André Sallard

“ Le diagnostic de l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée est dans la plupart des cas d'une grande facilité. Il suffit, en effet, de connaître la maladie mème superficiellement pour ne pas la confondre, comme on le faisait autrefois, avec l'hypertrophie limitée aux tonsilles
palatines, car chez les enfants, le facies spécial, la respiration buccale, les déformations thoraciques, les signes d'imperméabilité nasale, forment un ensemble si particulier et si frappant, qu'il est malaisé d'en méconnaître la cause. ”

“ L'hypertrophie peut intéresser toute ou presque toute la couche lymphoïde de la base de la langue. L'amygdale linguale offre alors l'aspect d'une couche mamelonnée uniformément épaissie pouvant atteindre et dépasser le bord libre de l'épiglotte, laquelle, par ce fait, se trouve refoulée en arrière, de façon à masquer la glotte et à en entraver l'examen. Quand l'hypertrophie est extrême, l'épiglotte peut apparaître comme encastrée pour ainsi dire dans la base de la langue qui la surplombe de tous côtés. ”

“ C'est de préférence chez les enfants de trois à dix ans que s'observe d'habitude la forme molle adénoïde. Elle intéresse au même titre les deux glandes que le processus atteint à peu près au même degré l'une que l'autre. Un point capital de son histoire, c'est l'association pour ainsi dire constante dans ce type de l'hypertrophie des tonsilles palatines avec celle de l'amygdale pharyngée et aussi des follicules isolés du pharynx, cet ensemble réalisant le processus décrit par les laryngologistes sous le nom de pharyngite hypertrophique généralisée. ”

“ Les amygdales enchatonnées ou encapuchonnées ne sauraient donc être justiciables de la tonsillotomie; peuvent à la rigueur échapper à cette règle, les glandes qui jaillissent, pour ainsi dire, hors de leur loge à l'occasion d'un effort de vomissement et qu'avec la dextérité que donne seule une longue habitude on peut jusqu'à un certain point cueillir au moment opportun. D'autres ne font saillie au delà des piliers que durant les périodes inflammatoires et l'on pourra être tenté d'en pratiquer l'ablation à l'occasion d'un de ces paroxysmes. ”

“ Il est exceptionnel que la syphilis tertiaire de l'amygdalé emprunte le masque de l'hypertrophie simple. La tumeur gommeuse localisée à cette glande et que l'on n'observe qu'à de bien rares occasions se présente sous la forme d'un néoplasme en général assez bien limité, dur, mobile, indolore, entouré parfois d'une atmosphère quelque peu inflammatoire et aboutissant enfin invariablement à une ulcération très spéciale donnant issue à la substance pathognomonique de ces foyers spécifiques. ”

“ Lorsque l'opération a été correctement faite, l'hémorragie primitive prend fin, comme on sait, au bout de peu d'instants par la formation d'un caillot. De la destinée de ce caillot dépendra l'avenir de l'hémostase. Si, au lieu de se conformer aux prescriptions qui lui auront été faites, le malade absorbe des aliments solides ou chauds, se livre à des efforts d'expuition ou de toux, ces petits traumatismes répétés constitueront autant
d'occasions propres à déplacer le caillot et à rouvrir la source du sang. ”

“ Car il est vrai de dire que si la diphtérie, la rougeole, la scarlatine, se retrouvent souvent à l'origine de l'évolution hypertrophique des tonsilles, la réciproque est aussi soutenable, et que ces différentes graines semblent germer plus aisément sur des amygdales grosses et altérées que sur des glandes normales. Bien plus, il n'est pas invraisemblable d'admettre que ces organes sont susceptibles d'emmaganiser certains germes (ceux, par exemple, de la diphtérie et de l'érysipèle) qui y sommeillent inoffensifs, mais sont tout prêts, à un moment donné, à provoquer la récidive. ”

“ Sur lui, l'examen digital provoque, non pas un suintement sanguin insignifiant, mais devient trop souvent la source d'une hémorragie véritablement profuse. En
outre, la croissance du polype fibreux est si prompte, il émet si vite dans les diverses cavités de la face des prolongements qui les comblent et les déforment, que l'erreur ne peut être de longue durée. Dans quelques cas cependant, il est une circonstance qui est susceptible de créer un réel embarras, c'est, comme dans celui que rapporte M. Ruault, l'enveloppement de la tumeur par une couche molle de tissu adénoïde qui la masque. ”

“ On a reproché à l'anesthésie générale les chances d'accidents mortels qu'elle comporte : à cette première objection, il est permis de répondre que, même en ce qui concerne le chloroforme, elles sont tellement réduites chez l'enfant qu'on peut les considérer comme négligeables; qu'elles le sont du reste absolument si l'on fait choix du bromure d'éthyle. Le sommeil provoqué est encore accusé de favoriser la chute dans les voies aériennes de fragments d'amygdale excisés, et l'écoulement du sang dans la même direction. ”

“ Bornée aux amygdales palatines, l'hypertrophie n'apporte au libre jeu de la respiration un obstacle appréciable que lorsqu'elle est poussée à un degré extrême. En dehors de ces cas exceptionnels, la dyspnée ne se manifeste guère qu'à l'occasion des poussées aiguës qui viennent brusquement accroître l'athrésie de l'isthme du gosier, encore est-il rare qu'elle attire sérieusement l'attention. ”

“ Hémorragie primitive, s'arrête spontanément. — L'ablation des végétations adénoïdes est presque constamment l'occasion d'une hémorragie primitive assez abondante, le sang s'échappe à la "fois par le nez et par le pharynx ; aussi faut-il opérer un peu vite. Par bonheur, généralement cette effusion ne dure pas. Le sang s'écoule, soit dans l'œsophage quand le malade est couché, soit par les narines quand il a la tête pendante, mais la source en est presque toujours spontanément et rapidement tarie, sans que l'on soit obligé pour cela de recourir à des moyens hémostatiques particuliers. ”

“ La plupart des signes fonctionnels ont pour base l'irritation presque constante des parties malades par la présence des concrétions caséeuses, lesquelles occasionnent des poussées subaiguës plus répétées que dans les autres formes et entretiennent dans les cavités qu'elles distendent des fermentations incessantes, sources d'impressions désagréables pour les patients. En effet, la fétidité de l'haleine, la sensation subjective de masses putréfiées, au niveau de l'isthme du gosier, sont des signes qui durent autant que la maladie. ”

“ V. — TRAITEMENT DE L'HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE PHARYNGÉE
Traitement médical. — Le traitement purement médical des végétations adénoïdes ne nous arrêtera pas longtemps; il est en général insuffisant, et si quelques succès ont été mis à son actif, il faut moins les attribuer à son efficacité qu'à la régression spontanée éprouvée par l'amygdale pharyngée à partir d'un certain âge. ”

“ Il ne provoque jamais la mort par syncope, et ne donne presque jamais lieu au vomissement. Pour l'administrer, on en fait respirer au patient, sur un masque à anesthésie, une dose massive d'emblée de façon à le sidérer, en se gardant cependant de pousser le sommeil très loin, car il pourrait en résulter une contracture des muscles masséters, qui, en pareil cas, entraverait absolument toute manœuvre opératoire. ”

“ La variété dure se divise, par contre, avec la plus grande facilité, à moins qu'il n'existe des noyaux calcaires. Le tissu crie sous l'action du bistouri qui y pénètre, et les deux tranches ainsi obtenues sont régulières, nettes et sèches. Sur celles-ci, un examen attentif peut relever un certain nombre de détails particuliers qui ne sont pas appréciables à l'état normal. C'est ainsi que les follicules sont le plus souvent visibles à l'œil nu en raison de leur hypertrophie, et cela sous forme de petits points jaunâtres semés le long de la surface des cryptes. ”

“ L'hypertrophie de l'amygdale linguale, de même que celle des autres tonsilles, s'installe aussi grâce à des séries de poussées paroxystiques, dans le développement desquelles, toutes choses égales d'ailleurs, le froid peut réclamer sa part de responsabilité. ”

“ Objectivement, l'hypertrophie syphilitique secondaire n'offre pas une spécialisation bien nette. Les tonsilles sont grisâtres, leur aspect est un peu déchiqueté; au toucher, elles donnent l'impression d'une consistance plutôt fibreuse, et au sein de leur masse se distinguent quelquefois de petits noyaux d'induration. L'évolution de la maladie est plus importante au point de vue du diagnostic. ”

“ On observe très fréquemment, en outre, d'autres symptômes subjectifs de nature probablement réflexe dont la cause originelle est moins aisée à dépister, lorsqu'ils se montrent isolément. Moins constantes sont les atteintes portées à l'état général de ces petits malades. Elles relèvent souvent autant de la tare héréditaire qui tient l'hypertrophie pharyngée sous sa dépendance que de l'insuffisance respiratoire qui résulte de l'obstruction nasale. ”

“ La réalité semble être que, chez les jeunes sujets, l'opération est presque constamment suffisante pour amener une récupération parfaite de l'ouïe, tandis que, chez des adultes affectés de diminution de l'acuité auditive depuis de longues années, il est prudent de faire de bien plus grandes réserves, car trop souvent, au moment où ils viennent demander conseil, il existe déjà des dégâts matériels irréparables, sur lesquels le traitement local du nasopharynx ne peut produire que des modifications insignifiantes. ”

“ L'adénotome de Mayor 1 est autrement disposé, car les lames s'en meuvent dans le sens antéropostérieur et attaquent la néoplasie simultanément en avant et en arrière.
Malgré leur ingéniosité, les adénotomes sont d'un maniement moins usuel et moins pratique que les pinces coupantes ; capables, à la rigueur, d'abraser une tumeur unique bien circonscrite, ils sont manifestement insuffisants lorsqu'il s'agit d'exciser des végétations molles et disséminées. ”

“ Ainsi farcie de caséum, l'amygdale peut offrir toutes les apparences d'une hypertrophie extrême, qui n'existe pas en réalité, puisqu'il suffit de débarrasser ses lacunes de leur contenu pour démontrer qu'elle n'est constituée que par une agrégation de cavités closes ou non, à parois amincies et plus ou moins modifiées. Tantôt communiquant avec l'extérieur par un orifice punctiforme, tantôt absolument fermées, ces cryptes modifiées peuvent n'être séparées les unes des autres que par des cloisons incomplètes. ”

“ Chez les adultes, moins sujets aux paroxysmes, il n'est pas inutile de faire remarquer que la tendance presque nulle de l'hypertrophie dure vers la régression, en fait une malformation susceptible d'avoir des* conséquences sérieuses pour tous ceux auxquels la voix parlée ou chantée sert pour ainsi dire d'instrument professionnel (orateurs, acteurs, chanteurs) , et acquiert par cela même une importance vitale. Pour ces différentes raisons, l'hypertrophie tonsillaire n'est pas une bagatelle insignifiante et mérite d'être prise en considération et traitée avec soin. ”

“ La cocaïne n'est pas d'un usage pratique chez les enfants, elle n'est guère applicable qu'aux adultes ou aux adolescents dociles ; encore n'est- elle réellement utile que lorsque l'on fait choix pour l'opération du serre-nœud galvanique, les seuls malades auxquels s'adresse l'anesthésie locale supportant fort bien la douleur très courte de l'amygdalotomie usuelle. ”