Urobilinurie

“ La théorie rénale, édifiée par Gilbert et Herscher, semble mieux s'adapter à la majorité des faits ; elle repose sur la très grande fréquence de l'urobilinurie sans urobilinémie. Dans plus de 200 cas d'urobilinurie, ces auteurs n'ont pas trouvé trace d'urobiline dans le sérum sanguin qui, par contre, contenait toujours une quantité variable de pigments biliaires décelable par la réaction de Gmelin. Il paraît en résulter que les pigments biliaires se transforment par réduction et hydratation, au niveau du rein, en urobiline et sont éliminés sous cette forme dans les urines. ”

“ L'urine normale renferme rarement assez d'urobiline pour donner un spectre; mais souvent elle contient assez de chromogène pour que l'examen spectroscopique, pratiqué après l'addition d'eau iodée, soit concluant : l'urobilinurie ne serait donc que l'exagération d'un fait physiologique.
L'urobilinurie est tantôt passagère, et tantôt permanente ; son intensité est très variable, et par suite l'intensité de la coloration de l'urine qui en contient. L'urobiline est le plus important et le mieux connu des pigments que l'on rencontre dans l'urine dite hémaphéique, mais ce
n'est pas le seul. ”

“ La vérité est que les ictères acholuriques sont d'ordinaire des ictères avec urobilinurie. Notre cas en témoigne une fois de plus : l'urobiline s'y montre abondante, surtout à l'état de chromogène, et M. Descomps, qui en a pratiqué le dosage d'après une méthode qu'il, a imaginée dans mon laboratoire, l'estime à 0,03 par jour.
A côté de l'urobiline substituée à la bilirubine et qu'il faut considérer dans l'espèce comme son équivalent, je dois mentionner les sels biliaires. ”

“ Théorie rénale. — La théorie rénale est basée sur cinq ordres de faits que j'exposerai successivement.
1° L'urobilinurie se produit souvent sans qu'il y ait urobilinémie. — Lorsqu'en 1901, je devins l'interne de M. Gilbert, nous vivions sur les données classiques, nous admettions notamment la théorie hépatique de M. Hayem. Or, le 21 mars, entra, au n° 12 de la salle Gubler, une femme atteinte de cirrhose syphilitique du foie. Elle présentait une urobilinurie des plus accusées. ”

“ Dans la biligénie normale, les produits du chimisme hépatique passent dans le sang et les urines sous forme de pigments biliaires ; en cas d'altération de la cellule hépatique, ces derniers sont remplacés par l'urobiline. L'urobilinurie est le premier résultat de la perturbation fonctionnelle de la cellule hépatique; elle indique que l'activité de cette cellule ne permet plus l'excrétion des pigments biliaires normaux. ”

“ A l'état normal, l'urobiline existe en grande quantité dans les matières fécales et résulte du processus de réduction qui s'opère dans l'intestin sur la matière colorante biliaire. L'urine normale ne contenant pas d'urobiline 1, mais seulement une petite quantité du chromogène de l'urobiline, on ne peut admettre que la résorption dans l'intestin soit la cause de l'urobilinurie. ”

“ Dans ces cas, l'urobiline se présente dans l'urine, quelques jours seulement après l'hémorragie, quand le sang épanché a subi les transformations voulues. Lorsque l'urobilinurie dure quelque temps, il se fait un dépôt de la matière colorante dans la peau qui prend une teinte sâle, brunâtre ; c'est là ce qu'on a appelé l'ictère urobilinique ; dans ce cas, l'urine ne donne pas la réaction de Gmelin. ”

“ L'ictère dû à une obstruction des voies biliaires peut persister pendant des semaines ou même des mois sans urobilinurie. Gerhardt, Quincke et MM. Kiener et Engel euxmêmes ont cité des faits semblables. Ces derniers pensent que la matière colorante biliaire déposée dans les tissus ne se transforme pas nécessairement en urobiline ; qu'elle peut rentrer inaltérée dans la circulation et être reprise par le foie. ”

“ L'urobilinurie se rencontre dans les maladies ayant pour caractère commun de provoquer la dégénérescence graisseuse et l'atrophie des cellules hépatiques : l'urobiline représente le pigment du foie dégénéré. Dans les cirrhoses, dans l'alcoolisme chronique avec lésion du foie, dans la tuberculose, on trouve une urobilinurie légère, qui augmente s'il survient de la fièvre ou de la fatigue, c'est-à-dire des causes augmentant la destruction des globules sanguins ; l'hémoglobine mise en liberté se transforme dans un foie malade, non ”

“ Au début de la maladie l'urobilinurie peut être rapportée à la destruction exagérée des globules rouges; mais lorsque la tuberculose a produit un état cachectique, le foie est en dégénérescence graisseuse et ce sont les faits de ce genre qui s'accompagnent de l'urobilinurie la plus prononcée. ”

“ Au début, quand la cholémie croît, il y a urobilinurie pure ou associée à de la cholurie. En pleine période d'état, quand la cholémie atteint son maximum, l'urobilinurie,loin d'augmenter, disparaît et la cholurie est pure. ”

“ « D'une manière générale, on peut considérer la formation de l'urobiline comme le procédé le plus avantageux dont dispose l'organisme pour se débarrasser de l'hémoglobine et des résidus biliaires accumulés dans les tissus.
Ces pigments sont, en effet, peu solubles, peu diffusibles,
et ont une grande tendance à se fixer dans les tissus; l'urobiline est, au contraire, diffusible à régal des cristalloïdes comme l'urée et doit à cette propriété d'être promptement et aisément éliminée par l'urine. »
M. le professeur G. Hayem vient de publier un travail très intéressant sur l'urobilinurie. ”

“ Lorsqu'au contraire l'hypercholémie est forte, une partie au moins de la bilirubine du sang passe en nature dans l'urine, l'ictère s'accompagne de cholurie.
Dans certains cas, c'est sous une autre forme que s'éliminent les pigments biliaires dans l'urine : sous forme d'urobiline. La signification de l'urobilinurie est encore très discutée : d'après Hayem, d'après Chauffard, l'urobiline est élaborée par des cellules hépatiques malades, incapables de pousser la transformation de l'hémoglobine jusqu'au stade de bilirubine ”

“ Le processus paraît simple dans les faits de ce genre. L'hémoglobine dissoute dans le liquide épanché se transformerait au bout d'un certain temps en urobiline qui passerait de là dans le sang, puis dans l'urine. Il est possible que chez l'homme certains épanchements de sang (foyers hémorragiques du cerveau ou des méninges) puissent donner lieu à un certain degré d'urobilinurie par un procédé analogue. Toujours est-il que dans les expériences chez les animaux on n'obtient rien de semblable ”

“ Ce n'est qu'après deux jours que le liquide décanté devient rose et fluorescent et présente une raie d'absorption très forte, ainsi que Jaffé et Wirsing l'ont démontré (1) .
On le voit, le syndrome urobilinurie doit être envisagé avec circonspection et n'est nullement identique avec un signe d'insuffisance hépatique.
Indicanurie.
Il est certain que les corps aromatiques augmentent dans l'urine des sujets atteints d'insuffisance hépatique. Mais ce sont les fermentations digestives qui avant tout régissent l'indicanurie. ”

“ Tout cadre donc, faits cliniques, analyses chimiques, données théoriques et expérimentales pour prouver que l'urobiline urinaire reconnaît, dans la majorité des faits, une origine rénale, qu'elle résulte de la transformation par le rein, du fait d'un processus réducteur et hydratant, de la bilirubine contenue dans le sang.
EXPLICATION DES TYPES CLINIQUES URINAIRES PAR LA THÉORIE RÉNALE. — Un fait clinique pourtant semble contraire à cette théorie. Dans les cas de cholémie très accusée, il n'y a pas d'urobilinurie ”

“ Gerhardt (1) recommande, pour la recherche de l'urobiline, de traiter l'extrait de chloroforme de l'urine contenant de l'urobiline, avec une solution d'iode ; après l'addition de lessive de potasse, la fluorescence apparaît en vert. D'après mes observations, comprenant 15 cas différents d'urobilinurie, on peut déterminer l'urobiline par voie chimique de la façon suivante : on soumet l'urine à l'analyse dCHuppert (voir p. 248) ; dans le cas où il y a de grandes quantités d'urobiline dans l'urine, le précipité est brun rougeâtre ”

“ Ehrlich, Centralblatt fùr klin. Medicin, 4, 721, 1883.
puis on ajoute goutte à goutte un réactif composé, pour un litre, de 1 grm. d'acide sulfanilique, 15 cmc. d'acide chlorhydrique et 0,1 grm.
de nitrite de sodium. La couleur foncée primitive se transforme, après l'addition d'acides et surtout d'acide acétique, en une couleur violette caractéristique de la présence de la bilirubine.
IV. Urobilinurie.
L'urobiline a été trouvée par Jaffe (1) dans l'urine. On la trouve rarement bien formée dans l'urine normale fraîchement éliminée (E. SalkOJvski) (2) . ”

“ Chez les cirrholiques, on; note: souvent l'hypoazoturie et les autres indices de la. diminution de la fonction uréopoiétique, la glycosurie digestive et la glycosurie alimentaire provoquée, l'indicanurie (assez significative lorsque n'existe aucun, indice de fermentations intestinales) , l'augmentation du pouvoir toxique des. urines; sans-doute on constate souventaussi de l'urobilinurie, mais celle-ci, vous le- savez-:maintenant, n'est pas un signe d'insuffisance hépatique et doit être regardée comme un-signe révélateur, de la cholemie. ”

“ Tantôt il s'agit de l'urobiline même, et tantôt d'une urobiline dont la réduction a été poussée plus loin, c'est-à-dire du chromogène de l'urobiline ou urobilinogène, ce dernier corps ne le cédant en rien à l'urobiline par son importance.
D'une façon générale, l'urobiline reste légère dans la cholémie familiale, et elle s'accuse dans l'ictère chronique. Lorsqu'elle est forte, l'urine prend une coloration rouge particulière : c'est que, contrairement à ce qui a été avancé, l'urobiline, sans posséder l'action colorante de la bilirubine, n'est pas totalement dépourvue de pouvoir tinctorial. ”

“ Les véritables pigments biliaires sont transformés dans l'intestin en urobiline par la propriété réductrice des bactéries, de sorte que la bilirubine manque totalement, ou n'existe qu'en quantité absolument minime dans les excréments des gens sains.
L'hydrobilirubine est résorbée par la paroi intestinale, pénètre dans les liquides du corps et se trouve éliminée par le foie et le rein. Elle n'entraîne jamais une décoloration des organes, même si elle traverse l'organisme en grandes quantités. ”

“ La biliverdine, d'un vert foncé, résulte de l'oxydation d'une partie de la bilirubine ; cette oxydation commence dans le foie et se poursuit dans la première partie de l'intestin ; M. D'astre suppose qu'elle s'opère sous l'influence d'un ferment oxydant de la bile. Chez l'adulte, bilirubine et biliverdine, arrivées dans le gros intestin, perdent une certaine quantité d'oxygène, et, ainsi réduites, donnent de l'hydro-bilirubine (encore appelée urobiline ou sterco-biline) . Cette réduction est probablement l'œuvre des microbes. Chez l'adulte, l'urobiline est le seul pigment des matières fécales. ”

“ Ce qui n'a pas été absorbé est rejeté avec les selles et constitue l'urobilinogène fécal (160 mg par jour en moyenne chez l'Homme) . A l'air l'urobilinogène s'oxyde en urobiline ce qui rend compte du brunissement des selles à l'air. Une partie de la mésobilirubine peut, par une autre voie, être réduite en stercobilinogène intestinal qui, par oxydation bactérienne donne la stercobiline des fèces.
Quand la teneur en bilirubine fixée à une sérum-albumine dans le sang dépasse 10 mg/litre chez l'Homme, le pigment passe dans les tissus qui deviennent jaunes. ”

“ Il est possible que, dans l'organisme, cette transformation se passe dans le rein (Gilbert et Lereboullet) .
On le voit, il ne suffit pas de diagnostiquer l'urobilihurie pour affirmer l'insuffisance hépatique.
Mais ce n'est pas tout, car mesurer la teneur en urobiline par l'intensité de la fluorescence et l'aspect de sa raie d'absorption est difficile, parle fait que la réaction n'atteint son maximum que vingt-quatre à cinquante heures après qu'elle a été faite, et que cette durée varie avec l'origine de l'urobiline. ”

“ Dans l'urine fraîche, l'urobiline n'existe que sous forme
288 DIAGNOSTIC.
d'urobilinogène, qui s'oxyde sous l'influence de la lumière en urobiline. Or c'est cette rapidité d'oxydation qui varie suivant l'origine du chromogène.
L'urobilinogène hématogène s'oxyde très rapidement; aussi obtient-on très vite les réactions caractéristiques.
Les urobilinogènes hépatogène et entérogène s'oxydent beaucoup plus lentement; l'urine est souvent claire, malgré sa teneur importante en urobiline; elle ne se fonce que lentement à l'air. ”

“ A l'inverse des selles de l'enfant au sein, les matières du nourrisson élevé artificiellement sont plus riches en urobiline qu'en bilirubine. La réaction est, en général, neutre ou plus souvent alcaline ; cependant nous l'avons trouvée parfois faiblement acide. La réaction alcaline serait due soit à la fermentation ammoniacale, soit à l'excès de sécrétion muqueuse liée à un certain degré de catarrhe; ce qui revient à dire qu'un enfant élevé au lait de vache n'a presque jamais une digestion normale. ”

“ L'opinion commune identifiait donc le pigment jaune avec la bilirubine, le pigment vert avec la biliverdine. C'est là une erreur.
Il y a une seconde matière jaune, le biliprasinate ; et une seconde matière verte, la biliprasine. Le changement du jaune au vert peut être le simple passage de celle-ci à celle-là et s'accomplir par l'action d'un acide : il peut être aussi le passage de la bilirubine à la biliprasine et à la biliverdine et s'accomplir par l'action de l'oxygène. Le verdissement de la bile jaune pourra donc s'accomplir avec ou sans oxygène ”

“ Au bout de quelque temps, la solution de la bilirubine alcaline devient plus claire; on y ajoute de l'amalgame de sodium en excès; si, au bout de deux à quatre jours, en agitant fréquemment, et plus tard en chauffant doucement au bain-marie, on remarque qu'elle ne devient pas plus claire, la transformation est achevée. Du liquide séparé du mercure par décantation, l'acide chlorhydrique précipite la matière colorante en flocons brun-rouge foncé. Le pigment, purifié par dissolution dans un alcali et précipitation par l'acide chlorhydrique, possède toutes les propriétés de l'urobiline. ”