Raymond Sabouraud

“ Quant à la syphilis, n'importe quel dermatologiste se rappellera par douzaines les cas où le patient s'est présenté à lui uniquement parce que ses cheveux tombaient, sans se douter le moins du monde de la maladie générale qui causait son alopécie.
Syphilis. — C'est une erreur des plus fréquentes que de prendre chez un jeune homme une alopécie syphilitique caractérisée pour une pelade ou pour une calvitie à son début. C'est une erreur non seulement commune parmi les malades, mais fréquemment faite par le médecin lui-même. ”

“ Quoi qu'il en soit, toute calvitie vraie, toute alopécie évoluant au vertex vers la forme de la calvitie hippocratique est séborrhéique. Elle présente d'abord diffusément, et peu à peu en chaque follicule pilaire de la région, la lésion séborrhéique élémentaire que la séborrhée de la peau glabre nous a fait connaître d'abord et qui se reproduit au cuir chevelu avec tous ses caractères extérieurs, anatomiques et microbiens, et avec sa conséquence absolue et constante : la mort du cheveu habitant le follicule envahi. ”

“ ACNE KELOIDIENNE DE LA NUQUE
La furonculose aiguë à répétition de la nuque n'est que le prototype d'une infection qui peut prendre un autre type clinique que nous devons étudier maintenant.
Dans la furonculose dont le tableau précède, il s'agit d'un processus aigu en chaque follicule qu'il envahit, et chronique seulement par la répétition indéfinie du même processus aigu en d'autres follicules quelconques de la même région. En d'autres termes, et pour un follicule donné, l'évolution de la furonculose est d'emblée et demeure aiguë ”

“ J'ai vu d'abord des pelades du sommet du vertex, lentes, progressives, survenant chez un séborrhéique, sur la région où la calvitie elle-même fait une tonsure. Dans ce cas les commémoratifs sont rares et douteux parce que la région est soustraite à l'examen direct du patient. Si l'on songe que la pelade chez un séborrhéique est, connue nous le verrons, fortement modifiée en ses moeurs par la séborrhée concomitante, que la présence de l'infection séborrhéique en toute sa surface est de règle absolue, on peut se rendre compte de la difficulté d'un diagnostic ferme en ces cas. ”

“ C'est là le seul fait — évolutif — caractéristique de l'alopécie séborrhéique.
Alors même que l'infection séborrhéique d'un môme follicule est stable, permanente, comme dans un follicule occupé par un kyste-comédon, la papille morte se régénère au-dessous de lui. Elle refait un poil qui meurt de nouveau, par atrophie papillaire. La papille se reforme encore une fois, deux fois, trois fois, donnant naissance à de nouveaux poils qui meurent encore. Et rien ne peut nous donner une idée certaine du nombre d'évolutions qu'une même papille pilaire peut subir. ”

“ La prime jeunesse est passée, c'est la virilité qui s'accuse, la séborrhée huileuse envahit par les tempes le sommet du front, puis du crâne, où la dépilation s'accentuera avec elle. Voilà la calvitie précoce des séborrhéiques installée. Elle se prolongera indéfiniment sur ses victimes choisies, jusqu'à la calvitie définitive hippocratique.
Sur ce terrain séborrhéique, une foule d'efflorescences cutanées se multiplient, ce sont les eczémas parasitaires, les eczémas séborrhéiques de Unna, les formes grasses du psoriasis, les acnés furonculeuses du cou, l'acné nécrotique... ”

“ C'est là la séborrhée fluente, celle des calvities les plus précoces
précoces les plus graves dans lesquelles on voit chaque jour les cheveux tomber par centaines.
En lui-même, le phénomène séborrhéique est constant dans toute calvitie, c'est le phénomène premier et capital qui la précède et l'accompagne invariablement. Mais, suivant le cas, la lésion élémentaire sera, ou bien très évidente, ou bien plus difficilement perceptible. ”

“ Il est impossible qu'un séborrhéique dont le vertex se dépile, traverse indemne une période de fortes chaleurs.
Le flux sébacé et le flux sudoral, la séborrhée et l'hyperhidrose marchent comme l'alopécie, pari passu. Les causes naturelles d'exagération de fonctionnement de la peau (et la chaleur extrême est l'une des plus certaines) auront pour résultat un paroxysme sudoral et séborrhéique et aussi une poussée d'alopécie concomitante. ”

“ Papille pilaire:— Dans le canal pilo-sébacé, l'infection séborrhéique se trouve occuper le débouché commun de la glande et du follicule. Dès lors que la glande sébacée réagit toujours à l'infection, on peut prévoir que la papille pilaire réagira de même.
Et, en effet, elle devient le siège de phénomènes régressifs dont l'évolution est des plus curieuses, des plus complexes, et qui aboutissent à la mort et à la chute du poil habitant le follicule infecté. ”

“ Sans doute, il y a des exceptions à cette règle; il est des calvities vraies d'évolution si rapide, que toutes les régions se trouvent envahies à la fois, et leur résistance normale à la séborrhée vaincue, pour toutes avec une égale facilité. Mais ce sont là des cas extrêmes, où la rapidité d'évolution masque les étapes normales de la maladie.
Pour bien distinguer ces étapes régulières, il faut suivre mois par mois l'évolution spontanée d'une calvitie de rapidité moyenne. Et, dans ce cas, toutes les zones de résistance différente à l'évolution séborrhéique s'accuseront distinctement. ”

“ On a dit : « L'acné chlorique est évidemment due à l'intoxication par le chlore. Or, on y trouve le microbacille à profusion, autant que dans l'acné vulgaire spontanée; donc, le microbacille n'est pas plus le microbe de l'acné vulgaire que celui de l'acné chlorique. »
Ce raisonnement renferme une erreur de logique si manifeste que je me demande s'il est nécessaire de le réfuter. Il ressemble à ce que serait celui-ci :
« La syphilis et la blennorragie ne sont pas des maladies microbiennes, car nous savons pertinemment qu'elles ont la prostitution pour cause. » ”

“ La longue durée d'un traitement actif et sérieux des séborrhées est le plus grand obstacle que le médecin ait contre lui dans la thérapeutique de la séborrhée du vertex. Les résultats d'une thérapeutique bien conduite sont extrêmement satisfaisants, même avec les seuls moyens dont nous disposons présentement, les agents thérapeutiques nécessaires sont à la vérité d'un emploi désagréable, mais d'un effet excellent, le patient en tolérerait parfaitement l'usage dans la plupart des cas, si sa persévérance n'était pas soumise à trop longue épreuve. ”

“ La SÉBORRHÉE va s'épanouir dans l'adolescence, elle que les enfants ne peuvent jamais présenter, et ses premières complications feront l'acné juvénile.
La séborrhée s'apaise, avec les progrès de l'âge ; elle efface d'elle-même ses plus notables symptômes. Mais sournoisement elle s'étale et grandit à la surface de régions entières du corps primitivement indemnes au plus fort des symptômes de l'acné juvénile. ”

“ L'épiderme folliculaire réagit. Il produit une première lame cornée d'exfoliation qui va enrober la colonie et l'entourer d'une tunique résistante. Derrière elle, une autre naîtra, puis une autre, et voilà les enveloppes du filament séborrhéique formées.
La glande sébacée réagit à son tour. Voilà le flux séborrhéique jusque-là imperceptible aux yeux qui va devenir visible et progressivement plus abondant.
Il semble qu'il va nettoyer le follicule pilo-sébacé de tout son contenu microbien. Mais la colonie microbienne est adulte. Elle comprend des myriades d'individus. ”

“ IV. — EVOLUTION
La séborrhée du scalp qui détermine la calvitie est, dans l'ensemble des cas qu'un dermatologiste en observe, une maladie d'une extraordinaire unicité.
La constance absolue de son siège est déjà remarquable, malgré les apparentes variétés de son début. Il est infiniment remarquable de voir cette dépilation dessiner, sur une même région, une alopécie de contours identiques, ayant toujours en des points spéciaux qu'on peut désigner d'avance un contour rentrant ou saillant, et cela chez tous les patients. ”

“ Quand on étudie la dermatologie hors des livres, et sur le malade, on se rend compte aisément que dans une immense quantité de maladies du visage et du cuir chevelu de l'adulte, au-dessous de leurs signes particuliers et de leurs symptômes propres existe le flux sébacé, et que dans les complexus morbides dont fait partie ce symptôme, c'est le plus souvent lui qui est le premier en date. ”

“ A elles seules elles montrent combien l'état séborrhéique, en lui-même chronique d'un tégument, peut être gros des conséquences les plus diverses.
Le médecin, dans sa pratique, s'habituera pour chaque cas donné à soupeser par un examen attentif la valeur du processus séborrhéique sous-jacent, dans la genèse et l'évolution de chaque maladie particulière qu'il y trouvera superposée.
Le livre même le plus complet ne pourrait prévoir tous les cas. L'étude d'aucun livre ne suppléera la pratique. Le meilleur est celui qui montrera au médecin le moyen de se faire lui-même. ”

“ A la vérité elle présente un grand intérêt dermatologique général, en ce qu'elle sépare l'un de l'autre les deux types morbides : SÉBORRHÉE et PITYRIASIS, en donnant à chacun son unité, ses symptômes et ceci est important car chacun de ces deux types a la valeur d'un centre descriptif, dermatologique, chacun d'eux est une de ces entités majeures, autour desquelles des types dermatologiques secondaires viennent se grouper. Mais de plus il y a un intérêt pratique évident à différencier deux maladies souvent associées et dont le pronostic, l'évolution et la thérapeutique ne sont pas les mêmes. ”

“ La séborrhée fluente, partout où nous l'avons étudiée, et il en est de même au cuir chevelu, est une affection diffuse; les contours de la région qu'elle infecte sont imprécis. D'une région cutanée séborrhéique à une région qui ne l'est pas, on passe par une transition insensible. Or on pouvait faire, en apparence, la même remarque au cuir chevelu, ou à la barbe, en ce qui concernait les pityriasis. Les pellicules, quand elles y existent, s'observent sur des surfaces sans contours. ”

“ La culture du microbacille dans la calvitie, comme dans la séborrhée du corps, s'obtient par les mêmes techniques. Elle demande seulement un peu plus de soin pour être obtenue.
Jamais une culture ne doit être tentée en partant d'un cas dont l'examen microscopique n'a pas été fait au préalable.: L'examen microscopique de l'exsudat huileux ou squameux et gras donne à l'oeil l'impression du nombre relatif des microbes d'infection secondaire proportionnellement à celui du microbacille. ”

“ Ainsi la séborrhée du creux prestemal ne naît pas d'une extension de la séborrhée du visage, c'est un autre centre initial d'infection. Nous avons compté une dizaine de centres semblables sur le parcours de la ligne axiale, aucun d'eux ne se produit par extension d'un autre. Ils naissent chacun à sa place. De même en est-il pour le centre séborrhéique du vertex, qui n'a aucunement besoin pour naître de se produire par extension progressive d'un centre voisin, de la séborrhée du front par exemple. ”

“ Rapport de la formation sexuelle et de la calvitie. — Le rapport de la sexualité mâle et de l'alopécie séborrhéique est pour le médecin le phénomène étiologique le plus frappant dans le développement de cette affection.
Les chauves sont toujours des hommes dont le développement pilaire général est considérable, dont la puberté a le plus transformé le type infantile, des hommes dont la sexualité, s'est affirmée d'une façon précoce, des mâles très mâles (1) .
L'opposition d'une tête chauve à une barbe florissante est des plus banales. ”

“ Si j'avais à préciser ce que je pense en termes exprès je dirais : la sécrétion interne de la glande sexuelle mâle est dans des conditions à préciser la condition indispensable du développement de la calvitie.
Hors la sexualité active, éveillée, intense, je n'ai jamais vu la calvitie commencer. Le développement de la calvitie est synchrone à la plénitude du pouvoir sexuel. Elle est tardive chez les hommes qui parviennent tard à cette acmé, précoce chez ceux chez qui cet épanouissement est rapide.
L'hérédité de la calvitie est un fait qui en beaucoup de cas ne paraît pas niable. ”

“ Mais bientôt l'infection ostio-folliculaire qui faisait la pustule orificielle descendra le long de la cheminée folliculaire et c'est un furoncle qui surviendra.
Alors les symptômes locaux s'accusent, la rougeur locale, la tuméfaction, la douleur montrent qu'il ne s'agit plus d'une pustule d'acné banale. Le furoncle ou l'abcès furonculeux quelquefois énormes aboutissent à l'élimination de leur bourbillon ou de leur pus. ”

“ Néanmoins, quand on veut bien étudier par soi-même sur des coupes sériées, l'infection microbacillaire secondaire à des dépilations passagères, il est aisé de voir que nombre de follicules, même déshabités de leur poil, ne s'infectent pas, et que le nombre des follicules infectés est infiniment moindre que celui des follicules vides demeurés stériles; de voir aussi que beaucoup de follicules infectés ne sont pas occupés par un filament séborrhéique actif, mais par un comédon clos; enfin, que dans les autres, l'infection reste superficielle et rudimentaire. ”

“ Tout le monde peut la constater au cours de toute calvitie. Tout le monde a pu voir, même chez des chauves accomplis, dont la calvitie est chose faite, l'invraisemblable sudation locale que le moindre travail physique provoque chez eux.
L'éphidrose est un phénomène qui marche de pair avec le phénomène séborrhée. Tout le système glandulaire de la peau participe au travail pathologique qui fait la calvitie. Les glandes sébacées excrètent plus de graisse qu'à l'état normal, et les glandes sudoripares plus de sueur. ”

“ D'ailleurs la présence du microbacille sur le cuir chevelu de la femme est assez rare pour qu'il prenne, quand on le rencontre, une importance diagnostique particulière. Inutile d'ajouter après ce qui précède que tout ce que j'ai dit, au point de vue anatomique et microbien, de la calvitie masculine, s'applique de point en point à l'alopécie séborrhéique de la femme dans ces cas-là.
La calvitie de l'homme quand elle existe chez la femme, ce qui est rare, se présente avec l'ensemble le plus complet qu'on puisse voir de ses symptômes objectifs, fonctionnels, anatomiques et microbiens. ”

“ C'est vraiment un problème. Car il suffit de l'examen clinique pour montrer que la séborrhée huileuse s'accompagne de dilatation des pores sébacés, pour montrer que c'est par ces pores que la graisse est incessamment déversée sur la peau : c'est un phénomène visible à l'oeil nu ! Il suffit de l'examen histologique pour montrer que les glandes sudoripares ne contiennent, au plus, que d'infimes particules graisseuses, difficiles à déceler tant elles sont rares et d'ailleurs normales (Aubert, de Lyon) , tandis que les glandes sébacées et leur canal sont hypertrophiés et regorgent de sébum. ”

“ Peut-être les parties découvertes, et spécialement la tête, présentent-elles encore plus d'acné que les parties du corps soustraites par les vêtements au contact le plus direct des vapeurs de chlore.
Le visage est tatoué de grains de poudre; on trouve des
comédons jusque sur les paupières; le visage même, sur les régions maxillaires latérales, qui, dans les acnés vulgaires, demeure d'ordinaire indemne, est criblé d'une éruption de comédons cohérente. Et le développement des kystes acnéiques est tel que le visage en est bosselé, la peau semble bourrée de petits pois. ”

“ L'alcool est l'excipient de la plupart des lotions proposées tant contre la séborrhée du visage et les acnés que contre la séborrhée du scalp. Sa vertu propre est à peu près nulle. C'est un excipient commode pour l'immense nombre d'agents plus actifs qu'il peut contenir et dissoudre. Il a l'avantage de dégraisser par lui-même le tégument sur lequel on l'applique et par conséquent de faire pénétrer plus profondément les agents médicamenteux qu'il véhicule. ”

“ Mais chaque pustule, au lieu d'évoluer comme un furoncle à bourbillon, se transforme en une folliculite suppurative chronique, qui paraît n'occuper longtemps que la moitié supérieure du follicule. Le follicule est marqué à son orifice par un cratère rouge sanieux, souvent recouvert d'une croûte permanente.
Très vite la répartition linéaire de l'infection se dessine. L'infection passe d'un follicule à l'autre, mais en prenant toujours les follicules les plus voisins, et sur une ligne à peu près transversale, sans doute par suite du traumatisme local des habits. ”

“ Dans l'étiologie de la calvitie, parmi les causes que nous venons d'examiner, les unes, souvent invoquées, sont entièrement négligeables, d'autres, celles qui ont trait à l'hygiène générale du patient, sont plus sérieuses et plus vraies, mais dans le problème étiologique de la calvitie, elles n'en demeurent pas moins accessoires. Elles aident à la genèse de la calvitie comme à celle de beaucoup d'autres états morbides, d'une façon générale, non particulière. ”

“ Vous trouverez dans leur description et sous le même nom d'alopécie séborrhéique, décrits à la fois et pêle-mêle, la séborrhée fluente et non squameuse qui fait les chauves, et le pityriasis gras qui fait les alopécies féminines, et, conséquence toute naturelle, personne ne pourra comprendre comment ce qu'on croit la même maladie fait les hommes chauves et ne fait pas les femmes chauves ; comment la thérapeutique guérit les alopécies féminines et laisse aux chauves leur scalp dénudé. ”