Paul Berthod

“ Le liquide sera, de préférence, le lait de la mère, d'une nourrice, ou bien un lait dont la constitution chimique se rapproche naturellement ou artificiellement, autant que possible, du lait de la femme.
Grâce à l'emploi rationnel de la couveuse et du gavage, en ville ou à l'hôpital, on sera en droit de compter sur les meilleurs résultats, et c'est grâce à ces moyens que, à l'heure actuelle, le terme clinique et le terme légal de la viabilité de l'enfant peuvent être regardés comme sensiblement confondus. ”

“ Il est digne de remarque que chez les prématurés la température peut tomber beaucoup plus bas que chez les enfants à terme sans qu'il y ait de menace pour l'existence, et cela sans comparaison avec ce qui s'observe chez l'enfant ou chez l'adulte, fait qui montre bien la nécessité de faire vivre le fœtus dans un milieu dont la température sera voisine, sinon égale de celle de la mère. ”

“ Les fœtus de quatre mois restent quelquefois plus d'une demi-heure sans respirer; on peut alors suivre facilement les battements du cœur, et ceux-ci se ralentissent dès que le fœtus se refroidit; ils s'accélèrent quand on le réchauffe. Aussi, lorsque ces fœtus sont menacés d'une mort imminente par suite du refroidissement qui les envahit, peut-on les ranimer et prolonger leur vie en les plongeant dans un bain d'eau à la température de 37-40° centigrades, ainsi que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le faire. ”

“ D'autre part, il faut savoir que plus l'enfant est vigoureux, plus sa température est relativement élevée; plus au contraire il est faible, plus l'hypothermie est accentuée.
Il faut, enfin, avant de retirer définitivement les enfants de la couveuse, les acclimater peu à peu à la température extérieure. Il importe donc d'abaisser progressivement, en jugeant de l'effet produit sur la température et sur l'état général du nouveau-né, le degré thermique de l'air contenu dans la couveuse et de le ramener ainsi peu à peu à celui de la pièce. Cette pratique est constamment suivie à la Maternité. ”

“ Dans d'autres circonstances enfin, c'est pour éviter la transmission de la syphilis, de la diphtérie, etc., qu'on sera obligé d'abandonner l'allaitement direct pour se servir d'un intermédiaire entre le sein maternel et l'enfant.
Une première méthode consiste à placer sous une des narines du sujet une cuiller remplie de lait et à attendre ainsi un mouvement d'inspiration. A cet instant, le liquide est entraîné dans les narines, et le lait glisse le long du plancher des fosses nasales et tombe dans le pharynx, sans qu'il en résulte aucun trouble pour la fonction respiratoire. ”

“ Le sclérœdème souvent secondaire au sclérème vrai, dont les plaques agissent en comprimant les vaisseaux et en gênant la circulation locale, est aussi, et par le même processus, heureusement influencé par la couveuse.
Parfois cependant on observe la persistance de l'œdème, comme dans l'obs. 400 de notre tableau. La couveuse ne doit évidemment pas être incriminée dans ce cas, car l'œdème
dépendait d'une lésion rénale, ainsi qu'on put s'en assurer à l'autopsie. ”

“ On en a la preuve par la lenteur avec laquelle ils respirent, parfois par le temps qu'ils peuvent passer sans respirer. Nous n'en voulons pour exemple que l'histoire de ces enfants rappelés à la vie par l'insufflation, alors que, pendant quelque temps, ils avaient été considérés comme morts, et nous avons vu pour notre part, à l'hôpital de la Maternité, un fœtus de huit mois, cyanosé et presque asphyxique, respirant toutes les deux ou trois minutes environ et, de temps en temps, ranimé par insufflation. ”

“ C'est d'ailleurs une hypothèse que nous nous contentons d'émettre, mais dont la possibilité doit toujours être présente à l'esprit; nous aurions d'ailleurs, en faveur de la couveuse, un autre argument plus valable.
L'hypertrophie essentielle du cerveau, affection très rare, mal connue et qui ne se révélerait que par des accidents aigus de méningite survenant rapidement et emportant le malade, a déjà été décrite par Laënnec (1) et par conséquent bien avant l'emploi de la couveuse. Elle existerait même parfois avant la naissance. ”

“ Quand l'enfant né avant terme est devenu assez fort, pour peu qu'il faiblisse et que la nutrition reste en souffrance, il devient utile, indépendamment des tétées, de le gaver encore trois ou quatre fois par jour; c'est ce que Tarnier appelle le gavage de renfort, parce qu'il entretient chez l'enfant la vigueur nécessaire pour bien téter et bien digérer. ”

“ La septicémie peut évoluer chez les prématurés sans ascension de la température, et c'est pour cela que son diagnostic est maintes fois si ardu. L'ictère, qui la complique si souvent, ne peut en être pris pour signe diagnostique certain, car souvent il constitue à lui seul une entité morbide. L'apathie et la somnolence du nouveau-né ne peuvent non plus que faire penser à la pyémie. ”

“ LE GAVAGE
Il ne suffit pas de réchauffer artificiellement les prématurés, il est souvent nécessaire aussi de les alimenter, car ils sont trop faibles pour prendre le sein et se nourrir d'euxmêmes. D'ailleurs ils ne supportent pas la faim mieux que les enfants nés à terme ; et si le plus grand nombre d'entre eux ne tettent pas pendant les premiers jours de la vie, s'il se passe même des semaines, pour beaucoup d'entre eux, avant qu'ils puissent prendre le sein, c'est que la plupart, et même les plus vigoureux se fatiguent très vite dans ces conditions. ”

“ Par contre, en diminuant l'accès de l'air, l'atélectasie pulmonaire favorise par là même la stagnation et la décomposition des mucosités trachéo-bronchiques et prédispose les prématurés à la pneumonie. Ceux-ci, en raison de leur faiblesse, ne sont point en état d'expulser les glaires introduites dans leur trachée pendant l'acte de l'accouchement, circonstance qui les prédispose singulièrement aux affections pulmonaires, même de nature septique. La pneumonie des prématurés peut aussi se développer à la suite de l'aspiration du lait et des mucédinées du muguet ”

“ Le liquide employé sera, autant que possible, du lait de femme, et souvent pour le prématuré le lait d'une nourrice sera préférable à celui de la mère , car on observe fréquemment qu'après un accouchement dans ces circonstances la montée du lait ne s'exécute pas assez rapidement chez la mère et qu'il se passe quelques jours avant qu'il s'écoule autre chose que du colostrum par le mamelon. ”

“ Sans aucunement nous rallier à l'opinion d'Eros, nous adopterons les déductions cliniques qu'il en tire, et nous pensons que si, dans la presque totalité des cas, les prématurés sont hypothermiques, si les enfants à terme sont mis dans la couveuse pour hypothermie, il n'en est pas moins nécessaire de se renseigner par moment sur les ressauts brusques de la température qui se produisent chez le nouveauné, au moyen du thermomètre. ”

“ La première est consacrée au rappel des principales notions de l'histoire anatomo-physiologique et pathologique des prématurés, que nous avons d'ailleurs presque exclusivement en vue; la seconde est consacrée à la couveuse; la troisième à l'étude de l'alimentation par le gavage des enfants nés avant terme ou faibles congénitalement.
Les recherches que notre thèse nous a demandées ont été longues et pénibles ; cependant, nous n'en doutons pas, bien des points demeurent à éclaircir et demandent des recherches que nous espérons pouvoir entreprendre un jour; bien des lacunes restent à combler. ”

“ L'entérite n'est notée que trois fois dans nos observations d'enfants gavés, comme cause de la mort chez des enfants de sept mois, sept mois trois semaines, enfin chez un enfant à terme mort avec des phénomènes d'athrepsie. Le gavage intelligemment fait ne constitue pas une cause prédisposante à l'inflammation du tube intestinal, comme on aurait pu le supposer tout d'abord. ”

“ Le sillon de Wegner, quand il existe, s'est accentué, les autres signes précédemment indiqués persistent, avec cette variante que, suivant l'individualité du fœtus et de la mère, les choses, ne marchent point absolument de pair; car il est des enfants qui, tout en étant prématurés le sont surtout dans telle ou telle partie de leur organisme. C'est ainsi qu'on trouve des fœtus d'un poids relativement faible, d'une longueur au contraire proportionnellement considérable, et vice versa. ”

“ Dans les reins on note souvent la présence d'infarctus uratiques dont le développement peut être attribué à l'hypothermie, à l'insuffisance de la respiration, des oxydations, et à la lenteur de la circulation rénale en rapport avec le peu de vigueur du muscle cardiaque. ”

“ Un nouveau-né bien développé a souvent de la peine à téter lorsque le mamelon est peu saillant ou trop rigide; à fortiori il en sera de même pour le prématuré, et ce peut même être pour lui une cause de mort. ”

“ Le système nerveux des prématurés est très peu développé et les réflexes sont difficiles et lents à provoquer. Dans la substance de l'hémisphère cérébral, on trouve souvent une dégénérescence graisseuse de la névroglie — ici localisée — là, par petits foyers de la grosseur d'une lentille jusqu'à celle d'un pois, que Virchow regardait comme de l'encéphalite congénitale — mais que Jastrowitz considère comme normale chez les nouveaux-nés. — Ces lésions donnent lieu quelquefois à une, hypertrophie générale du cerveau, déjà décrite par Lacnnec, en 1806 (1) . ”

“ Si on voulait un appareil pour deux enfants, il suffirait, en conservant les autres dimensions, d'augmenter la largeur, et de la porter, au lieu de 36, à 45 ou 50 centimètres.
Des boules en grès, quelle que soit leur forme, peuvent être employées; nous avons chauffé notre appareil avec des bouteilles en grès différant un peu des moines se trouvant à « la Maternité; les résultats ont été à peu près les mêmes qu'avec les moines. Suivant les boules qu'on voudra employer il faudra modifier les dimensions de la couveuse, de manière à ce que l'étage supérieur puisse les recevoir facilement. » ”

“ Le crâne est plus arrondi et plus régulier que chez l'enfant à terme. Sutures et fontanelles sont très larges; la suture frontale est appréciable sous la peau.
A l'autopsie, les canaux propres au fœtus ne sont pas encore fermés; souvent il y a hyperémie du tube intestinal et du foie chez les enfants qui ont vécu quelques jours.
Dans les poumons, en dehors de l'atélectasie, s'observent encore parfois des noyaux de pneumonie congénitale, on rencontre aussi la septicémie, l'hydrémie et la broncho-pneu-
monie, maladies le plus souvent mortelles. ”

“ Ce dernier signe est tout particulièrement infidèle, car bien que, dans la règle, la glande séminale n'atteigne le fond du scrotum que pendant le neuvième mois lunaire, à gauche un peu plus tôt qu'à droite, il est des cas exceptionnels où (Hohl) dès le cinquième mois on l'a trouvée en la place qu'il doit occuper chez l'adulte au moment de la naissance; et, par contre, l'absence du testicule dans les bourses d'un fœtus même à terme est bien loin, ainsi qu'on le sait, de constituer une rareté exceptionnelle. ”

“ Tout d'abord, on sait que le poids de la masse encéphalique est considérable chez le nouveau-né.
Elle pèserait, selon Letourneau, 338 grammes ; selon Hecker et Buhl, son poids irait même jusqu'à 352 grammes. Nous avons pris soin, d'autre part, de faire remarquer antérieurement que les prématurés (et c'est le cas des sujets de ces observations) sont souvent irrégulièrement développés par rapport à tous leurs organes, c'est-à-dire qu'il est tel de leurs viscères
qui présente un développement presque normal, tandis que tel autre est considérablement en retard. ”

“ Le bois employé pour sa construction doit être léger et peu dense, de telle sorte que l'appareil soit facilement transportable et que la chaleur s'y conserve bien. Le sapin non verni , le peuplier , le marronnier paraissent le mieux répondre à ces diverses exigences; les essences de bois durs, denses et fibreux, comme le chêne et les bois de luxe, sont au contraire peu convenables pour le but qu'on se propose.
M. le professeur Pajot a fait construire par Odile Martin, à la Clinique d'accouchements , une chambre étuve qui n'est, en réalité, qu'une couveuse monumentale. ”

“ Que la couveuse puisse être un réel foyer d'infection, que la diphtérie, par exemple, puisse se transmettre uniquement par son intermédiaire, quoique, à notre connaissance, il n'en existe aucun exemple, la chose cependant ne paraît pas impossible. ”

“ Ceci est à mettre en regard des observations d'Eros sur lesquelles nous allons revenir, et il faut n'avoir pas pris de températures d'enfants pour ne pas savoir que cette température est très variable, selon les sujets , et d'une façon générale suivant le terme, de telle sorte qu'un fœtus de six mois, par exemple, a une hypothermie relative plus considérable que celle d'un prématuré de huit; si bien que, pour arriver au chiffre normal, la même quantité de chaleur n'est pas nécessaire à l'un et à l'autre. ”

“ A l'autopsie, la plupart du temps, on ne constate pas de lésion appréciable suffisant à expliquer la mort, mais seulement un manque de développement général des organes et des tissus. Tous les viscères sont anémiés, surtout les poumons, qui ont la couleur du papier blanc et sont souvent atélectasiés, parfois dans toute leur étendue, d'autres fois par îlots. Le cerveau est de consistance gélatineuse et ne présente guère de différenciation entre la substance blanche et la substance grise, et cela même au niveau des noyaux (corps strié, pont de Varole, cervelet et moelle allongée) . ”

“ En toutes circonstances, il faudra s'assurer que l'enfant, nourri au sein ou à la cuiller, avale bien la quantité de lait ingérée, et le mieux, pour ce faire, sera de peser l'enfant avant et après le repas. ”