Maurice Grognard

“ Le cœur est gros ou petit, moyennement hypertrophié ; il pèse un nombre de grammes légèrement supérieur ou légèrement inférieur au poids moyen: tels sont les vagues protocoles d'autopsie. En dehors des résultats d'histologie fine, de la constatation des lésions valvulaires et des dégénérescences du muscle cardiaque, on ne trouve rien que l'on puisse rapporter au sujet vivant.
Les données de l'anatomie pathologique n'ont de valeur que par rapport aux données de l'anatomie et nous avons montré combien celles-ci étaient sujettes à variations et à erreurs. ”

“ Le clinicien, qui veut déceler une affection cardiaque, se préoccupe toujours de connaître d'une façon exacte l'aire de projection du cœur sur la paroi thoracique et, dans ce but, il utilise à chaque instant les anciennes méthodes cliniques. ”

“ « Tout ce qui bat n'est pas la pointe », et nous savons bien que choc de la pointe et choc du cœur ne sont pas des expressions synonymes. N'est-ce pas cette impossibilité de percevoir le choc de la pointe qui rend la plupart du temps impossible le diagnostic d'hypertrophie du cœur gauche par la seule palpation. Cabal, reprenant les idées anciennes de Friedreich, apprécie facilement l'hypertrophie du cœur par le choc de la pointe comparé au claquement sigmoïdien perçu dans le deuxième espace intercostal gauche ”

“ Bien plus, il sera possible de suivre rigoureusement les variations de volume et de forme d'un cœur qui, chez les sujets sains, se produisent normalement à la suite d'un effort, d'une fatigue répétée, d'une émotion vive.
Par la connaissance de l'état du muscle cardiaque, de la résistance que peuvent fournir ses différentes parois, de la manière dont il doit réagir contre les divers obstacles qui s'opposent à son fonctionnement normal,
on saura ce que vaut l'organe, ce que l'on doit exiger de lui et prévoir ses défaillances. ”

“ L'inspection du thorax donne quelques renseignements sur la situation du cœur ; mais il faut que le sujet ne soit ni gras, ni infiltré, ni pourvu de glandes mammaires exubérantes ; que son poumon ne soit pas emphysémateux et que la lame pulmonaire antécardiaque ne soit pas sclérosée ou déformée par un processus pathologique. ”

“ Le cœur est dans la poitrine extrêmement mobile, et cette mobilité propre à l'organe est encore compliquée de ce fait que la cage thoracique qui le contient est elle-même mobile; de là des variations considérables dans les images recueillies, et ces variations ne sont même pas complètement annihilées par l'appareil de Guilleminot, qui ne prend cependant qu'un moment respiratoire ”

“ Un cœur exsangue, extrait simplement de la cage thoracique, s'affaisse et s'étale; il n'a rien de comparable avec le cœur battant, en pleine activité circulatoire et faisant équilibre à la pression sanguine En admettant même que l'on fasse une injection préalable et qu'on tienne l'organe verticalement suspendu par les vaisseaux de son pédicule, dans les deux cas, la forme est toute artificielle et ne rappelle en rien la forme réelle. ”

“ Le cœur ne change pas seulement de forme, il change encore de position suivant différents facteurs : et tout d'abord suivant l'attitude. Dans la position horizontale du sujet, la partie gauche du cœur bascule en arrière sous l'influence de son propre poids, en pivotant probablement autour d'un axe constitué par son pédicule vasculaire et ses attaches diaphragmatiques ; si bien qu'on a en projection un plus grand diamètre du cœur; nous avons vérifié ce fait signalé par Grunmach. ”

“ N'est-ce pas là un fait confirmé par l'anatomie pathologique : petits cœurs des cachectiques tuberculeux ou cancéreux, petits cœurs des anémiques. Chez les vieillards, généralement amaigris, le cœur ne doit pas cependant être soumis à la même loi, car il est atteint de déchéance organique.
L'aire cardiaque approchée Sc, obtenue rapidement en faisant le produit Hc X Lc, ainsi que nous l'avons établi au commencement de cette étude, diffère assez sensiblement de l'aire vraie calculée à l'aide de nos feuilles quadrillées; c'est un résultat inexact, et il est impossible d'en tenir compte. ”

“ Toute cause qui gène le jeu du diaphragme, soit en haut, soit en bas, diminue l'amplitude des oscillations de la pointe : en haut, les changements d'élasticité pulmonaire (emphysème, tuberculose, congestion, adhérences pleurales) ; en bas, réplétion gastrique, flexion des cuisses sur le bassin, ascite, etc.
Dans les cœurs transversaux, l'ombre du cœur dépasse le sternum à droite d'une façon normale. ”

“ Elle s'applique surtout aux cœurs obliques; dans les cœurs verticaux, l'expiration fait bien remonter la pointe du cœur, mais l'inspiration n'agit pas de la même façon : le tracé indique surtout que la pointe revient sur la ligne médiane et la courbe de la pointe est inscrite dans la courbe de l'apnée ; il semble
que par sa traction sur le péricarde le diaphragme, qui redresse ses courbures au moment de l'inspiration forcée, ramène en dedans la pointe du cœur. ”

“ La pointe vue correspond-elle toujours à la pointe palpée? Les recherches faites dans ce sens démontrent que l'index de plomb répond la plupard du temps (une lois sur deux) non à l'apex, mais bien à une région située en haut et en dedans de la pointe, sur le bord gauche du cœur. Si on suit sur l'écran les battements cardiaques, on voit que ce point correspond au ventre de l'ombre de contraction ; dans la systole, la pointe du cœur devient plus globuleuse et le ventre qu'elle forme
correspond a la pointe palpée ”

“ La pointe du cœur, qui oscille dans les mouvements respiratoires, n'a pas de rapport fixe avec la pointe palpée ; le plus souvent celle-ci répond au bord supérieur du ventricule gauche, en dedans de l'apex. ”

“ Sur ce point, on n'a guère que les résultats heureux dus aux traumatismes, qui enlèvent une portion de la paroi thoracique antérieure et mettent le cœur à nu, et les plaies de cet organe, qui sont aujourd'hui abordées franchement ; les autres interventions cardiaques ne sont indiquées que pour des lésions qui changent les rapports normaux : il s'agit presque toujours de péricardites. ”

“ La méthode radioscopique nouvelle ne nous permet pas. il est vrai, de lixer par la projection la systole et la diastole en inspiration, la systole et la diastole en expiration ; il est malaisé de voir très distinctement sur l'écran les divers temps de la révolution cardiaque:
mais ne serail-il pas tout aussi difficile d'apprécier ces élals physiologiques en tenant le cœur sur la main et par la simple inspection? ”

“ Malgré les défauts que nous venons de signaler, il n'en reste pas moins acquis que l'on peut, d'une façon
générale et grossière apprécier, soil l'hypertrophie, soil la dilatation du cœur par les méthodes cliniques courantes. Il est bien évident qu'il faut voir gros en clinique et ne pas tomber dans les subtilités : une pointe, qui bat dans le sixième espace en dehors de la ligne mamelonnaire, correspondra toujours à un gros cœur; mais.
en deçà de cette limite, les degrés d'hypertrophie moyenne ou faible échappent toujours à la percussion et à la palpai ion. ”

“ Il est assez difficile d'apprécier les changements dus a la systole ou à la diastole; cependant on arrive à voir que, dans la systole, le cœur devient plus globuleux, moins large, moins étalé que dans la diastole. Nous avons pris quelques tracés pendant l'expérience de Valsalva, et trouvé un léger agrandissement de l'ombre gauche vers la base, par suite de la stagnation du sang dans l'artère pulmonaire ; ce fait, déjà constaté par Grunmach, associé aux variations de forme et à l'ombre portée par l'oreillette droite, nous montre qu'il sera réellement possible d'éclairer la pathologie cardiaque ”

“ S'agit-il d'une ombre occupant la base du cœur? il faudra pouvoir définir si elle est due à une simple adhérence pleurale en plaque ou si, au contraire, elle correspond à un ganglion, à un cancer, ou enfin si elle fait partie du système circulatoire. Comment localiser l'origine de l'ombre? Comment lire à quelle profondeur se trouve le corps opaque ?
A cet effet, dans un premier tèmps, on emploie le grand écran, associé au levier coudé. On amène le tube
de Crookes au milieu du sujet et pour cela, on fait coïncider le disque avec le milieu du sternum. ”

“ On peut se demander si le déplacemenl inscrit est réel ou seulement apparent ; les index de plomb marquant le mamelon et la pointe palpée permettent de conclure que les mouvements sont bien réels : les index s'éloignent du cœur dans l'inspiration et sont cachés par son ombre dans l'expiration. ”

“ La rapidité est une des conditions les plus importantes dans l'inscription de l'aire de projection du cœur; il faut en effet que le dessin -puisse être exécuté en quelques secondes pendant une phase respiratoire, inspiration, expiration ou apnée, car nous montrerons que le cœur change de volume et de position suivant la phase respiratoire. ”

“ A la percussion, en général, on peut toujours adresser les reproches déjà signalés et qui tiennent, dans les cas pathologiques surtout, d'une part aux conditions différentes de la paroi, d'autre part à l'état pathologique du péricarde, de la plèvre et du poumon. ”

“ On dispose alors l'ampoule exactement derrière la tache à examiner (Voy. fig. 3) ; on fixe là le disque avec une main au moyen de l'anneau Z du pied à coulisse, de façon que l'ombre parasite soit tangente au disque en a (position I) . Puis on lire le levier coudé à gauche, si bien que le tube se déplace horizontalement dans le même sens. Si l'ombre ne bouge pas, c'est que l'objet qui lui donne naissance est situé dans la paroi thoracique ; si elle se déplace en sens inverse, on a acquis la certitude que l'objet est dans la profondeur de la cage thoracique. ”

“ Les variations du champ pulmonaire défient tout schéma; nous n'insisterons cependant pas sur ce point étranger au sujet et, si nous envisageons l'aire pulmonaire, ce sera dans ses rapports avec l'aire cardiaque.
Le cœur échappe également à une description d'ensemble; les données chiffrées qui donnent l'aire vraie 2 expriment brutalement le fait. Mais il y a plus : à aire égale, deux cœurs peuvent ne pas être semblables ”

“ Toutes ces données convergent pour aboutir à cette conclusion qu'il ne faut accepter les résultats de la radiographie qu'avec les plus grandes réserves, et les critiques que nous venons de formuler nous empêcheront d'étudier plus à fond une méthode préconisée par MM. Variot et Chicotot dans l'appréciation de l'aire cardiaque au moyen d'une échelle de réduction basée sur des recherches d'amphithéâtre.
Il faudrait pouvoir faire la cinématographie du cœur, ce qui est impossible à l'heure actuelle ”

“ Le cœur de l'homme ne ressemble pas au cœur des animaux, et si sa mécanique physiologique est à peu près calquée, en revanche la forme du lliorax chez l'homme est tellement spéciale qu'on ne peut la comparer à aucune autre: or. ce qu'il importe surtout au clinicien, c'est de savoir les rapports du cœur avec le thorax, surtout les variations de forme. ”

“ Au contraire, devons-nous penser à un changement dans la direction du cœur, et invoquer une légère torsion de l'organe pendant la systole avec projection de la pointe en avant, amenant 1111 plus grand diamètre act oblique en contact avec la paroi? Ce n'est là qu'une hypothèse, mais le fait a été constaté trop de fois pour admettre une erreur.
L'étude des données numériques n'est certes pas aussi intéressante que l'étude des graphiques qui servent à les établir ; nous nous bornerons à les commenter. ”

“ Ce qui fait le cardiaque, qu'il y ait ou non des lésions des valvules ou des parois, c'est cette hypertrophie : d'où l'importance de la reconnaître ') . (Tripier et Devie) Et aujourd'hui, une méthode qui permettrait de renseigner très exactement le clinicien sur les variations de l'aire cardiaque suivie pas à pas, lui donnerait les éléments les plus importants de l'appréciation d'un cœur. ”

“ Aussi le grand public médical n'était pas convaincu de la réelle valeur de ce nouveau mode d'investigation mis à la disposition du clinicien.
Tous les efforts des chercheurs portèrent sur le perfectionnement des appareils inscripteurs et la simplification de la technique; et, du jour oii l'on trouva la radioscopie orthogonale donnant la grandeur vraie des organes examinés, on put dire qu'une méthode nouvelle était créée, méthode relativement simple, ne
nécessitant qu'un outillage des plus modestes, et ne demandant à l'homme de l'art que peu de connaissances mathématiques et électriques. ”

“ Les rapports de la pointe palpée et du mamelon sont très variables; la pointe palpée ne dépasse pas la ligne mamelonnaire chez les sujets normaux, mais en deçà elle peut occuper des situations bien différentes, et si nous rappelons ce fait d'observation courante, c'est pour montrer qu'il n'offre qu'un très médiocre intérêt. ”

“ L'appréciation numérique de l'aire du cœur est facile grâce au papier quadrillé au millimètre carré, qui a un autre avantage, celui de fournir toutes les ordonnées et abcisses nécessaires pour établir les schémas de réduction. ”

“ MM. Bouchard et Guilleminot, puis M. Béclère eurent l'idée de munir le tube de Crookes d'un appareil tel qu'il indiquât toujours nettement sur l'écran fluorescent le point d'incidence du rayon normal à cet écran. Le système est très simple: si l'on met en face d'un tube de Crookes deux croisés de fils séparés l'un
de l'autre par un intervalle de 20 centimètres et dont les centres se correspondent, on arrive, en déplaçant ce système, à placer le tube d'une façon telle que les deux croisés de fils se superposent sur l'écran. ”

“ Un estomac normal se débarrasse vite de ses gaz, et le phénomène est visible nettement sur l'écran; par contre, chez les sujets qui mangent vite et mastiquent mal leurs aliments, l'estomac arrive à tolérer une grande quantité de gaz ; ceux-ci surdistendent la grande courbure, qui vient appuyer dans la coupole diaphragmatique, à tel point que, dans certains cas, on peut voir très nettement le cœur à travers la plage claire de l'estomac; M. Destot a déjà tiré de ce
fait des signes cliniques imporlanls au point de vue de l'intervention dans les péricardites. ”