Pierre Valentin

“ Tout ce qui agira sur le coeur soit directement, soit indirectement, en augmentant ou en diminuant son énergie fera varier également l’intensité du souffle. Ainsi un coeur mou et flasque, qui a perdu de son énergie contractile, se laisse distendre pauvrement : par suite, la contraction ventriculaire est incapable de donner naissance à un courant sanguin apte à produire un bruit de souffle. C’est en pareille circonstance que les excitants cardiaques, en particulier la digitale administrée à propos, peuvent faire réapparaître un bruit de souffle en augmentant la tonicité du muscle. ”

“ Quel est le vieillard qui, en outre, dans ses antécédents héréditaires ou personnels, ne peut signaler, soit un excès de fatigues morales ou physiques, soit du rhumatisme, de l’alcoolisme, soit une auto-intoxication par mauvais fonctionnement rénal, ce qui est si fréquent ! Les autopsies de vieillards nous révèlent toujours de la dégénérescence chronique du coeur, de la sclérose généralisée, de la surcharge graisseuse, des cardiopathies artérielles surtout par athérome. ”

“ « Par une pression forte sur la crurale, on fait apparaître au-dessus du point comprimé un véritable mouvement de va-et-vient, un frémissement diastolique très marqué. Il s’agit très certainement là d’un mouvement de retour dans la partie centrale de l’artère. » M. Lyonnet a bien voulu nous indiquer ce moyen et l’expérimenter devant nous. Nous avons ensuite recherché le frémissement dans plusieurs services chez divers malades. Il existe seulement quand le pouls est fort : nous l’avons trouvé très nettement. L’artère semble frémir en s’affaissant, c’est-à-dire, à sa systole. ”

“ Le coeur a de la myosite, de l’ar-térite, de l’endocardite ou de la dégénérescence — le vaisseau de l’artérite. L’action sera plus ou moins intense, plus ou moins rapide suivant la cause et son intensité.
Ainsi, dans la fièvre typhoïde, « le danger n'est pas surtout au coeur central, nous dit Barié 1, il est au coeur périphérique ». La cardiopathie endartéritique est en effet très fréquente chez les typhiques (Peter2) . Dans le rhumatisme articulaire aigu, les vaisseaux sont irrités, le coeur souvent dilaté. Tout le monde en outre connaît les lois de Bouillaud. ”

“ Au moment de la systole ventriculaire, le sang, lancé dans l’aorte, ne peut revenir en arrière par suite de la fermeture des valvules sigmoïdes aortiques : mais si, pendant la diastole, les valvules ne peuvent plus se juxtaposer exactement, le sang retombera dans le ventricule en produisant à la base du coeur le souffle diastolique pathognomonique. Ce reflux du sang aura des effets sur le coeur et sur les vaisseaux. Le premier luttera par son hypertrophie contre ce surcroît de travail. ”

“ MM. Tripier et Dévie nous donnent comme preuve l’absence du double souffle par l’auscultation au stéthoscope flexible. Il faut, nous conseillent-ils, produire à la main le double mouvement nécessaire pour obtenir le double souffle. Ceci prouve, une fois de plus, une chose admise en physiologie expérimentale, à savoir qu’il faut un rétrécissement pour produire un souffle et rien de plus. Le stéthoscope flexible ne déforme pas le vaisseau, il faut bien employer un autre moyen pour produire la déformation nécessaire. ”

“ En somme, la non-existence du double souffle dans l'insuffisance aortique peut s’expliquer de bien des façons : nos résultats statistiques sont opposés à ceux de nos devanciers ; nous ne voulons pas les accuser de partialité ; nous constatons seulement le fait en lui-même.
En second lieu, le double souffle existe en dehors de l'insuffisance aortique. ”

“ C’est la vraie théorie des ondes progressives, appelée aussi théorie des souffles successifs (Franck) . Ces auteurs basent leur explication sur les résultats que l’expérimentation a bien voulu leur fournir.
Ils produisent sur un cheval une insuffisance aortique traumatique par rupture des valvules : plaçant alors Yhémodromographe sur une des carotides mise à nu ; ils constatent les mêmes faits que sur une artère normale, c’est-à-dire une série d'ondes successives et de même sens sans jamais noter une onde de retour. ”

“ Normalement, d’autre part, nous l’avons vu, il faut pour produire le signe de Duroziez une forte systole cardiaque. Quand le coeur est/aib/e, il n’y a donc rien d’étonnant à voir le signe disparaître. Ainsi, dans les lésions légères, dans Varythmie cardiaque, surtout à la période finale de la maladie, dans l'insuffisance aortique avec des lésions mitrales ou avec le rétrécissement aortique concomitants (faits qui se trouvent dans plus de la moitié des cas, disent MM. Potain et Rendu) , le double souffle pourra diminuer d'intensité, disparaître, ou ne pas se produire du tout. ”

“ Or, le sang s’écoule lentement dans les veinules. Partant de ce fait, Duroziez affirme le recul par les artères, mais il n'en donne pas de preuves. Nous dirons seulement que son hypothèse est admissible. L’arrivée du sang par saccades dans l’encéphale prédispose les malades aux battements céphaliques. La syncope s’explique par ce fait que la forte ondée systolique, en arrivant au cerveau, est insuffisante : une partie revient dans le coeur et une autre partie recule par le spasme ou la lésion des vaisseaux. La portion qui pénètre dans le cerveau est très faible. ”

“ Peut être la longue durée du travail auquel le coeur a été soumis est-elle la seule cause de ce trouble : mais ne peut-on pas se demander avec Peter et Huchard si les altérations du système artériel n’ont pas de leur côté exigé du coeur un surcroît de travail qui a augmenté encore la lésion causée par l’âge. ”

“ « A côté de la grande insuffisance aortique, lisons-nous encore dans Duroziez 1, on passe souvent sous silence une forme importante, la petite insuffisance aortique. » C’est Vinsuffisance artérielle ou maladie de Hogdson. Elle se présente souvent sans souffle diastolique au coeur, mais néanmoins avec double souffle à la crurale. « Wautopsie, on ne trouve presque rien au coeur ; l’eau disparaît à mesure qu’on la verse. L’insuffisance est légère sur le cadavre et cependant, cliniquement, elle était généralisée et grave. » C’est que le reflux disparaît souvent à l’autopsie. ”

“ Il faut placer l’instrument le plus haut possible vers l’arcade fémorale. La recherche est quelquefois longue et infructueuse : on doit employer successivement les deux méthodes de compression et de décompression, plusieurs fois et alternativement sur les deux crurales. On opère ainsi « par tâtonnements instinctifs » et l’on réussit assez à « fabriquer de toute pièce » ce double souffle, « quand on connaît bien son mode de production et quand on se place dans les meilleures conditions pour le faire naître 1 ». ”

“ Ainsi, dans l’athérome, le coeur, mesurant son travail à la résistance des vaisseaux, battra d’autant moins fréquemment et d’autant plus fortement qu’il a plus de peine à se vider. Dans les infections et les intoxications, il existe le plus souvent un spasme périphérique, qui aurait, pour MM. Potain et Rendu, une grande action sur la tension sanguine. Ce spasme est d’origine centrale (moelle ou cerveau) ou d’origine cardiaque réflexe (Franck) . Quoiqu’il en soit, dans tous ces cas, le pouls sera fort et le souffle plus fréquent et plus intense. ”

“ Mais, n’est-ce pas accorder une trop grande valeur à un petit point d’expérimentation qui variera avec chaque expérimentateur, avec chaque lésion, avec chaque instant! Si le double souffle se trouve soumis à tant de conditions, comment pourrons-nous, après cela, expliquer sa constance? Déplus, sa découverte demandera une grande habitude de l’auscultation artérielle que n’ont pas bien des jeunes cliniciens, qui cependant constatent très vite ce signe, à peu près chaque fois qu’il existe., d’après l’avis du Maître. ”

“ Potain a eu l’idée d’appliquer l’instrument d’une façon spéciale : il recommande de comprimer l’artère avec le bord inférieur du stéthoscope, c’est-à-dire celui qui est le plus éloigné du coeur. M. Gassaët 1 reproduit un excellent schéma de ce perfectionnement. Le sang arrivant sous l’appareil se développe ainsi plus à son aise : la vibration du liquide se fait beaucoup mieux.
M. Lannois 2 augmente l’intensité du double souffle dans de nombreux cas d’insuffisance aortique par une pression forte sur l’artère fémorale. ”

“ M. Ghatin fait naître le double souffle en augmentant la pression dans le membre par l’application de la bande d’Es-march. Les sphygmomanomètres permettent de constater ces variations de pression qui sont parfois considérables.
Ce reflux local n’est pas, d’ailleurs, en opposition avec le reflux total : l’expérience, tentée un peu plus haut ou un peu plus bas, le prouverait d’une façon incontestable ; nous aurions des segments différents, voilà tout. Le reflux est généralisé à tout le système artériel. ”

“ MM. Tripier et Dévie 2 signalent cependant un cas où ils l’entendirent à 2 centimètres en dehors de l’artère. Le bruit se propageait sans doute par la vibration des tissus voisins. Le second souffle, lui, est au contraire centripète et s’entendra du côté du coeur : il est perçu moins loin, parce qu il est moins fort que le premier : « Les souffles systoliques sont toujours plus intenses que les souffles diastoliques. » ”

“ Dans Fin-suffisance aortique, où les valvules sont atteintes profondément, c’est précisément là que nous trouvons à la fémorale un double souffle intense. L’opposition de la clinique à l’expérimentation est ici de toute évidence. ”

“ U instrument employé de préférence est le stéthoscope rigide ordinaire : l'anscultalion directe est impossible. Le stéthoscope flexible ne permet pas d’entendre le double souffle : c’est l’avis de Constantin Paul 1. « Si l’on se sert, dit-il, d’un stéthoscope flexible qui permet d’appuyer légèrement sur l’artère sans la déformer, il n'y a plus dédoublé souffle. Les bruits n’apparaissent qu’à mesure qu’on déforme l’artère par l'instrument. » Pour MM. Tripier et Dévie 2, on les entend avec cet appareil, mais il faut, avec la main, exercer une pression suffisante sur le vaisseau artériel. ”

“ Dans les maladies infectieuses aiguës ou chroniques, il y a des toxines dans tout l’organisme ; la destruction des globules agit comme une véritable sécrétion interne. Les poisons parésient les vaisseaux, les mouvements du coeur s’accélèrent, la fonction est troublée. ”

“ Le coeur faiblit, le pouls est moins fort, plus rapide et présente quelques irrégularités ; 1 albumine est plus abondante dans les urines, qui diminuent de quantité. Le souffle diastolique au coeur existe toujours nettement ; mais le double souffle a disparu.
On ordonne le régime lacté absolu, le vin de Trousseau, et des injections de caféine. Au bout de trois jours, amélioration évidente, le pouls se relève, il est plus régulier et on perçoit à nouveau le double souffle de Duroziez. ”

“ L’aorte ascendante, trop rapprochée du coeur, pourrait prêter à des erreurs : quant à l’aorte descendante, sa situation en rend l’examen, difficile pour le médecin, pénible et douloureux pour le malade. ”

“ La bande peut même produire le double souffle chez presque tous les sujets, sauf chez les enfants. Elle transforme en parois rigides les parois vasculaires élastiques et crée ainsi dans le système artériel un athé-rome expérimental donnant des tracés identiques à Eathérome-lésion.
C’est au repos que l’on doit rechercher le double souffle crural : la position horizontale vaut mieux, le malade couché, la cuisse légèrement en flexion-abduction. « La tension artérielle est, en effet, plus forte dans le décubitus dorsal que dans la station debout 1. » ”

“ Dans ces cas, le repos, la digitale, une bonne hygiène, certains petits procédés cliniques énumérés plus haut, l’électricité même (Duroziez) permettront de le constater, là où l’insuffisance aortique est certaine. On comprend que le double souffle puisse ne pas être constant dans l’insuffisance. ”

“ Cette onde peut se diviser plusieurs fois (pouls poly-crote) : pour la produire, il faut une systole énergique avec une pression artérielle faible. Dans certaines maladies, on peut le voir disparaître : dans d’autres, il augmente considérablement.
Marey, rapprochant les conditions favorables à l’augmentation du dicrotisme de celles qui sont nécessaires à la production du double souffle, les Irouvant identiques sur beaucoup de points, déclare alors que « le double souffle correspond au pouls dicrote, qu'il coïncide avec lui et tient a la même causex ». ”

“ Le reflux est le résultat de Vexcès de pression qui s’établit momentanément entre le point déprimé de l’artère et les capillaires au moment de la brusque ondée systolique — et, d’autre part, de \a faible pression qui se montre, au contraire, dès le début de la diastole cardiaque, dans le segment de l’artère compris entre le coeur et le point comprimé par le stéthoscope. ”

“ MM. Colrat 1 et Fohanno 2 ont signalé également des variations de pression dans des expériences sphygmo-graphiques sur des vieillards. Ces auteurs appliquent l’appareil sur la pédieuse et « observent les modifications du tracé sous l’influence de la compression de la fémorale comparativement chez les sujets sains et chez les vieillards athéromateux. »
Normalement, quand on comprime une artère, on abaisse la tension en aval ; elle se relève quand on enlève la décompression. Ce fait résulte des nombreux tracés de Marey, Mosso et Franck. ”

“ Expérimentalement, Winternitz 1 admet le reflux comme probable. Il place un spbygmograpbe sur le tube représentateur d’une artère périphérique dans le schéma circulatoire : il met dans le liquide des particules de charbon pour indiquer le sens et la vitesse du courant. Quand la vitesse ne fonctionne pas, la plume fait une horizontale. Quand la circulation est normale, la pulsation et la pression sont bien indiquées. ”