Raoul Laurens

“ Mais il faut savoir que chez l’enfant le pus a plus de tendance à se faire jour vers le pharynx, à distendre le diaphragme stylien, qu’à se propager en dehors sous le sterno-mastoïdien. Non pas que nous voulions prétendre qu’il faille, malgré tout, et toujours aborder ces abcès uni-quement par voie buccale. Mais un examen minutieux montrera souvent qu’elle est indiquée et qu’elle peut être sans danger et efficace. Les abcès latéro-pharyn-giens qui font saillie nettement vers le cou seront bien entendu incisés par la voie cutanée. ”

“ L abcès latéro-pharyngien ne sera pas confondu avec l’abcès rétro-pharyngien. La notion d’âge quelque-fois, les symptomes plus graves, l’examen attentif de la gorge qui montre Fintégrité de la paroi postérieure, éclairent le diagnostic. ”

“ Gomme rhémorragie est arrêtée, il ne juge pas urgent d’intervenir, mais il prépare ce qui est nécessaire pour la ligature d’une carotide. A 3 heures du matin, nouvelle hémorragie de quatre crachoirs de sang dans une quinte de toux. Le malade, très pâle^, délire et veut se lever; la mort paraît imminente. A ce moment, la paroi postéro-latérale gauche du pharynx est soulevée par une tuméfaction violacée, tendue, indice d un hématome sous-muqueux qui se vide par le petit orifice béant à la paroi postérieure du pharynx. ”

“ Nous ne pouvons donc admettre avec A. Broca que « ces abcès sont presque toujours la complication d’une angine ». II nous paraît de même exagéré le rôle étiolo-gique que fait jouer Moreau dans sa thèse à l’hyper-trophie chronique des amygdales et aux végétations adénoïdes.
On a voulu aussi tenir grand compte de toutes les causes de pharyngite chronique (irritations locales produites par des poussières, des gaz, ou par le tabac, les épices, les boissons alcooliques) ; si elles sont capables de déterminer du catarrhe de l’amygdale, elles ne sont pas assez actives pour provoquer la sup-puration. ”

“ II est quelquefois délicat. Nous sommes en pré-sence d’un malade, plutôt un enfant, présentant l’en-semble symptomatique que nous avons décrit; il faut d’abord savoir, l’abcès rétro-pharyngien étant éliminé et lorsqu’on n’est plus en droit de songer qu’à une suppuration latéro-pharyngienne, si l’abcès est collecté vers la paroi du pharynx dans l’espace pré-stylien ou en dehors dû diaphragme stylien, dans l’espace rétro-stylien. ”

“ Les parois du conduit auditif externe sont intactes. Au niveau du quart inférieur et antérieur de la membrane du tympan, il y avait une fente à travers laquelle on faisait sourdre du sang et du pus. Le côté gauche du pharynx était fortement injecté et bombait. La palpation digitale y décelait de la fluctuation.
Incision de l’abcès ; la malade est bien mieux. Tous les troubles fonctionnels ont disparu (Szmurlo) .
OBSERVATION IV
Phléhite suppurée (cas de Ward cité par Arsimoles) .
Une femme de trente ans est atteinte d'amygdalite gauche douloureuse ”

“ G’est une opération compliquée : l’anesthésie n'est pas toujours possible à cause du danger de syncope. Si l’abcès ne bombe pas sous le tégument, on est obligé, après avoir enlevé des ganglions, d’aller le chercher profondément au peu au hasard avec la sonde cannelée, en se guidant sur le doigt mis dans le pharjnx. ”

“ II pose aussi en principe que tous les abcès latéro-pharyngiens doivent toujours être incisés par voie externe.
II donne en faveitr de son opinion des arguments qu’une critique un peu serrée fait apparaître comme insuffisants. Get auteur reproche au procédé par voie buccale d’agir à l’aveugle le plus souvent, chez un enfant qui se débat. Or, il suffit, pour éviter cet inconvénient, de maintenir convenablement l’enfant comme nous l’indiquerons plus loin. ”

“ Le trismus est un signe constant.
Si Tôn examine la gorge du malade, ce qu’il faut toujours faire quand on se trouve en présence d’une
inflammation localisée dans la région sous-angulo-maxillaire, on voit, comme le décrit le Dr Escat, « une tuméfâction latérale soulever la fosse amygdalienne, l’amygdale et les deux piliers en dedans. Gette tumé-faction s’étend en outre comme un gros bourrelet ver-tical derrière le pilier postérieur et rend le pharynx asymétrique. C;est immédiatement en arrière de Famygdale qu’est le point culminant de la tuméfac-tion ». ”

“ Le plus souvent, à cette époque de la vie, ce tissu subit une hyperplasie qui le rend encore plus vulné-rable. Les poussées inflammatoires successives et fré-quentes peuvent se terminer par un véritable abcés, quise collecte depréférence, comme nous avons essayé de le montrer, dans Tespace pré-stylien.
Bactériologie. — L’examen bactériologique du pus des abcès latéro-pharyngiens a révélé l’existence des microbes les plus divers, ne seraient-ce que les hôtes normaux de la cavité buccale. ”

“ Si l’angine est fréquente au début de l’abcès latéro-pharyngien,faut*-il pour cela en conclure qu’iln’est pas et ne peut pas être une infection primitive au même titre que ramygdalite, mais au contraire qu’il est tou-jours, comme le veulent certains auteurs (Goodale) se-condaire à une lésion suppurée de Famygdale, et cela dans tous les cas. Ils posent alors nettement la formulê : pas d’abcès péripharyngien sans suppuration préalable de l’amygdale. ”

“ L’espace maxillo-pharyngien, décrit dans tous les ouvrages classiques, a été divisé en deux régions distinctes par Jonnesco qui lui reconnaît deux loges secondaires par l’interposition des muscles styliens. ”

“ En théorie, on peut supposer l’infection par voie sanguine, mais le plus souvent, c’est la voie lymphatique qu’emprunte l’in-flammation pour se propager. Les microbes arrivent aux ganglions par les vaisseaux lymphatiques qu’ils rencontrent dans la bouche, le nez, le pharynx.
La notion d’âge est importante à préciser. Broca '
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fait remarquer avec juste raison que les abcès rëtro-pharyngiens s’observent presque uniquement chez les tout jeunes enfants au-dessous d’un an. ”

“ Quant à la dyspnée, elle peut exister bien que moins accentuée ici que dans les abcès rétro-pharyngiens.
En général, chez les enfants, les troublesrespiratoires sont tardifs, mais c’estune dyspnée laryngée qui n’est pas due à de l’obstruction nasale.
SIGNES PHYSIQUES. — Inspection : à l’examen local, si l’on. peut vaincre le trismus, on trouve une tumé-faction génér^ile de la gorge. La muqueuse du pharynx est rouge et gonflée. II existe une luméfaction plus ou moins saillante dans la cavité bucco-pharyngienne. ”

“ A la palpation, on ne perçoit pas de fluctuation. La tuméfaction cervicale augmente les jours suivants. On trouve au poumon droit des signes de pneumonie avec état fébrile marqué. L’incision des parties tuméfiées montre du pus sous l’aponévrose superficielle. ”

“ On a reproché surtout à rincision de ces abcès latéro-pharyngiens par voie buccale le danger des gros vaisseaux. En incisant au point fluctuant, même pro-fondément, on n’a pas de chances de les rencontrer. La carotide inlerne est constamment séparée de l'espace pré-sfylien par le diaphragme stylo-maxillo-pharyn-gien. La carotide exferne perfore ce diaphragme, mais pour pénétrer aussitôt dans la loge parotidienne. D ail-leurs ce danger, s'il existe, montre seulement la néces-sité d’aller avec prudence, d'attendre que l’abcès soif ”

“ Elle peut étre abondante. Mais il ne sauràit s’agir ici d’une lésion de là carotide interne ou de la jugulaire. Nous savons que la disposition anàtomique dè ia région met ces vaisseaux hors d’atteinle dans la suppuration limitée à l’espace pré-stylien. On a signalé rôuverture de là palatine ascendante brànche de ià faciale ôu de là pharyngienne ascendanté brahchè de la carotide externe. G’est là un fait d’exception èt d’ailletirs saris conséquencès immédiatèmentsérieuses. Gette complication vasculaire n’est grave qüè dans les ahcès de l’espace rétro-stylien, nous le verrohs plus loin ”

“ En deux jours l’emphysèfne se résorba, mais apparut une tuméfaction sous-angulo-maxillaire qui ne tarda pas à devenir dute, rouge, douloureuse, chaude, s’opposant aux mouvements de la mâchoire. A Fentrée de la malade, on constatait : du trismus, de la douleur. La base de la lan-gue, la paroi pharyngée droite, le voile du palais surtout sont gros et tuméfiés. Toute la x'égion amygdalienne pré-sente une tuméfaction rouge vineuse et une soide d'oedème d’apparence très infectieuse. On voit mal à cause du trismus. La tuméfaction sous-angulo-maxillaire était très nettement suppurée. ”

“ En dedans par le muscle constricteur supérieur du pharynx double de l’aponévrose péri-pharyngienne ;
En dehors par le muscle ptérygoïdien interne qui revêt la branche montante du maxillaire inférieur pour lapartie antérieure de cette paroi, dont la partie pos-térieure est continuée par l’aponévrose cervicale super-ficielle jusqu’au bord antérieur du sterno-cléido-mas-toïdien.
Get espace est fermé en haut et en bas. À la partie supérieure par la rencontre des muscles à la base du crâne au niveau de la grande aile du sphénoïde et des trous ovalp et petit rond. ”

“ II est deux procédés, un pré-mastoïdien, un rétro-mastoïdien. II ne nous paraît pas utile d’insister sur la valeur de l’incision suivant le bord postérieur ou anté rieur du sterno-mastoïdien. II suffit d’inciser parallèle-ment à lui au point fluctuant. La désinfection et le drainage sont de règle.
En résumé, nous dirions que pour le traitement des abcès rétro-styliens, il n’y a pas de règle absolue. Le diagnostic précis du siège et de l’évolution anatomique sera le guide le plus précieux pour le chirurgien qui
dans chaque cas particulier devra tenter une interven-tion appropriée. ”

“ Ge sont là autant de causes prédisposantes à l’infec-tion, il nous reste maintenant à voir quelles sont les eauses efficientes de la suppuration. Ge sont pour la plupart les microbes pathogènes qui vivent normale-ment dans la cavité buccale et dans le pharynx, sous une cause provocatrice variable ils recouvrent leur virulence et déterminent l’infection. G’est ici comme partout, rapplication d’une loi de pathologie générale admise sans conteste.
Dans la majorité des cas, d’après les travaux de Veilion, Widal, Bezançon, c’est le streptocoque qui
- ’ 1 . ”

“ Rarement, onytrouvedes ganglions lymphatiques. La disposition anatomique nous explique Févolution des abcès développés dans cette région. En effet, un abcès pourra difficilement s’étendre en dehors, où ü rencontrera le maxillaire inférieur doublé de ses muscles ; en arrière, le diaphragme stylien, très résistant, s’op-posera à la propagation vers la région plus postérieure. ”

“ Ge tissu constitue^ surtout chez les enfants scrofuleux et hérédo-syphilitiques, un des points faibles de l’orga-nisme ; il est constamment exposé à Finfection par les nombreux germes pathogènes qui pullulent dans la bouche, les fosses nasales et le pharynx des nourrissons. ”

“ « Get intervàlle, parfois marqué sur les pharynx normaux par une légère dépression répond à un point faible de la paroi pharyngienne. L’aponévrose intra-pharyngienne qui s’est perdue en arrière en se disso-ciant sur la capsule de Famygdale, n’existe plus à ce niveau, de sorte que le constricteur vient s’accoler à-la muqueuse dans le fond de la dépression qui sépare le pilier antérieur et le bourrelet rétro-molaire. G’est en ce point aminci que Fabcès viendrait faire saillie et qu’on percevrait sa fluctuation. » ”

“ Le malade accuse souvent la sensation d’un corps étranger qui se serait arrêté dans l’arrière-gorge. En même temps apparaît la dysphagie qui fait rarement défaut. D’abord peu mar-quée, elle devient rapidement très intense et empêche l’enfant de prendre la moindre nourriture. Gette dys-phagie très marquée est caractérislique et c’estpresque toujours le phénomène qui frappe le plus les parents interrogés sur le début de raffection chez un enfant. ”

“ Abcès latéro-pharyngien gauche développé à la suite d’une grippe. Abcès bombant manifes-tement du côté du pharynx. Au-dessous de Fangle de la mâchoire, du côté correspondant, on sent un ganglion dur avec sensation diffuse de tuméfaction profonde. On discute 1 opportunité de l’intervention par voie externe ou par voie pharyngée. M. le professeur M. Pollosson, qui assistait à la consultation, serait plutôt d’avis d’aborder la collection par la voie cutanée. M. le Dr Nové-Josserand insiste pour l’ouverture par voie buccale. Anesthésie au kélène. ”

“ On est alors averti de la perfora-tion vasculaire par une hémorragie foudroyante qui s’épanche dans le pharynx, sans symptôme prémoni-toire,
Dukesignaie un cas dans lequel la carotide interne s’ouvrit dans une poçhe purulente ; il s’en suit un anévrisme faux qui fait saillie dans le pharynx, mais dont on ne perçoit pas toujours avec netteté les batte* ments. ”

“ B. « L’espace pré-stylien constitue unlieu d’élection pour le développement d’une collection purulente. » Gonnaissant les dispositions anatomiques de l’espace pré-stylien, voyonslesmodificationsquiysontapportées par l’abcès artificiel, obtenu par Arsimoles au moyen d’injections de gélatine poussées par la région sus^ amygdalienne.
u Le ptérygoïdien interne doublé de son aponévrose limite l’abcès et arrête son extension du côtë externe;
En arrière le diaphragme stylien est étalé par écarte-ment de ses éléments musculaires. ”

“ Nous avons essayé de faire voir que c’est le contraire que l’on rencontre et que les ahcès les plus fréquents sont ceux de Fespace pré-stylien.
Nous laisserons volontairement de côté tous les pro-cédés qui ont été tour à tour proposés pour rouverture des ahcès périamygdaliens ; ils ne sauraient avoir leur application dans le cas qui nous occupe. ”