Hippolyte Michel

“ Mais ne pourrait-on expliquer la supériorité de l’ipéca total sur l’émétine par les effets synergiques de ses divers principes actifs et par son action hypo-tensive sur la circulation? Quand Trousseau et Peter donnaient l’ipéca à dose vomitive, c’était pour abais-ser la tension artérielle. Or l’émétine administrée à doses thérapeutiques est sans action sur la tension ar-térielle, comme il résulte des expériences dont nous avons parlé dans notre second chapitre.
Cependant nous devons faire remarquer qu’associé à la digitale, l’ipéca se montre encore beaucoup plus actif que l’émétine. ”

“ Cette expérience nous montre donc bien que la dégitaline exèrce une action vaso-constrictive directe sur les parois des vaisseaux pulmonaires. Son emploi systématiquè que nous préconisons au cours de toute hémoptysie nous paraît donc pleinement justifié.
L’étude que nous venons de faire sur l’action de l’ipéca et de la digitale sur la circulation pulmonaire va nous permettre de comprendre le mécanisme de l’action.thérapeutique de ces produits que nous allons maintenant étudier dans la pneumonie et la broncho-pneumonie, et ensuite dans la tuberculose pulmonaire et l’hémoptysie tuberculeuse. ”

“ Le 31 Juin- — On fait une injection intra-veineuse d’ipéca-digitale après avoir supprimé la potion.
Le 22 juin. — Disparition absolue des crachats rouges nettement en coïncidence avec l’injection intra-veineuse. On en fait une seconde le lendemain, l’hémoptysie ne se reproduit pas. La température reste entre 37° et 37°8.
Diagnostic. — Pleurésie aiguë séro-fibrineuse avec bacillose pulmonaire commune concomitante. Poussée évolutive à caractère pneumonique. ”

“ Aussi le médecin hésite-t-il souvent à faire bénéficier les malades de cette bien-faisante médication.
Emploi de l’émétine dans le traitement de Vhémo-ptysie. — La médication ideale serait assurement celle qui posséderait les propriétés bienfaisantes de l’ipéca
sans en avoir les inconvénients. ”

“ Quant à rhémoptysie de la phtisie galopante, eïle paraît devoir résulter d’un double mécanisme : à la fois pneumonique et ujcératif, par suite de la marche rapide du processus nécrosant. Néanmoins il semble bien, d’après M. Piery que ce processus ulcératif reste en clinique l’exception en face de rhémoptysie par processus inflammatoire. Cet auteur déclare en effet
n’avoir guère observé en clinique ou à l’autopsie, d’hémoptysie interprétables par rulcération vascu-laire en dehors de ranévrysme de Rasmüssen. ”

“ Cependant, la digitale dont nous avons étudié i’ac-tion contracturante sur les vaisseaux pulmonaires nous paraît bien indiquée pour combattre le proces-sus inflammatoire tuberculeux. Elle est, d’autre part, susceptible de prévenir, grâce à son action tonique sur le coeur, certaines coihplications cardiaques qui, bien que plus lointaines que dans la pneumonie, n’en sont pas moins à redouter au cours de la tuberculose pulmonaire. ”

“ Le 13, le malade présente unç hémoptysie de la valeur d’un demi-crachoir environ. On fait une injection d’émétine et on donne la potion d’ipéca-digitale, bien que l’emploi de la potion d’ipéca-digitale ait été continué pendant six jours, le malade expectore chaque matin quelques crachats sanglants. ”

“ IIL —- L’ipéca et la digitale sont les deux médica-ments qui, en l’état de la thérapeutiqüe, réalisent au maximum d’une part la vaso-constriction des capil-laires pulmonaires, ainsi qu’en témoignent les expé-riences des physiologistes et, d’autre part, une action décongestionnante plus générale, ainsi qu’il en résulte de l’action de ces deux médicaments dans tous les processus inflammatoires pulmonaires (pneumonie et broncho-pneumonie) . ”

“ Plumier-Clermont a eonstaté : une chute de pressions générale et pulmo-naire, un fort ralentissement du pouls souvent suivi de mort de ranimal par arrêt du coeur. Avec des doses non toxiques injectées dans. les veines de l’animal (0 gr, 04 chez des chiens de 10 à 20 kilos) , les tracés montrent que le pouls s’accélère et que la pression s’abaisse dans la carotide, tandis qu’elle s’élève dans l’artère et la veine pulmonaire. Cet auteur explique l’élévation de la pression artérielle pulmonaire que produit l’émétine par l’accélération du pouls, qui suit l’injection des doses non toxiques. ”

“ Dans la suite, disparition des signes d’épanchement. Mais au sommet, on a une toux éclatante, un souffle tubo-spéloncique ébauché et quelques râles éclatants.
Le 13 juin. — Depuis treize jours environ le malade se plaint de douleurs dans le côté droit, d’oppression et de gêne respiratoire. La température depuis le 23 mai atteint 38° le soir. L’auscultation ne révèle pas de gros-ses modifications si ce n’est la présence de quelques sous-çrépitants surajoutés aux craquements du sommet droit. ”

“ « Sous l’influence d?un ralentissement brusque de la circulation et de la respiration provoqué par dés doses trop fortes d’émétine, le dégprgement pulmo-naire dû à la révulsion intestinale n’ayant pas le temps de se faire, il se produit de la congestion pul-monaire. Si l’on emploie au contrairê des doses plus faibles la fluxion intestinale a le temps de se faire et l’on a dans ce cas de l’anémie du poumon ». ”

“ Le malade est de robuste apparence, présente une légère dyspnée d’effort. Pas de palpitations, pas de sueurs noc-turnes. II a le 26 décembre au soir une forte hëmoptysie accompagnée de toux.
Poumons. — A droite et en arrière : Au sommet sub-matité et matité au-dessous.
A l’auscultation du sommet, tout spécialement dans la région paravertébrale, à rorigine de la scissure, on perçoit des signes cavitaires '’énormes. Dans la partie inférieure du poumon, on a de l’obscurité respiratoire avec quelques râles humides. Les signes sthétoscopi-ques ne correspondent pas à l’état général qui est bon. ”

“ Pour continuer d’assurer Théma-tose, le coeur redoublera d’énergie, ses battements se-ront précipités ; mais devant pèrsévérer dans Teffort et altéré d’autre part par les toxines que lui apporte le sang, il ne tardera pas à faiblir et à céder. De plus, dans les parties du poumon restées saines, Téréthisme circulatoire favoriserà la çongestion pulmonaire et la possibilité d’un oedème ultérieur. De là, Tindication
de mettre le coeur en état de lutter pour parer à ces accidents. La digitale sera dans cè cas le toni-cardia-que de choix ”

“ C’est à cette même médication que l’on aura encore souvent recours chez les enfants qui, ne pouvant cra-cher, laissent accumuler les sécrétions dans leurs ca-naux aériens et s’acheminent ainsi vers l’asphyxie. Nous voyons donc que l’ipéca, très utile comme dé-congestionnant au cours de la broncho-pneumonie, sera de plus susceptible de nous donner des résultats immédiats et de toute première importance chez les enfants et les malades qui présentënt une hématose fortement compromise par d’abondantes sécrétions qu’il esL'nécessaire d’expulser d’une façon urgente. ”

“ L’action du sys-tème nerveux central est également prouvée par l’ex^ périencè de Traitbe qui sectionnant la moelle duns la région cervicale a observé que la digitaline provo-quait bien du ralentissement du pouls, mais pas d’aug-mentation de la pression artérielle, comme cela se produit quand la moelle n’est pas isolée du myélen-céphale, centre des actions vaso-motrices.
Sur la circulation pulmonaire, la digitaline possède eette même action contracturante. ”

“ II est donc naturel que l’émétine moderne exerce sur le coeur et la circulation des effets qui ne - soient pas en tout point semblables à çeux que les premiers expérimentateurs avaient primitivement ob-tenus avec la matière vomitive ou émétirie impure de Pelletier. Etudiqnt l’action de l’émétine sur le coeur, Maurel note que : les doses thérapeutiques aug-mentent l’énergie cardiaque alors que les doses toxi-ques la diminuent. Montange conclut également de ses expériences, qu’à dose thérapeutique, l’émétine accélère le rythme du coeuI, et amplifîe la systole car-
diaque. ”

“ La pointe du coeur est normalement perçue.
Tension artérielle : est de 15/7.
Le 1.7 février 1922. — Dès l’entrée, le malade a pré-senté des hémoptysies relativement abondantes (demi-crachoir de sang fluide ne se coagulant pas) . Trait'é le
premier jour par de rëmétine et de la morphiïie, les trois jours suivants par l’émétine et la potion ipéca-digitale. L’hémoptysie persistant, an fait pendant trois jours de sùite une injection intra-Veineuse d’ipécà-digi-tale. Les hémoptysies s’arrêtent àussitôt. De plus, températurerparaît avoit subi un léger abaissement. ”

“ Sous rin-tluence de la digitale la circulation se rétablit rapi-dement et Fhémoptysie s’arrête aussitôt. La digitale remplira encore cette même action efficace au cours des hémoptysies liées à un état hyposystolique comme on le voit souvent chez les vieux fibro-caséeux à coeur droit dilaté, chez les tuberculeux myocardiques ou chez ceux qui présentent des lésîons valvulaires. Mais
c’est dàns ces cas du reste bien plus 1 asystolie nieiia-çante que l’on traite que l’hémoptysie qui est d’ail-Jeurs fort peu importante. ”

“ A quelque dose que ce soit, le chlorhydrate d’émétine provoque une anémie nette du poumon chez la grenouille ; les doses faibles et thérapeutiques, comme nous pourrions les appeler avec Maürel, permettant de doser l’action, n influent que sur les capillàires et laissent-normale la circula-tion dans les vaisseaux ; comme nous 1 avons vu, l’anémie dans les capillaires est intense ; on n y per-çoit qu’un petit nombre de globules' lorsque la çircula-tion est arrêtée. ”

“ S’il faut conserver en clinique, dit-il, en dehors de la grande hémoptysie ulcératrice, la distinction entre les hémorragies avec et sans pous-sée, pathologiquement cette distinction est inexacte : toutes ces hémorragies sont inflammatoires, mais le processus d’alvéolite catarrhale hémorragique est quelquefois insuffisant pour déterminer, en même temps que l’hémoptysie, un syndrôme stesthoscopique de densifîcation ou uh syndrôme infectieux de pous-sée évolutive : l’alvéolite est superficiell^ et suffit juste à provoquer la rupture capillaire et l’hémorragie con-sécutive. ”

“ Dans la pulmonaire, la pression s’élève ^gale-ment jusqu’au moment où la rareté des contractions du coeur cesse pour f aire place à une accélération con-sidérable. A cet instant, la pression s’élève brusque-ment dans la carotide et dans l’artère pulmonaire en même temps qu’elle s’abaisse dans roreillette gauche. ”

“ L’ipéca fut dès lors abandonné pendant quelques ânnées au cours desquel-les on eut le temps d’apprécier et de juger la valeur thérapeutique du chlorydrate d’émétine. De nombreux: cliniciens furent déçus : MM. Piéry, Sergent, Bezan-çon, Dumarést n’eurent pas la satisfaction de retirer de l’emploi de l’émétine au cours de l’hemoptysie les heureux résultats signalés par Flandin et Joltrain. Ce-pendant l’émétine est encore très souvent employée ; mais il est à remarquer que les thérapeutes lui subs-tituent rapidement l’ipéca si l’hémoptysié continue à traîner en longueur. ”

“ Nous étudierons ensuite les signes qui accompagnent et qui caractérisent chacune de ces variétés d’hémorragies.
1° Signes tïrés des caractères de Vhémoptysie considérée en elle-même
L’hémoptysie par ulcération yasculaire est abon-mànte, formée par un flot de sang rouge, rendu à la fois par ia bouche et par le nèz. Elle frappe brutale-ment lé malade dont eile peut rapidement entraîner la mort par un double mécanisme d’asphyxie et d’ané-mie aiguë.
Dans l’hémoptysie inflammatoire l’abondance de l’hémorragie est au contraire variable ; elle peut se rêduire à quelques crachats sanglants ”

“ Si cette action thérapeutique paraît avoir ûne action incontestable sur le foyer pneumoniqde puisqu’elle agit manifestement sur rhémoptysie qu’il conditionne, nous n’avons pas constate par contre, a 1 auscultation, une diminution particulièrement rapide des signes inflammatoires. Nous rapportons dans notre ôbserva-tion IX un cas de pneumonie hémorragique du som^ met droit. L’injection intra-veineuse quotidienne d’ipéca-digitale paraît bien avoir joue un role impor-tant dana la diminution de Thémoptysie. ”

“ Les doses vomi-tives, utiles cependant dans certains cas, ne sont administrées que dans des conditions précises que nous étudierons plus loin.
Action thérapeutîque de Vipéca au cdurs de la broncho-pneumonie.
Ce n’est là, bien entendu, qu’une médication pure-ment adjuvante à laquelle il ne faudra demander que ce qu’elle peut donner. La broncho-pneumonie étant une maladie infectieuse due à la pénétration dans les
alvéoles de microbes divers, la véritable médication serait celle qui les détruirait ou qui neutraliserait leurs toxines. ”

“ Cependant la digitale reparaît dans la thérapeutiqüe de la tubercu-lose pulmonaire avec Burnand qui préconise son em-ploi périodique et prolongé chez les tuberculeux hypo-tendus. II est en effet acquis que l’évolution d’une tuberculose pulmonaire comporte un pronostic d’au-tapt plus sévère que le malade présente une tension plus basse. Àbandonnée à elle-hiême cette hypoten-sion s’accentuera du fait de l’intoxication tubercu-leuse et l’expérience montre que les lésions pulmo-naires présenteront dans ce cas une aggravation pa-rallèle. II faut donc intervenir "par une thérapeutique appropriée. ”

“ Mais Laënnee en établissant la spécificité de la tuberculose pulmonaire amenait à penser qüe seule une médication spécifique devait être opposée à cette maladie. Or, cette médication n’èxistant pas, la thé-rapeutique de ses successeurs est empreinte d’un fata-lisme désespérant.
La médication vomitive est dès lors oubliée quand elle reparaît avec Fonssagrives qui la préconise avec ardeur « pour combattre rinflammation de la phtisie pulmonaire fébrile ». . _ ,
Pidoux emploiè les vomitifs et il préconise l’usage de l’ipéca, moins hyposthéniant que le tartre stibié. ”

“ Etudiant l’action de rémétihe sur le coeur isolé du chien, Plumier-Clermont trquve par contre qu’àfpetites doses l’émétine diminue le tonus du myo-cardé et qu’à fortes doses elle paralyse les oreillettes, les véntricules continuant à battre avec leur rythme propre. Si nous avons là dés résultats expérimentaux discordants, l’obsefvation clinique nous montre par contfe que l’émétine administrée à doses thérapeuti-ques et par voie sous-cutanée, n’a pas d’action parti-eulièrement manifeste sur le coeur. ”

“ La stase sariguine dont nous parle cet ariteur est intense ; elle est de plus liée à état d’hyp'otension d’origine toxique entraîriant des troubles généraux et fonctionnels qu’il est nécessaire de traiter par une thérapeutique appro-priée.
Pour combattre ces troubles circulatoires pulmonai-res très marqués, Burnand emploie la digitale d’une façon périodique et prolongéè à la dosë de 0,10 cen-tigr. de poudre de feuilles trois jours srir dix ou bien
la digitaline cristallisée à ia dose de un quart de milligramme une fois par semaine. ”

“ Elle est seulement déduite des effets thérapeutiques obtenus en clinique avec ce produit et des expériences‘de Maurel pour qui l’émétine aurait urie action contracturante élective sur la fibre lîsse — quoi qu’il en soit, ü est certain que sous l’influence de l’ipéca, les sécrétions bronchiques sont plus facilement évacuées à l’exté-rieur. L’air rencontrant moins d’obstacle pénétrera plus facilement dans les alveoles et l’hematose se fai-sant mieux le malade sera moins dyspnéique, son pouls moins rapide et son état général meilleur. ”

“ Peter considère lui aussi que si l’on ne peut attein-dre directement le tubercule on doit, par contre, agir énergiquement sur la congestion pulmonaire péri-phymique.. « La congestion, voilà l’ennemi », dit-il. ”

“ Pendant longtemps le terme vaso-moteur a été synonyme d’artério-moteur. « Or,/au cours de ces dernières années et spécialement à la suite des tra-vaux de Krogh, la notion s’est imposée d’une motri-cité propre des capillaires sanguins. A côté des phe-nomènes artério-moteurs, il en existe d’autres : capil-laro-moteurs dont l’importance est grande et qui pou-vent être de même sens ou de sens opposé à celui des artério-moteurs. On çonnait par exemple des subs-tances (Histamine) qui ont la propriété de contracter les artérioles et de dilater les capillaires. » ”