Rio Branco

“ Les jours se succédèrent, et nos voyageurs, après mille incidents trop longs à raconter pour faire partie de ce petit volume, passèrent l'embouchure du Rio Negro et se trouvèrent dans une contrée d'aspect tout différent de celui qu'avait eu jusqu'ici la plaine qu'ils avaient traversée. Le paysage, en approchant des bouches de la grande rivière, devient accidenté; des montagnes s'aperçoivent à l'horizon, et, les unes se dirigeant au nord vers la Guyane, les autres s'inclinant au sud vers le Brésil, prolongent parfois leurs ondulations jusqu'aux bords du grand fleuve. ”

“ Des affluents du Purus, nous avons volontairement oublié l'Acre et toute la région qui forme aujourd'hui le territoire fédéral de ce nom ; c'est sans aucun doute la région la plus riche, la plus féconde en arbres à caoutchouc du Brésil; les zones les plus productrices sont celles du Môa, du Trasanaca, du Paukery, ainsi que toutes celles qui sont situées sur la frontière de Bolivie.
Des forêts très riches se trouvent aussi sur la rive gauche de l'Amazone, sur le Rio-Negro, le Juruema, l'Iça, le Jutahy, etc. ”

“ Le littoral, comme on pouvait le prévoir, est beaucoup plus peuplé que les parties de la province reculées vers l’occident ; il est même sur les bords de l’Uruguay de vastes territoires entièrement déserts.
En grande partie habitées par des Européens et par des négocians de Bahia et de Rio de Janeiro, les villes ne donneraient qu’une idée imparfaite des mœurs propres à la province de Rio-Grande. C’est dans les campagnes qu’il faut aller les observer, et dans les campagnes même il n’y a point homogénéité parfaite. ”

“ PROVINCE DE RIO-GRANDE-DO-NORTE. — La province de Rio-Grande-do-Norte est située entre 4° 10' et 6° 15' de latitude Sud. Son étendue est évaluée à soixante-seize mille kilomètres carrés; sa longueur de l'Est à l'Ouest à plus de quatre cents kilomètres, et sa largeur du Nord au Sud à deux cents kilomètres.
Le sol de cette province est fertile, mais peu cultivé. Le climat est chaud et salubre.
La province de Rio-Grande-do-Norte est limitée au Nord par celle de Cearâ ; à l'Ouest, par celle de Pernambuco ; au Sud, par celle de Parahyba-do-Norte, et à l'Est par l'Océan. ”

“ N'est-il pas certain, en effet, que tout effort humain, quelle que soit la branche de l'activité à laquelle il s'adresse, ne devient véritablement digne et enviable qu'à la condition d'être couronné par un résultat pratique et bienfaisant visant l'intérêt général? ”

“ Car lorsqu'il existe un tronc coeliaco-mésentérique, le tronc coeliaque et le tronc de la mésentérique supérieure ne font qu'un ; dès lors, on pourrait, admettre que la mésentérique participe à l'irrigation du foie (artère hépatique) , de la rate (artère splénique) et de l'estomac (coronaire stomachique) . Mais il serait tout aussi légitime de considérer l'artère mésentérique supérieure comme provenant du tronc coeliaque. ”

“ Dès qu'on a franchi cette corde dépressible, on ne sent plus entre les deux doigts explorateurs qu'un mince feuillet qui n'est autre que le ligament cystico-duodéno-colique. Rien n'est plus simple que d'effrondrer celte sorte d'auvent qui masque l'entrée de l'orifice externe du canal de Winslow. Il n'est pas toujours possible de sentir nettement un canal hépato-cholédoque normal. Mais par la palpation méthodique que nous venons d'indiquer, on sent toujours le relief formé par l'ensemble du pédicule hépatique; sur le vivant on a, de plus, les battements de l'artère hépatique propre. ”

“ Dans ces conditions il est naturel de constater que les rameaux artériels venus de l'aorte et destinés à ces deux ébauches glandulaires se diviseront en deux groupes, les uns destinés au-lobe droit, les autres au lobe gauche. Dans les cas où l'indépendance des lobes persiste pendant toute la durée de la vie, l'irrigation artérielle présentera également une indépendance parallèle.
Mais quand la fusion des ébauches hépatiques se produit et transforme le foie en une glande bilobée, l'indépendance du système artériel peut persister comme un vestige de la duplicité primitive de l'organe. ”

“ Mais peut-être bien qu'en examinant attentivement après les avoir injectées l'artère hépatique et la veine porte, on découvrirait parfois qu'un de ces vaisseaux ou que tous les deux ont été blessés, et fonctionnellement supprimés soit par une ligature, soit par suite d'un tamponnement hémostatique. C'est une simple supposition que nous émettons ; l'avenir dira si elle ne comporte pas une part de vérité.
Les considérations précédentes suffisent à démontrer tout l'intérêt que présente la connaissance précise du tronc coeliaque et de ses branches, de l'artère hépatique en particulier. ”

“ Le foie était irrigué par deux artères hépatiques, l'une née du tronc coeliaque, ascendant, donne seulement la splénique et l'artère hépatique ordinaire. La coronaire stomachique naissait isolément de l'aorte juste au-dessus du tronc coeliaque.
1° L'hépatique née du tronc coeliaque est de calibre inférieur à celui d'une hépatique normale. Elle présente les rapports et la distribution d'une hépatique normale : elle fournit en effet, la gastro-duodénale, puis la pylorique. Mais arrivée au niveau du hile, elle va s'enfoncer par une branche unique dans le lobe gauche du foie. ”

“ On sait en effet que l'artère hépatique présente un trajet rectiligne chez le foetus. Il faut sans doute attribuer la formation de l'angle hépatique à la diminution relative de volume que subit le foie en passant de la disposition foetale à la disposition adulte. Le hile du foie semble alors s'élever, entraînant avec lui l'insertion hépatique de son artère nourricière* D'autre part, la gastroduodénale, solidement amarrée au duodéno-pancréas, agit à la façon d'un câble qui s'opposerait à l'ascension du premier segment de l'artère, ou hépatique commune. ”

“ Il est tout à fait rarissime de voir le tronc coeliaque ne donner que deux de ses trois branches essentielles, par suite de l'absence congénitale d'une de ces trois branches. Il s'agit alors de dispositions constatées sur des foelus monstrueux présentant une absence congénitale du foie (absence de l'artère hépatique) , de l'estomac (absence de la coronaire stomachique) ou de la rate (absence de la splénique) , anomalies le plus souvent incompatibles avec la vie. ”

“ Par contre si l'on envisage l'artère hépatique, la même opinion mise en pratique pourrait aboutir à des erreurs dangereuses pour le sujet dont on lie le tronc de l'artère hépatique ou l'une de ses branches terminales normales ou aberrantes. Cette artère étant indispensable à la vie, on ne saurait trop insister sur les divers aspects qu'elle peut revêtir. ”

“ «... pour les rates trop adhérentes pour être extirpables l'atrophie de l'organe par la ligature de ses vaisseaux. Mes expériences sur les chiens, ajoute Jonnesco, m'ont prouvé que la ligature en masse du pédicule splénique est grave ; elle amène le sphacèle rapide de l'organe et des accidents septicémiques mortels ; la ligature partielle de l'artère principale et de quelques veines seulement m'a donné au contraire de bons résultats, car j'ai obtenu de cette façon l' atrophie de la rate, qui a été réduite en un mois au quart de son volume et cela sans aucun trouble appréciable... » ”

“ L'artère hépatique est généralement hors de danger dans les interventions sur l'estomac, en particulier dans les résections gastriques (pylorectomies) . Toutefois, lorsqu'il existe des adhérences entre l'estomac, le foie, le pancréas, l'artère court quelques risques d'être intéressée à l'occasion du détachement des adhérences (voy. les cas de Socin, Salzer, Narath, pp. 672, 675) . Mais en pratique, la plupart des chirurgiens considèrent toute résection comme contre-indiquée lorsqu'il existe des adhérences étendues. ”

“ En admettant qu'on ne donne pas aux phénomènes d'infection une importance trop considérable parce qu'on doit parvenir à les éviter, il reste un accident sur lequel nous devons insister parce que nous sommes impuissants à y parer, c'est la gangrène de la rate. Sans doute on a pu obtenir chez les animaux une atrophie de la rate par la ligature des vaisseaux. Rokitansky avait démontré autrefois ce fait dans son travail sur la rotation du pédicule des tumeurs abdominales et des viscères. ”

“ Nous pensons avec Haller, Leriche et Villemin, Rossi et Cova, que la terminaison du tronc coronaire en deux branches gastriques descendantes constitue la règle. A ce point de vue, les chiffres donnés par Descomps à propos de cette disposition (48 p. 100) nous semblent nettement au-dessous de la réalité. Sans doute la terminaison peut se faire d'une autre façon, mais il s'agit à notre avis de variétés secondaires qui ne présentent qu'un intérêt également secondaire.
Leriche et Villemin, Rossi et Cova et Descomps ont également étudié le mode de ramification de l'artère gastro-hépatique. ”

“ L'artère hépatique peut ne naître qu'en partie de la coeliaque, les autres branches étant fournies soit par la coronaire stomachique, la mésentérique supérieure, l'aorte, tout autant de cas dont j'ai été témoin. Loin d'être un tronc unique, l'hépalique est alors représentée par des branches plus ou moins nombreuses ne se rendant qu'au foie, mais qui émergent d'autres artères que de l'hépatique même, et en semblable occurrence, peut-on établir la multiplicité des artères hépatiques? ”

“ D'après l'exposé schématique que nous avons donné pour chacun des quatre principaux types, on voit en résumé que le tronc de l'artère hépatique est constitué par deux portions distinctes : l'une d'elles ne manque jamais; c'est l'hépatique commune, ou tronc gasfro-duodéno-hépatique. L'autre manque au contraire assez souvent, c'est l'hépatique propre ; elle fait défaut dans le type en bouquet et dans le type dédoublé. ”

“ Anomalies de terminaison des branches hépatiques terminales. — A part le nombre variable des rameaux terminaux que peuvent donner la branche droite ou gauche de l'artère hépatique, on observe pour ainsi dire pas d'anomalies notables. Les deux branches se terminent presque toujours isolément dans le foie sans présenter entre elles d'anastomose extra-hépatique importante.
Quand l'artère hépatique est unique, il semble que jamais il n'existe d'anastomose extra-hépatique. Aucun fait ne permet actuellement de contredire cette supposition. ”

“ D'autre part les différentes espèces d'animaux d'expérience ne réagissent pas de la même façon à la ligature de l'artère hépatique. Enfin et surtout, quelle que soit l'espèce animale, la disposition anatomique de l'artère hépatique est loin d'être constante: tantôt le tronc de l'artère est simple, unique, tantôt il existe une bifurcation très précoce des branches hépatiques, tantôt enfin une ou plusieurs branches possèdent une origine distincte et aberrante. ”

“ Dans la plupart des cas il est inutile d'atteindre l'ombilic : on obtient un jour très suffisant en arrêtant en bas l'incision verticale à deux ou trois centimètres au-dessus de l'ombilic. Toutefois quand le bord antérieur du foie descend très bas (hypertrophie) il est avantageux de prolonger l'incision et d'englober l'ombilic dans l'angle circonscrit par les deux parties de l'incision, en contournant le côté gauche et le côté inférieur de l'ombilic, car de cette façon on relève avec le lambeau le cordon de la veine ombilicale, ce qui facilite l'écartement en haut du bord antérieur du foie. ”

“ Nous sommes porté à penser que les résections thoraciques plus ou moins étendues n'ont pu être vivement recommandées que par des chirurgiens qui se contentaient de placer leurs malades en simple décubitus dorsal ou qui en tout cas, volontairement ou non, n'exigeaient pas de la position arquée du sujet les incomparables avantages qu'elle peut et doit donner, surtout si on lui associe l'hyperextension latérale du tronc (scoliose dorso-lombaire) et le soulèvement forcé du rebord costal. ”

“ La diminution de calibre du tronc de l'hépatique droite (hépatique commune) est un fait à peu près constant qui s'explique facilement si l'on admet avec nous que dans ces cas de dédoublement gauche de l'artère hépatique, l'hépatique droite équivaut à une artère hépatique ordinaire dépossédée en totalité ou en partie de sa branche terminale gauche. ”

“ Il est bien évident que sur un sujet placé en simple, décubitus dorsal, si l'on veut obtenir un accès facile sur la face convexe du foie, le segment cardiooesophagien de l'estomac, la rate, etc., la résection plus ou moins étendue du thorax est à peu près indispensable. Mais par contre dès que l'on met à profit la position en lordose dorso-lombaire ou mieux encore en lordo-scoliose dorso-lombaire, la limite inférieure de la cage thoracique se relève très sensiblement, la région sus-mésocolique s'entr'ouvrant angulairement en avant. ”

“ Toutefois, ajoute Monguidi, j'admets que le tronc coeliaque puisse se trouver parfaitement libre derrière l'épiploon gastro-hépatique, mais seulement quand l'estomac est très distendu par les aliments, ou bien quand il est ectasié ou excessivement abaissé par la descente du pylore. Quand, au contraire, l'estomac est rétracté (malades ayant succombé à une maladie cachectisante) ou modérément distendu, alors le tronc coeliaque répond à la région pylorique et à la petite courbure de l'estomac... ”

“ Il suffit d'examiner de près et sur une assez grande série de sujets bien injectés la topographie vasculaire de la région sous-hépatique pour en déduire que l'artère hépatique et surtout sa branche droite sont assez souvent exposées à être intéressées plus ou moins sérieusement au cours des interventions pratiquées au niveau du ligament hépato-duodénal, en particulier lorsque la région sous-hépatique est le siège d'adhérences inflammatoires étendues et résistantes. ”