Etienne Regnault

“ Il nous paraît évident d’abord que les individus qui présentaient un coeur volumineux avant l’apparition de leur tuberculose par suite de lésions d’orifice ou myocardiques (cardio-sclérose) d’athérome ou d’artério-sclérose généralisée, de diabète, etc., quelle que soit l’évolution de leur maladie, rapide ou lente, conserveront jusqu'à la fin un coeur supérieur à la moyenne. Le coeur peut aussi s’hypertrophier dans la tuberculose, mais, comme dit Potain, cette hypertrophie tient à la vérité à une cause étrangère à la tuberculose pulmonaire. ”

“ Les tuberculoses fibreuses peu étendues ne s’accompagnant que de quelques adhérences pleurales ou d'emphysème limité ne retentissent généralement pas sur le coeur droit. Mais il reste vrai que les adhérences pleurales étendues la symphyse pleurale totale ou partielle, l’emphysème généralisé sont des facteurs très importants dans la production de la dilatation du coeur droit et c’est pourquoi la tuberculose fibreuse qui s’accompagne si souvent de ces complications occupe le premier rang au point de vue pathogénique dans la production de cette affection. ”

“ Le malade n’en souffrira pas, au contraire, et la tuberculose pourra être entravée dans son évolution, d’autant plus sûrement qu’elle sera prise plus près de son début.
Au point de vue pronostique, il est un fait certain : c’est que, dans la grande majorité des cas, plus l’abaissement est prononcé et plus le diagnostic est grave. Les tuberculeux, dont les pressions se maintiennent d’une façon constante entre 10 et 11 à une période quelconque de leur maladie, ne se relèvent pas, qu’ils aient ou non de la tachycardie concomitante. ”

“ Gomme dit Potain : « Dans l’état cachectique, il y a diminution de la masse sanguine à mettre en mouvement et, par adaptation, diminution de la capacité ventriculaire. En outre, le coeur est peu nourri, ce qui active son atrophie. » L’influence de la cachexie est bien évidente chez les tuberculeux qui conservant un coeur normal, dilaté ou même hypertrophié, vivent pendant un certain temps en bonne harmonie avec leur maladie, grâce à des lésions à tendance fibreuse, jusqu’au jour où une extension de leurs lésions les fait entrer enfin dans la période de cachexie. ”

“ Ratner, dans sa thèse 1898, parlant incidemment de l’atrophie du coeur dans la tuberculose, tout en admettant l’influence de la cachexie, émet l’avis que l’atrophie doit être antérieure cependant à la maladie, et cela pour trois raisons : 1° parce que les fibres musculaires sont souvent intactes ; 2° parce que l’atrophie est souvent beaucoup plus accusée ici que dans les autres cachexies ; 3° parce qu’on la rencontre surtout dans les cas de tuberculose héréditaire, alors que les individus sont en état de méiopragie viscérale pour employer le terme de Potain. ”

“ Pour que le coeur conserve son volume primitif ou s’hypertrophie, il faut que la tuberculose entraîne des lésions du parenchyme pulmonaire sans troubles trophiques accentués, sans hémorragies venant restreindre la quantité de sang circulant, ou qu’elle s’accompagne de lésions spécifiques ou non spécifiques dans le parenchyme pulmonaire ou dans d’autres organes, retentissant sur le myocarde par l’obstacle qu’elles apportent à la petite ou à la grande circulation. ”

“ Nous croyons doue, pour finir, que tout en accordant une place à l’insuffisance de développement du coeur dans les causes qui peuvent influer sur le développement de là tuberculose chez un individu, il ne faut pas en exagérer l’importance. Nous pensons que, lorsqu’elle existe, elle agit surtout comme cause seconde, en se surajoutant à d’autres causes variables, qui sont déjà capables, par elles seules, de mettre l’organisme en état de réceptivité et en accroissant leurs effets. ”

“ Quelquefois l’émotion éprouvée par le malade que l’on examine vient à votre aide, en rendant pour quelques instants fugitifs les battements du coeur plus tumultueux. Lorsque la pointe reste introuvable, on n’a d’autre ressource que de faire coucher le malade sur le côté gauche pour amener le coeur, mais en le déplaçant en contact plus intime avec la paroi thoracique ou de faire faire au malade un exercice quelconque, ou encore l’auscultation. ”

“ Le malade tourne dans un cercle vicieux. L’abaissement de la pression artérielle amène la tachycardie et la tachycardie provoque à son tour un abaissement de tension plus considérable. Le coeur s’atrophie, la cachexie augmente encore l’atrophie, et le malade privé de ses moyens de défense n’en succombe que plus rapidement. ”

“ La plupart des hommes qui viennent échouer dans les hôpitaux sont des manoeuvres, des ouvriers, employés à des travaux de force divers, qui entraînent la suractivité cardiaque et le développement de tous les muscles en général, si bien qu’ils ont un coeur souvent plus développé que ne le comporte leur âge, tandis que les femmes observées sont principalement des couturières, lingères, modistes, ouvrières d’ateliers chez lesquelles une partie du corps travaille seule aux dépens des autres, vivant dans un air confiné et toxique qui nuit plutôt au développement normal de leurs organes. ”

“ Mais nous ne sommes pas exclusif. Aucun procédé d’appréciation du volume du coeur, aussi bien le procédé de M. le professeur Bondet que le procédé de la palpation de M. le professeur Bard, n’est applicable à tous les cas indistinctement. Le procédé de M. le professeur Bondet, qui donne la mesure exacte du ventricule gauche par une ligne
qui réunit la pointe du coeur au centre du claquement sigmoïdien, est un procédé excellent, surtout chez l’enfant, et lorsqu’on veut se renseigner principalement sur l’état du ventricule gauche. ”

“ La gêne de la circulation dans le coeur droit, provoquée par ces phénomènes de dilatation devient quelquefois si prononcée que les symptômes tuberculeux s’effacent devant les phénomènes cardiaques, que des oedèmes se forment, que la malade devient cyanotique et meurt avec tous les symptômes de l’asystolie. ”

“ II nous a semblé aussi qu’un bon moyen de nous renseigner sur l’état du coeur au début d’une tuberculose était de considérer cet état chez des tuberculeux morts jeunes, en un mois, deux, mois, six mois au plus, de granulie ou de tuberculose ulcéreuse suraiguë, indemnes des complications pulmonaires ou rénales qui accompagnent si souvent la tuberculose chronique et qui finissent par retentir sur le myocarde. Nous avons trouvé sur le registre d’autopsies de l’hôpital militaire Desgenettes (1895 98) de quoi satisfaire nos recherches. ”

“ Malgré le repos, le régime lacté absolu, les oedèmes ne disparurent pas complètement. Après une courte période d’accalmie, ils devinrent plus considérables qu'à l’entrée, l’ascite vint se mettre de la partie, la cyanose et la dyspnée prirent une intensité croissante, et la malade succomba avec tous les signes extérieurs de l’asystolie. C’est bien là le tableau d’une vraie cardiaque et cependant à l’autopsie, qu’a-t-on trouvé en fait de lésions cardiaques? ”

“ Existe-t-il des individus chez qui le coeur elle sys'ème artériel se sont développés d’une façon insuffisante, et cette hypoplasie cardiovasculaire ne les rend-elle pas plus aptes à contracter la tuberculose comme toute autre maladie infectieuse ou contagieuse, par l’insuffisance des moyens de défense qu’elle crée dans l’organisme? ”

“ Il nous paraît être, malgré certaines difficultés qui peuvent surgir (emphysème, induration pulmonaire, etc.) , un excellent moyen applicable à la grande majorité des tuberculeux, pour se renseigner d’une façon précise sur l’état d’atrophie ou d’hypertrophie du coeur ou de l’une de ses cavités.
IL L’atrophie du coeur n’est pas la règle dans la tuberculose chronique. La tuberculose n’en est pas moins une maladie essentiellement atrophiante à tous points de vue, par la diminution du champ de l’hématose, et la moindre oxygénation du sang, par l’influence déprimante qu’elle exerce sur. ”

“ Le coeur peut être cependant augmenté de volume et présenter une hypertrophie concentrique manifeste comme chez un de nos malades. Mais il est vrai de dire que chez ces deux malades il n’est pas bien sûr que l’hypertrophie soit sous la dépendance de la néphrite.
L’une et l’autre forme de néphrite ne donnent pas le temps au tuberculeux d’aboutir à la cachexie. Précédant l’apparition de la tuberculose, elles entravent plutôt son développement,le bacille tuberculeux venant se greffer dans un terrain mal préparé par les congestions et les oedèmes. Survenant dans son cours, elles en hâtent la fin. ”

“ Comme le fait observer Bezançon, « la tachycardie, non en rapport avec l’élévation de température, s’observe également dans d’autres maladies infectieuses », la diphtérie, la grippe par exemple et, d’autre part, dans la tuberculose, nous voyons l’action toxique se manifester sous des formes très diverses, tantôt sous forme de névrites périphériques franches ; nous avons vu ainsi, dans le service de M. le professeur Teissier, un cas de psychose polynévritique de Korsakoff, chez une malade doublement intoxiquée et par l’alcool et par la tuberculose ”

“ Plusieurs théories sont en présence : d’abord la compression du pneumogastrique par des ganglions tuberculeux ou par des adhérences pleuro-péricardiques comme dans un cas de Jouanneau. C’est, en effet, un fait d’observation journalière que de voir à l’autopsie de tuberculeux les ganglions trachéo-bronchiques augmentés considérablement de volume, remaniés par Je tissu de sclérose ou envahis par la caséification. On comprend que, dans certains cas, de par leur situation et par leur volume, le pneumogastrique puisse être comprimé. ”

“ Parmi les quatorze autopsies que nous avons relatées plus haut, onze ont trait à des jeunes gens de vingt et un à vingt-quatre ans tous morts de phtisie aiguë ou suraiguë, et formant un groupe homogène. Nous avons constaté non sans quelque, surprise que chez la presque totalité de ces malades le poids du coeur était supérieur à la normale et même variait entre 300 et 370 grammes, le poids moyen étant 313 grammes. Par conséquent, voici des individus avec un coeur largement suffisant, qui n’en sont pas moins devenus tuberculeux, et qui, plus est, sont morts à brève échéance. ”

“ Pour nous, c’est la constitution même de la cellule organique, c’est la plus ou moins grande vitalité avec laquelle se font les échanges biochimiques qui la rend plus ou moins sensible à l’action directe du bacille ou de ses toxines. Ce n’est pas à nous de rechercher les causes soit héréditaires, soit acquises, qui peuvent mettre ainsi la cellule organique en tel état de réceptivité. ”

“ On voit, par ces chiffres si différents, combien les résultats de statistique peuvent être variables, suivant le point de vue considéré, mais leur étude montre quand même d’une façon évidente que l’atrophie du coeur est loin d’être une règle générale dans la phtisie chronique, comme l’a déjà dit Palhier. ”

“ Mais nous ne faisons pas de ces individus à coeur petit la majorité des tuberculeux. D’une part, les deux observations de granulie chez des hommes d’un certain âge, ou les coeurs pesèrent respectivement 520 et 550 grammes montre que la tuberculose suraiguë s’attaque avec autant de succès aux individus en possession d’un coeur bien développe qu’aux individus à coeur petit. ”

“ La première retentit sur le myocarde tout entier, les trois suivantes principalement sur le coeur droit, la cinquième sur le ventricule gauche. La péricardite tuberculeuse qui aboutit si souvent à la symphyse n’entraîne jamais une diminution de volume du coeur, sauf les cas où elle s’est développée pendant la croissance. Celui-ci est toujours de volume normal ou hypertrophié ; normal quand la symphyse se produit rapidement : qu’il y ait ou non cachexie dans la suite, le coeur est maintenu solidement par sa soudure avec le péricarde ”

“ La matité était descendue à 66 dans les derniers jours de la vie. A l’autopsie, le coeur ne pesait que 160 grammes. Le deuxième malade avait une aire précordiale de 112, un an également avant sa mort avec des signes de dilatation du coeur droit. A l’autopsie, le coeur ne pesait que 200 grammes, et la dilatation des cavités droites n’existait plus. L’atrophie du coeur dans la cachexie tuberculeuse est quelquefois excessivement prononcée. ”

“ Aussi, ne trouve-t-il, malgré la moyenne obtenue de 266 grammes, que trois cas manifestes d’atrophie répondant aux nos IV, VI et XI
de ses observations et conclut-il « que. le coeur le plus souvent est normal, quelquefois même hypertrophié dans une de ses parties, par suite d’une cause étrangère d’hypertrophie existant chez le sujet en question ». Mais l’hypertrophie du coeur n’est presque jamais due à la dégénérescence graisseuse de la fibre cardiaque. Palhier ne l’admet pas, ou plutôt la considère comme très rare. ”

“ Enfin, Sirot, médecin de l’Hôtel-Dieu de Beaune, au dernier congrès de la tuberculose, étudie surtout Ifin-fluence pronostique de la tachycardie chez les tuberculeux et établit des classifications.
Dans un premier cas, il y a « apyrexie et pouls normal ; l’affection, très probablement, traversera les phases dites classiques, pour aboutir à l’hecticité ».
Deuxième cas : Le pouls est dissocié d’avec la fièvre. « C’est une présomption que la maladie pourra être soumise à des oscillations de pyrexie et d’apyrexie avec arrêts temporaires dans son évolution. » ”