Louis Clément

“ II résulte formellement de la loi du 31 mars 1919 (Art. 4.) que toute invalidité pèut donner droit à pension dès l’instant qu’elle atteint au moins 10 %. Quoique le Guide-Barême n’ait mentionné le palu-disme qu’à compter de 20 %. II est donc hors de doute que le paludisme doit être indemnisé, même si le degré d’invalidité n’est compris qu’entre 10 et 20 %. ”

“ En conséquence, il convient d’interpréter le Guide-Barême de la façon suivante : 10 - 20 %, paludisme chronique sans lésions viscèrales appréciables : au-delà de 20 %, paludisme çhronique avec lésions vis-eérales. ”

“ Le paludisme, qu’il soit aigu de première invasion ou de reviviscence, ou chronique, présente une carac-téristique commune à toutés ses formes : l’infinie variéié de ses aspects cliniqucs ou biologigues. Dresser un tableau type de la maladie ne répond à rien. Cela n’a rien de surprenant si Pon considère le nombre des facteurs qui peuvent intervenir pour créer eette diversité de manifestations :
Les formes parasitaires de la malaria sont triples : plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium praecox ou falciparum. Chaque espèce comporte des races à Pinfini. ”

“ Le coeur et les vaisseaux sont le siège de lésions. C’est surtout le système artériel qui peut être atteint au cours du paludisme. Lancereaux a étudié anato-miquement et cliniquement l’aôrtite paludéenne. En 1905, Roux intitule sa thèse : « Paludisme et aortite ». ”

“ « Par Paludisme chronique il faut entendre les cas d’infection à rechute et à répétition, que l’on observc chez les habitants des pays à endémicité palustre. »
Nous y lisons également : « en dehors de tout para-sitisme des globules rouges, rien dans Pétat actuel de la science, ne permet d’attribuer au paludisme chro-nique la responsabilité des lésions organiques à marche progressive. » ”

“ Les autres caractères de la maladie chronique : évohition lente, longue durée, se retrouvent également tous dans le paludisme dont nous païlons. Parmi les pyrétologues qui se refusent à voir dans le paludisme autre chose que la fièvre intermittente et nient for-mellement l’existence d’un paludisme viscéral, Alcide Treille et Emile Legrain d’Alger, insistent sur la longue durée de la quarte ; jusqu’à 45 ans d’après l’un d’eux.
Déjà, cette notion courante nous fait perdre la • croyance en la disparition des accès au bout de douze à quinze mois chez les paludeens rapatries. ”

“ Les manifestations morbides qu’il engendre, les plus tapageUses, les plus immédiaternent perceptibles par les profanes eux mêmes sont : la fièvre, l’anémie, l’hypertrophie de la rate et du foie. Aussi a-t-on été porté à en faire la maladie toute entière. II est loin d ’en être toujours de la sorte.
Ainsi en ce qui eoncerne la fièvre : c’est une erreur de croire que tôut accès paludéen s’accompagne d’une élévation thermique. A côté des manifestations solen-nelles des hyperthermiques, fréquemment le thermo-mètre accuse une température très proche de la nor-male. ”

“ Après tout ce qui vient d’être dit, nous n’hésitons pas à demander — ce que les circonstances et l’expé-rience en matière d’expertises exigent — des méde-cins experts ayant appris le paludisme aiileurs que dans les livres et d’une façon tout à fait indigeste. ”

“ II est évident, en effet, qu’une telle généralisation n’est pas possible. Nous savons qu’en Algérie, la plupart des Centres sont indemnes de paludisme, qu’en Corse la Côte orientale seule est réputée pays à malaria. Ceux qui ont pratique aux Colonies ont appris que d’une maison à l’autre parce que l’une des habitations est / adossée à un boqueteau par exemple et l’autre subit l’action des vents dominants, le paludisme est ou n’est pas.
Même quarid on aura délimité géographiquement leS zônes à endémicite malarique, l’erreur et 1 arbi-
traire pourront encore s ’exercer. ”

“ II n’est pas douteux que l’avenir arrnera les eher-cheurs de précisions encore plus grandes, nous en entrevoyons le moyen dans les procédés à découvrir ou déjà en notrè possession, tels que : les épreuves fonctionnelles, du foie, rein, coeur, etc..., réeherches plus précises d’anatomie pathologique qui permet-tront de rendre plus compact le bloc des signes dia-gnostics ou même de tendre vers cet idéal qui serait la découverte d’un procédé permettant de faire le- dia-gnostic du paludisme a tout coup. ”

“ On a ohjecté que les accès fébriles invoqués par les anciens paludéens ne répondent pas à une hyperther-mie réelle, ou qu’ils relèvent d’autres actions mor-bides. Certes le paludisme peut être associé à d’autres affections. Nous savons en particulier que paludisme et amïbiase se rencontrent souvent chez un même sujet, mais à part les phénomènes d’infection micro-hienne secondaire, l’amibiase n’est nullement fébrile c’est son caractère différentiel avec la dysenterie hacillaire. ”

“ Dans les pays à endémicité il existe éga-lement; mais sous l’effet des réinoculations, il y a in-trication absolue des phénomènes morbides ou des lésions organiques, qui rend impossible de démêler les parts revenant au paludisme .aigü et au paludisme chronique. ”

“ II appartiendra aux intéressés de trouver dans leur pays quelqu’un qui, ayant inter-prèté un nombre important de éas d’espèces, pourra tirer de ces observations multiples une juste formule générale. Nous croyons pour notre part qu’on ne pourra jamais arriver sans injustice à une règie géné-rale et à l’équiié absolue. II y a là une difficulté que rien ne pourra vaincre. ”

“ A propos de la chronicité du paludisme, M. le Médecin principal RIEUX, professeur agrégé du Val de G-râce, s’est exprimé récemment ainsi : « Si le paludisme chronique est généralement admis, pefsonne n’en donne une description classique satisfaisant l’esprit, tant et si bien que le soi-disant paludisme ehronique apparaît à l’examen critique beaucoup plus comme une conception théorique, que comme une rëalité clinique bien définie. » ”

“ Daps les formes frustes, dans certains cas de palu-disme vieilli, le type fébrile peut être entièrement déformé, l’un des éléments de l’accès, frisson ou sueur, peuvent seuls exister. C’est encore une carac-téristique du paludisme que cette allure fantaisiste de la fièvre. ”

“ Les mêmes considérations peuvent s’appliquer à rhypertrophie du foie ; ce serait une erreur de croire que le foie des paludéens est toujours hypertrophié. Très souvent il est normal ou même petit, car comme l’a dit Catrin^les pays de la fièvre sont aussi les pays de la soif et un foie alcoolique peut, malgré l’impalu-disme se reneontrer avec des dimensions normal-es. D ’aüleurs dans le cas d’hypertrophie hépatique par rëaction organique d’extrême début, le foie n’est pàs toujours décelable objectivement. Le malade accuse seulement une sensation de plénitudé, de tensihn ”

“ Dans la XIe Circulaire des Pensions nous lisons : Lorsque d’anciens militaires^ayant servi plus ou inoins longtemps à l’armée d’Orient, et atteints de paludisme, font une demande de pension, si cette demande est faite après l’expiration des délais légaux de présomptïon, et que les intéressés ne possèdent aucune pièce établissant que leur maladie à été cons: tatée pendant leur incorporation, certaines commis-sions de réfôrmé refusent de reconnaitre le droit à pension. ”

“ Nous y voyons:
<< Evaluation du Paludisme : certains médecins experts s’imagirient,' parce que le Guide-Barême ne prêvoit rien à cet égard que le paludisme sans lésions viscérales importantes ne doit pas être indemnisé. C’est une grave erreur, en présence d’un paludéen, qui sàns présenter des lésions viscérales notables, n’en a pas moins des accès de fièvre plus ou moins rapprôchés, il convient de tenir compte de la fre-qqence et de l’importance des accès, de « l’état d’anémie, des troubles fonctionnels divers ». ”

“ Nous estimons qu’à l’heure actuelle un grand nombre de paludéens sont des paludéens chroniques légers avec accès de reviviscence espacés et uïi mini-mum de. réaction splénique. Ceux faisant des lésions viscérales graves sont plus rares, enfin il n’est pas douteux qu’il .doit en ëxister un certain nombre qui peuvent être considérés commë guéris pratiquement ne présentant plus de symptômes cliniques ou héma-tiques, ni même de manifestations quelconques sus-ceptibles d’être rapportées au paludisme. ”

“ C’est cet ensemble de notions, ce faisceau de faits que nous allons faire connaître et qui doivent guider le médecin au cours des expertises. Nous allons les faire suivre des évaluations precises ayant trait a 1 ’indemnisation.
Nous faisons remarquer que nous avons intitulé notre travail « Paludisme chroniquehors des pays à endémicité. Etude. médico-legale. » On a beaucoup parlé en ces temps derniers de paludisme chronique
« chez les rapatriés ». ”

“ En résumé, rious voyons que le paludisme, à tous les stades de son évolution aigue, est une atïection frappant les organes les plus divers, à tous les degrés, parfois .de façon irréparable. II est donc légitime de dire que ses manifestations sont polyviscérales et qu’elles sont une preuve anatomo-pathologique de plus du polymorphisme de la malaria. Si l’on admet la chronicité de la maladie, cë qui sera démontré dans le chapitre suivant, la polyviscéralité de l’impalu-dÀsme chronique paraît devoir s’en déduire logi-quement. ”

“ Les expertises en matière de paludisme sont particu-lièrement mal conduites, quelquefois par mauvais voüloir et déformation professionnelles, mais le plus souvent par Nous en donnerons un simple
exemple : en général la rate est déclarée percutable (d’ailleurs elle l’est toujours normalement et il faut toujours dire percutable de x centimètres - vertica-lement et x centimètres horizontalement, la compa-raison avec les dimensions elassiques établissant le degré d’hypertrophie) , parce qu’on s’obstine à la reehercher vers le rebord inférieur des fausses côtes. ”

“ La guérison de ce paludisme chronique tient donc à un grand noînbre de conditions deperidantes du médicament utilisé, du malade et .du medecin, de plus de la précocité et de Vintensité du traitement lors des premières atteintes, dernieres conditions bien rare-irient réalisées pendant les hostilites. Ni 1 examen chnique, ni les recherches de laboratoire nè pouvant gervir de guide fidèle dans la direction du traitemént,
ni fournir la prenve de la guérison : c’est l’êpreuve du temps qui constitue encore le m'eilleur critérium. ”

“ L ’innovation la plus heureuse consacréë. par la nouvelle circulaire, capitale pour la masse de nos ca-marades paludéens, puisqu’ils appartiennent en géné-ral à la deuxième catégorie, est sans conteste l’élar-gissement de 40 à 100 % du pourcentage relatif au paludisme chronique avec lésions viscérales. ”

“ II est vrai qne nous avons appris par la Commis-sion du Paludisme, qu’il s’agit dans ce cas de « porteurs sains de germe », bien que pour le même organisme « la condition fondamentale du paludisme est le parasitisme de l’hématie par rhématozoaire de Laveran. »
Pour nous, concluons simplement que : l’absence de l’hématozoaire dans le sang ne constitue pas une preuve contre l’existence d’un paludisme, pas plus que sa preuve (porteurs de germes sains de Garin) ne représente un signe certain d’infection palustre. ”

“ Nous possédons des faits tellement'édifiants ,que nous concluons nettement désormais à la nécessité de cbmpétenceS', d’ailleurs aisément trouvables par toutè la France, et, par compétences nous entendons même compétences éprouvées, le fait d’avoir séjoufné dans les pays à endémicite palustre évoquant l’idée de spé-cialisatidn, mais né démontrant pas qu’il y ait eu spécialisation vraie. En raison de leurs origines, beaucoup d’experts invoquent la compétence, ils sont les plus dangereux. ”

“ Aussi les paludéens originaires de, pays à malaria auront le plus.grand intérêt à éviter toute négligence et à faire valoir leurs droits en toute diligence avant de rentrer au pays natal pour ne pas tomber sous le coup d’une enquete rigoureuse légitime de la part de PEtat. ”

“ II faut rendre hommage au souci d’équité qui a ins-piré cette première partie de la nouvelle classification du Gruide-Barême, car, pour ma part, je n’aurais pas été jusque là, estimant : d’abord d’une manière géné-rale, qu’en matière de maladie il est très spécieux d’apprécier def invalidités à des pourcentages de 10 ù 15 %, puis en ce qui concerne le paludisme chro-nique, que lorsqu’il s’affirme encore plusieurs annees après le'rapatriement, son action sur l’organisme doit
être appréciable Ikettement. ”

“ Comme on le voit les différentes sociétés savantes ont *eu à connaître cette affaire. A une très forte majorité, l’existence d’un paludisme chronique, hors des pays à endémièité, antérieurement et générale-ment admise a été maintenue. ”

“ II nons fant préciser ce qne Pon entend par maladie chroniqne et voir si le palndisme observé hors des pays à endémicité palnstre y répond bien.
Continuité dans le temps, évolution lente, longue durée entreçonpée de périodes de latence plns on moins caractérisée, tels sont les traits distinctifs de la chronicité morhide.
Tont d’abord la latence. II fant nons persnader chaqne jonr davantage qne la latence, considérée comme le propre de certaines maladies à éclipses, à rémissions spontanées et à récidives, est tont sim-plement Pnn des éléments distinctifs de la chronicité morbide. ”

“ Et c’est dans sa position anatomique que la rate des paludéens chroniques, du. fait de la péris-plénite, se ;fixe très postérieurement. Sa zône de per-cutabilité déborde donc, en général, faiblement la ligne axillaire antérieure en avant, à moins qu’il n’y ait ptose concurremnient. La percutabilité, plus basse-vers le rebord des fausses côtes ou exceptionnellement au-de&sous, est dépendante d’une ouplusieures pous-sées aigues à grand fracas.
II n’est pas besoin de dire que quand il s’agit de paludisme avec équivalents, de néphrite, d’aortite, an début, les erreurs sont encore plus fréquentes. ”