Antoine Piot

“ Le mode de début, la marche clinique, la dissémination dans les deux poumons d’une façon inégale soit de la submatité, soit des râles, le souffle plus superficiel de la pneumonie érysipélateuse sont des signes en faveur de cette dernière. L’aspect du malade dont le faciès est pâle, cyanosé, non vultueux, dont les pommettes n’ont pas cette coloration rouge qu’on retrouve chez les pneumoniques francs, la cyanose, la dyspnée intense, la toux coqueluchoïde, quinteuse, les crachats plus muqueux, un peu purulents sont des signes en défaveur de la pneumonie franche ”

“ En résumé. — La broncho-pneumonie est le point de départ des manifestations infectieuses. Le fait capital est la présence du streptocoque dans l’économie tout entière, dans le poumon qui a été le point de départ. ”

“ Le poumon droit, au contraire, est adhérent dans toute son étendue, aux parois costales, au diaphragme et au péricarde.
Le poumon droit, dans toute sa hauteur, est en pleine hépatisation et transformé en un bloc solide ; sur la coupe, on constate que tout le lobe inférieur et le lobe moyen, ainsi que les deux tiers du lobe supérieur, forment une masse grisâtre,
traversée de petits îlots de coloration rouge ou plutôt rosée. Une partie quelconque jetée dans l’eau, tombe au fond lourdement. Le poumon est friable, en le pressant, on fait ruisseler un liquide abondant, grisâtre, séro-purulant. ”

“ Appelé à examiner cet homme nous trouvons tous les caractères de la pneumonie : point de côté, toux, fièvre intense, submatité à la partie inférieure du poumon droit, râles crépitants nombreux et fins, souffle rude, expectoration assez abondante, épaisse, très colorée. Cette pneumonie paraît évoluer normalement ; tous les symptômes diminuèrent peu à peu d’intensité, le souffle disparaît et le murmure respiratoire se rétablit, mélangé seulement de quelques râles sous crépitants assez gros; le malade nous dit respirer facilement, ce que confirme l’examen de sa poitrine ”

“ La région lombaire avait la teinte rouge vif de l’érysipèle. L’abdomen fut envahi le lendemain.
Le malade éprouvait une dyspnée assez forte et l’examen de la poitrine nous montre une matité, très accusée à la base du poumon droit, accompagnée de souffle et de quelques râles fins. A ces symptômes se joignaient une fièvre vive et un peu de délire; la langue était sèche, fuligineuse ; tels fuient les seuls phénomènes observés. A aucun moment, le malade ne se plaignit de l’abdomen. ”

“ Le soir, ce qui frappe le plus en venant auprès du malade est la dyspnée. Cette dyspnée n’est pas tranquille comme celle que 1 on constate généralement lorsque les combustions organiques sont exagérées, elle est mécanique, l’inspiration est sifflante, l’expiration bruyante, et elle exige l’effort.
En même temps, on remarque une toux brève, quinteuse, fréquente, convulsive, à timbre aigu, sans expectoration et des modifications de la voix qui est rauque ; la parole est difficile et le malade évite de parler. Râles de bronchite disséminés aux deux sommets. ”

“ Les poumons atteints de broncho-pneumonie érysipélateuse ont un aspect plus homogène, leur coupe est plus plane que dans la pneumonie vraie. Strauss (obs. II) insiste sur l’absence de fibrine qu’il considère comme caractéristique de l’affection ; Mosny (obs. VI) insiste aussi sur le peu de développement du réseau fibrineux.
Dans les cas avec streptocoque seul, les poumons présentent les lésions de la broncho-pneumonie à
noyaux confluents ou pseudo-lobaires. ”

“ Au niveau du foyer de broncho-pneumonie, la plèvre est recouverte d’un léger exsudât récent, peut adhérent, sur son feuillet viscéral seulement.
Pas d’épanchement pleural.
Le larynx, la trachée et les bronches sont sains sur tous les points de leur trajet : leur muqueuse est normale et nullement congestionnée. Le coeur est normal, comme poids, volume et consistance. Le péricarde est sain. L’endocarde est absolument sain sur tousses points. ”

“ La marche de la température est irrégulière, il peut survenir une crise à la suite de laquelle elle tombe
brusquement; mais comme nous l’avons dit plus haut la chute se fait en lysis (Wassermann) .
Le diagnostic est à faire avec la pneumonie franche, la fièvre typhoïde et la tuberculose.
L’étiologie (existence d’un érysipèle actuel ou antérieur, contact avec des érysipélateux) pourra dans la grande majorité de cas faire songer au streptocoque comme agent de l’affection. ”

“ Ils peuvent être rouillés mais beaucoup moins que dans la pneumonie aiguë vraie; on y voit parfois des stries de sang.
Les épistaxis sont assez fréquentes, quelquefois même elles sont très abondantes (obs. II, XI) . Pas d’hémoptysies.
A la percussion on trouve de la submatité. Cette submatité localisée au début, la base du poumon ne tarde pas à s’étendre, s’augmenter, puis à se montrer irrégulièrement répartie dans les deux poumons. Elle suit en cela la marche serpigmeuse de l’érysipèle, et peut occuper successivement et sans ordre les différents lobes pulmonaires. ”

“ Cependant, le poumon ne suppure pas, à l’exception de quelques petits abcès migrateurs en très petit nombre occupant dans un seul cas la périphérie du lobule atteint. Ces
pneumonies, survenues spontanément chez des gens n’ayant eu aucune maladie antérieure, prouvent que le streptocoque dont le rôle est si important dans la pathogénie des infections secondaires peut primitivement, et par ce seul fait, déterminer des lésions pulmonaires dont l’aspect clinique et atonomo-pathologique ne laisse aucun doute sur leur nature. ”

“ Si on chasse au pinceau les leucocytes qui comblent les alvéoles, ces dernières apparaissent avec leurs contours corrects, sans que l’on puisse constater la présence de . cellules épithéliales gonflées, multinucléaires comme dans la pneumonie catarrhale. Les trabécules même des alvéoles et les septa interlobulaires (lymphatiques?) sont aussi fortement infiltrés de globules de pus.
L’absence totale de fibrine, s’observe non seulement dans la portion du poumon en pleine hépatisation grise, mais encore dans les portions en hépatisation rouge ou rosée. ”

“ Le pouls est rapide, la langue sèche et blanche, la respiration très accélérée, la dyspnée intense.
L’examen minutieux de la peau, du visage surtout, du pharynx n’y décèle aucune rougeur, aucune plaque d’érysipèle.
A l’auscultation des poumons, nous constatons un souffle tubaire, pneumonique à Ja base du poumon droit, près de la colonne vertébrale; au niveau du point très limité où s’entend ce souffle, la pression sur la paroi thoracique est extrêmement douloureuse. ”

“ Cet érysipèle de la face dura jusqu’au 8 avril, puis disparut progressivement ; l’état de la poitrine est bien meilleur, cependant la respiration reste toujours obscure et on constate de nombreux râles sous-crépitants ; de plus, la submatité persiste encore du haut en bas du poumon. A partir du 10 avril, le malade va mieux, l’appétit revient et il se lève; cependant il reste toujours un peu de toux et une certaine gêne de la respiration qui s’entend du haut en bas de la poitrine. ”

“ Le début de l’affection peut être brusque comme celui de la pneumonie franche; cependant, le plus souvent, il est insidieux (maux de tète, courbature, lassitude dans les membres inférieurs, épistaxis) . Les crachats n’ont pas l’aspect typique de ceux de la pneumonie franche, ils sont moins souvent rouillés, et un peu plus purulents. L’analyse bactériologique y décèle des streptocoques.
La fièvre est plutôt rémittente. La température est irrégulière et la chute se fait le plus souvent en lysis après plusieurs semaines. ”

“ Quelquefois (obs. XII, obs. XIX) l’obscurité de la respiration au début, la présence des frottements pourrait faire penser à une pleurésie. Une ponction-exploratrice, la présence des signes pneumoniques après une quinte de toux, trancheront le diagnostic.
En résumé, la clinique et la bactériologie combinées permettront de faire un diagnostic précis et Einkler
avait raison en prévoyant qu’on pourrait cliagnostiser pendant la vie, la pneumonie à streptocoque. ”

“ L’auscultation au niveau des zones de matité permet d’entendre du souffle et des râles. Le souffle est un tubaire, comme dans la pneumonie franche mais plus superficiel que lui (Bondet) , ou bien on a un souffle bronchique (obs. XII, XVIII, etc.) ”

“ On trouve les amygdales peu volumineuses, mais très rouges, il en est de même du voile du palais et de la luette; les ganglions sous-maxillaires et sous-occipitaux sont engorgés. Température 40° ; la déglutition est pénible et douloureuse.
Doux jours après son entrée apparaît un érysipèle de la face évident; les oreilles et les paupières sont gonflées ; en même temps survient une petite toux sèche et une douleur le long du sternum. Le soir, le poumon droit présente une matité marquée surtout au niveau du lobe moyen, avec léger souffle, bronchophonie, râles crépitants. ”

“ Le 18 juin, la température est tombée à 37°.
Le 20 juin. — Plus de dyspnée. La respiration est un peu emphysémateuse avec quelques râles.
23 juin. — La défervescence est complète, l’état général bon. L’appétit est revenu et le malade demande à se lever.
Au niveau du poumon gauche sonorité a peu près normale, mais ce qui frappe surtout ce sont les caractères de la respiration et l’inspiration est normale, l'expiration prolongée, emphysémateuse avec quelques petits râles. Toux encore assez violente quand le malade s’assied. ”

“ Dans les crachats, un grand nombre de préparations ne décelèrent aucun bacille tuberculeux, mais des streptocoques en culture pure.
Pour éliminer la tuberculose, on fait à la malade une série d’injections de tuberculine. Jamais il y eut de réaction locale ni générale. La malade fut donc en conséquence traitée par des expectorants et d’une façon purement symptomatique.
La température était irrégulière, oscillant entre 36°5 le matin et 37°4, 37°8 le soir.
L’état général s’améliore très rapidement.
La malade gagne 5 kilogs, les crachats cessèrent ; la matité s’éclaircit ”

“ Le malade tousse un peu et expectore pendant le jour un crachat presque uniquement de pus, sans odeur, couvrant le fond de la cuvette sans aiguilles d’acides gras ni vaisseaux élastiques, et où les cultures révèlent de nombreux streptocoques. ”

“ Elle se continue, au contraire, sur la grosse bronche droite et sur toutes les bronches de division, même celles du plus petit calibre.
La coloration offre la même intensité que sur la trachée elle-même.
Aucune exsudation libre n’existe à la surface de la muqueuse
Cette coloration rouge résiste au lavage, au frottement et à la pression ; elle est bien plus vive, plus intense, plus persistante que la rougeur que Ton constate habituellement sur la muqueuse trachéale et bronchique, dans toute autopsie de pneumonie. ”

“ Il faut aussi rechercher le bacille dans le poumon, soit après la mort à l’aide de préparations colorées (méthode de Gram) , obs. VI, VII, IX, XIV, Cas de Hjalmar-Heibergs, Finkler, soit pendant la vie (Luigi Lucatello) . Ces préparations ont été aussi fortes avec le rein (Cerné, de Rouen) , avec la rate (Finkler) .
La méthode des cultures devra aussi être employée soit avec les crachats (obs. XII, XVI) , soit avec l’exsudât pulmonaire retiré pendant la vie à l’aide d’une aiguille stérilisée (Luigi Lucatello, Finkler) . ”

“ Ainsi, l’examen histologique de l’exsudât dans les portions hépatisées du poumon, de même que les cultures révélèrent la présence unique et à l’état de pureté du streptococeus érysipélatis.
Tous les caractères que nous venons de mentionner suffiraient déjà à caractériser ce streptococcus. Les expériences d’inoculation faites avec des cultures pures déposent dans le même sens.
Inoculations. — Le 29 décembre 1889, on injecte, sous la peau de l’oreille gauche d’un lapin adulte et bien portant, trois gouttes d’une culture sur gélose (faite le 27 décembre) délayées dans du bouillon stérilisé. ”

“ Les râles sont plutôt sous-crépitants que crépitants (ces derniers existent cependant dans la pneumonie à streptocoque) . Mais le plus souvent on entend des râles humides, bullaires, gros ou petits, râles se rapprochant beaucoup de ceux de la bronchite. On les entend non seulement au niveau des zones de matité, mais diversement répartis dans les poumons (obs. XII et suivantes) . On les trouve au sommet accompagnésde craquements des souffles surajoutés (obs. XII) , ainsi que des sibilances.
On a noté aussi du frottement pleurétique (obs. XII, XIX) .
La respiration est bronchiale ”

“ L’érysipèle tend à disparaître ; le cuir chevelu est moins gonflé et perd sa coloration rosée. La raideur de la nuque persiste.
Le 25, température le matin 39° 4, le soir 39° 1 ; disparition complète de l’érysipèle externe. Sur les régions qu’il a envahies, notamment sur les joues, l’épiderme se desquame par plaques de 5 à 10 millimètres.
Au thorax on trouve des signes de broncho-pneumonie double ; râles sous-crépitants et souffle tubaire à gauche ; matité, augmentation des vibrations thoraciques, râles crépitants à droite. Cependant, le malade Ta mieux ; il est plus éveillé ”

“ Le cou est long, le thorax étroit, de faible diamètre en profondeur.
Les fosses sus et sous-claviculaires sont fortement enfoncées. La respiration est superficiellement costale, assez fréquente.
Aux poumons la percussion donne de la matité jusqu’à l’épine de l’omoplate. Dans l’étendue de cette matité on peut entendre outre une respiration vésiculaire aiguë avec expiration ralentie un petit râle bullaire, d’intensité modérée principalement à l’inspiration.
A gauche, en avant et en haut, on entend jusqu’à la pre-
mière côte à la hauteur de l’inspiration des souffles additionnels craquants. ”

“ Un grand nombre de ces coupes, colorées par la méthode de Gram, nous ont toujours montré le même streptococcus, avec les caractères que nous venons de lui assigner ; nous l’avons retrouvé en très grande quantité au milieu des leucocytes, au niveau des nodules hépatisés, et en ces points seulement; ils y étaient partout épars au milieu des leucocytes, et quelques-uns même se montraient nettement dans les parois de l’alvéole qui obturaient les leucocytes.
Cultures. ”

“ Histologiquement, l’absence de fibrine dans 1 exsudât est un point dont l’importance n’échappera à personne. Quand la pneumonie franche est arrivée au stade d’hépatisation grise, l’exsudât se disloque et se liquéfie, la fibrine se dissout en partie, jamais en totalité.
On sait, depuis les travaux ds'Vulpian, Volkmann et Steudner, J. Renault, que l’érysipèle est surtout caractérisé par une issue abondante de leucocytes dans les mailles du derme au voisinage des vaisseaux et des lymphatiques. ”