par le nez qu’elle se fait jour et l’on peut voir une épistaxis soit nasale, soit concomittante à une humatémèse, survenant régulièrement tous les mois. ”

“ C’est surtout quand elle survient en dehors de tout état fébrile chez un individu paraissant bien portant que le problème se complique : dans ce cas, il faut tout d’abord orienter l’examen du côté du foie et des urines. Bien souvent un saignement de nez annonce quelquefois à distance une cirrhose au début ou incite à faire un examen d’urines qui montre la présence d’albumine ou de sucre à laquelle nul ne pensait et permet de connaître et d’enrayer dans sa marche un mal de Bright ou un diabète encore latent. ”

“ La cautérisation est le procédé de choix dans les épistaxis à répétition, surtout celles qui saignent au lieu d’élection; on essaie alors de profiter d’un moment d’accalmie. Mais si l’hémorragie est trop abondante et entraîne le caustique ou empêche de voir et si elle se fait jour par des points moins accessibles, on est forcé d’en venir aux moyens mécaniques, compression et tamponnement. ”

“ Plus souvent, c’est la répétition de l’accident qui en fait la gravité, et une série d’épistaxis relativement peu dangereuses en elles-mêmes, survenant à intervalles trop rapprochés pour permettre au malade de réparer ses pertes, entraîne souvent un pronostic plus sérieux qu’une seule hémorragie d’une certaine importance. ”

“ Tous ces signes n’ont pas l’importance qu’on leur avait attribuée, ils sont beaucoup plus souvent, comme le dit Rochoux, en rapport avec l’affection causale qu’avec l’hémorragie elle-même, et dans la plupart des cas ils font défaut. Bien souvent, en effet, c’est à l’occasion d’une cause minime, d’un effort, d’une marche au soleil, de l’action de se moucher, quelquefois, sans raison apparente et même pendant son sommeil, que le malade se met à saigner. ”

“ Dans une thèse de Paris, où il étudie l’épistaxis chez les vieillards, Tautil, frappé de la fréquence beaucoup plus grande des rhinorragies chez la femme à partir d’un certain âge, alors que l’homme est généralement bien plus souvent atteint aux autres périodes de la vie, rejette l’hypothèse du rôle de la ménopause, admise entre autres par Forgue et Boinet ; car, dans les quelques cas qu’il a vus, l’arrêt des règles ne paraissait pas influencer le symptôme. Il essaie d’expliquer la fréquence de cet accident par des altérations vasculaires ou circulatoires. ”

“ La circulation artérielle de la muqueuse pituitaire est assurée par des rameaux provenant de l’ophtalmique, branche de la carotide interne, et par d’autres fournis par la maxillaire interne et la faciale, branches de la carotide externe.
L’artère ophtalmique, après avoir croisé le nerf optique, longe la face interne de la cavité orbitaire : c’est dans ce parcours qu’elle unit les deux rameaux qui nous intéressent : l’ethmoïdale postérieure et l’ethmoïdale antérieure. ”

“ L’épistaxis des vieillards a été étudiée par Tautil, Parizot, Pellerin : tous affirment cette gravité du pronostic des épistaxis, signe avant-coureur de l’hémorragie cérébrale ; mais Parizot fait quelques réserves, il étudie les épistaxis d’origine artérielle, veineuse ou capillaire. Les premières seules comportent un pronostic grave au point de vue des lésions cérébrales possibles, parce quelles indiquent une artérite qui n’est probablement pas localisée aux artères de la pituitaire. Les hémorragies capillaires sont le plus souvent sans importance ”

“ Il est difficile de le dire ; mais il n’en faut pas moins conclure que ce fait peut influencer la valeur séméiologique de l’épistaxis et que ce trouble n’aura pas la même importance, apparaissant chez des gens qui saignent pour un rien ou chez ceux dont la muqueuse résistante cède seulement à des causes manifestes.
L’hémorragie nasale est loin d’avoir la même fréquence à tous les âges; elle est rare chez le nouveau-né. ”

“ Plus rares sont les cas où le symptôme tient à une maladie du poumon : tuberculose, asthme, emphysème, à une altération nerveuse ou à une intoxication exogène. On pourrait prolonger cette énumération pour arriver à cette conclusion que chez un adulte atteint d’épistaxis quand on aura constaté par l’examen local l’absence de lésion hémorragipare, il faut faire un examen complet de tous les appareils en insistant sur la recherche de ces trois causes d’hémorragie : cirrhose, néphrite et diabète. ”

“ Le rôle des adénoïdes nous paraît particulièrement indéniable ;
nous avons vu des épistaxis à répétition disparaître par l’ablation d adénoïdes. Fischer, dans onze pour cent des cas d adénoïdes signale des épistaxis qu’il attribue non à une action vasomotrice réflexe, mais à une stase sanguine trop faible pour être vue.
Les hémorragies nasales peuvent apparaître quelquefois sans qu’une lésion préalable de la muqueuse ou un trouble de l’état général y prédispose, sous l’influence d’une cause externe agissant le plus souvent par des modifications de la tension vasculaire. ”

“ Plus l’enfant approche de la puberté, plus les épistaxis deviennent fréquentes, pour atteindre leur maximum de 15 à 20 ans ; pour Rosemberg, on trouve à cet âge le tiers du nombre total des épistaxis: c’est aussi à peu près le chiffre auquel nous arrivons. Joal, s’appuyant sur les rapports dès longtemps connus de la muqueuse nasale et des organes génitaux, a attribué ces épistaxis juvéniles au fonctionnement plus ou moins troublé des organes de la génération ”

“ La question devient plus intéressante quand elle apparaît comme premier phénomène d’une affection encore latente, quand on voit un malade qui n’a que ce seul symptôme attirant l’attention : un saignement de nez. ”

“ Les corps étrangers, noyaux de cerise, pépins de fruits, boutons, etc., que les enfants s’introduisent dans le nez soit par l'orifice antérieur, soit par l’orifice postérieur dans un faux mouvement de déglitation, se logent le plus souvent dans le méat inférieur; parleur présence et par celle des rhinolithés dont ils amènent la formation, ils provoquent des épistaxis à répétition : c’est une cause qui peut parfaitement échapper à un examen superficiel. ”

“ Enfin, il est une forme d’ulcère que son aspect rongeant a fait autrefois confondre avec les lésions syphilitiques: c’est l’ulcère de llajeck. Débutant par une ulcération minime, résultat le pins souvent d’un grattage provoqué par les poussières qui se déposent au niveau
de l’organe de Jaeobson, cet ulcère dont le siège est toujours identique, au niveau de la partie antérieure de la cloison, se creuse peu à peu, détruisant la muqueuse qui saigne ; puis un caillot fait une hémostase momentanée qu’un nouveau grattage interrompt. ”

“ Une hémorragie de quelque abondance, apparaissant sans raison chez un individu suspect d’éthylisme, devra toujours attirer l’attention sur le fonctionnement de son foie, et souvent un examen approfondi permettra de découvrir une cirrhose encore latente et dont on pourra peut-être enrayer les progrès. ”

“ Après le foie, c’est le rein qui doit être le plus souvent mis en cause et c’est une notion qu’il faut avoir à l’esprit pour toute épistaxis apparaissant sans cause apparente, que le plus souvent cette cause se trouvera par un examen du foie ou des urines. L’hémorragie nasale, suivant Lécorché et Talamon, est rare dans la
néphrite parenchymateuse, sauf dans celle de la scarlatine ”

“ Voisine des maladies du sang, bien quelle soit encore incomplètement élucidée par la pathologie actuelle, l’hémophibe tient une place importante dans l’étiologie de l’épistaxis. Prédisposition héréditaire et familiale, surtout chez les garçons, elle est due pour les uns des altérations nerveuses, pour d’autres à des lésions des vaisseaux. Pour Hayem. et c’est l’opinion la plus vraisemblable, c’est une altération du sang: les hémophiles sont analogues aux animaux peptonisés dont le sang n’a aucune tendance à coaguler. ”

“ Elle est due, le plus souvent, à une lésion d’une branche terminale de la cloison, rameau interne de la sphéno-palatine.
Elle provient d’une cause locale, trauma, tumeur, ulcération, ou d’une cause générale aiguë, pyrexie quelconque ou chronique, surtout maladie du toie, du rein, du coeur, des vaisseaux.
Sa valeur diagnostique est surtout considérable dans les états dyscrasiques quelle permet de reconnaître. Survenant chez un individu en pleine santé, elle doit faire penser à la cirrhose, au brightisme et au diabète. ”

“ L’examen médical complet ne montrait pas d’autre trouble organique qu’une légère induration artérielle avec hypertension et la préexistence de céphalée et de crampes datant de deux mois environ. Les épistaxis du début du mal de Bright rentrant dans la classe des épistaxis des hypertendus de Martinet, ont rarement cette importance ; il n’en est pas de même de celles de la période tardive. Signalées par Rayer comme signe prochain d’urémie, en dehors de leur gravité pronostique, elles ont d’elles-mêmes souvent une importance considérable. ”

“ Chez les diabétiques, L’épistaxis a été très peu étudiée : mentionnée par Souque, par Ruault, elle est passée sous silence dans la plupart des traités ; elle semble pourtant mériter qu’on lui donne plus d’importance. Dans une étude que nous avons fait en collaboration avec notre maître M. Garel, nous en avons trouvé 13 cas, presque tous intéressant des hommes de 40 à 50 ans, et des diabétiques constitutionnels, un seul cas était chez une enfant de 4 ans. ”

“ Dans la morve, l'importance des lésions de la muqueuse nasale explique le jetage sanguinolent. On trouve encore les épistaxis au début des oreillons, du tétanos surtout.
La grippe donne très souvent des saignements de nez soit à sa période de début, soit à sa période d’état lorsque la muqueuse est congestionnée, surtout si, comme dans le cas de Roaldès, elle est préparée par des lésions antérieures de rhinite. ”

“ Les émotions peuvent amener le môme résultat, probablement par le meme processus qu’elles amènent des troubles varomoseurs du côté de la face : un malade d’Arviset saignait du nez chaque fois qu’il se mettait en colère, et un malade de M. Garel eut des épistaxis répétées à la suite d’une violente frayeur. ”

“ La rhinite purulente aiguë, la rhinite fibrineuse, la rhinite hypertrophique saignent quelquefois; au cours del’ozène, l’épistaxis est fréquente, surtout lorsque la lésion ayant amené une atrophie considérable de la muqueuse, les vaisseaux mal soutenus se rompent et laissent échapper leur contenu. ”

“ L’examen clinique devra toujours commencer par un examen local, et pour cela il n’est généralement pas besoin d’un spéculum qui peut être plus nuisible qu’utile en cachant le point qui saigne. 11 sera bon d’abord de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un traumatisme. On peut se trouver en présence d’un malade qui a reçu un coup ou fait une chute sur la tête et on se trouvera quelquefois fort embarrassé de dire s’il a seulement une petite érosion de la muqueuse ou une lésion profonde ayant intéressé la base du crâne et, par suite, de porter un pronostic très différent dans ces deux cas. ”