Métathorax

“ Le poumon, n'étant plus fixé à la cage thoracique par le vide pleural, va obéir à la tendance qu’il a à se rétracter sur son hile, et il sera d’autant plus refoulé à la partie supérieure du thorax que l’épanchement sera plus abondant. Le diaphragme lui-même subira l’action de l’hémothorax : il va s'abaisser, entraînant avec lui le foie. Il est aisé de se faire une idée de l’importance du rôle joué par ces déviations des organes thoraciques dans les symptômes d’asphyxie qui accompagnent le début des plaies de poitrine. ”

“ On distingue, en effet, un pneumothorax ouvert, causé par une brèche pulmonaire généralement assez vaste, par laquelle l'air pénètre des bronches dans la cavité pleurale et inversement ; un pneumothorax à soupape, dans lequel l'air s'engage des bronches dans les plèvres, au moment de l'inspiration, mais ne peut plus, à l'expiration, emprunter le même chemin pour s'échapper au dehors ; un pneumothorax fermé, par obstruction de l'orifice de communication, une sorte de clapet formé par le tissu pulmonaire lui-même obstruant la plaie du poumon. ”

“ Ce que l'on voit le plus souvent, c'est l'hémothorax suppuré, et c'est aussi ce qui peut se produire, comme complication, de moins grave. Opérer précocement par thoracotomie, laver à l'eau oxygénée ou au permanganate, telle est la conduite à tenir. M. Lenormant signale, à côté de ces hémopyothorax, les autres accidents dont nous avons parlé plus haut, c'est-à-dire la pleurésie interlobaire enkystée, la broncho-pneumonie, puis l'abcès du poumon, la gangrène pulmonaire, qui présentent ce double danger d'être presque aussi difficiles à diagnostiquer qu'à traiter. ”

“ Chez un sujet atteint de pneumothorax, pendant l’inspiration rélasticité pulmonaire est mise en jeu par l’expansion thoracique et diaphragmatique, la tension intrapleurale diminue et tend à attirer le médiastin non équilibré vers le poumon sain. ”

“ Le pneumothorax existe rarement seul ; ordinairement accompagné d'emphysème il est nécessairement le fait d'une lésion pulmonaire quand il n'y a pas de plaie extérieure et se résorbe facilement. Parfois on observe un peu de liquide : hydropneumothorax ou bien primitivement de l'hémopneumothorax. L'épanchement sanguin dans la plèvre ou hémopneumothorax peut reconnaître pour cause une lésion des petits vaisseaux pulmonaires; Ch. Nélaton a montré dans sa thèse que ce n'était pas là un accident grave ; il n'en est pas de même en cas de la déchirure de l'artère intercostale. ”

“ Lorsqu’un épanchement se produit au cours du pneumothorax, cette déviation du médiastin s’accuse encore davantage : à l’attraction du médiastin par l’élasticité du poumon sain s’ajoute la pression de l’épanchement exercée dans le même sens. Cette force est d’autant plus puissante que l’épanchement liquide est plus haut. ”

“ Parmi ces différentes causes l'une des plus communes est l'emphysème. Le pneumothorax des emphysémateux est toujours pur, sans liquide; il n'en est pas moins grave, car il peut entraîner rapidement la mort, du moins chez de grands emphysémateux (2/3 des cas) . Le seul traitement à appliquer est la thoracentèse, qu'il ne faut pas différer, si la dyspnée est menaçante.
Le pneumothorax dit par effort, ne survient en réalité que chez des jeunes gens emphysémateux latents ; la physiologie a démontré en effet qu'un poumon absolument sain ne cède pas sous l'influence d'efforts même violents. ”

“ Les adhérences. — L’établissement d’un pneumo-thorax ne vas pas sans accident : les deux plus sérieux sont les adhérences et les épanchements.
Lorsqu’un pneumothorax s’établit dans toute la cavité thoracique droite ou gauche, la plèvre pariétale comme la plèvre viscérale sont invisibles. Pour qu’elles donnent une ombre il faut qu’elles s’épaississent con-sidérablement : vue de face la plèvre épaissie, diminue d’une manière uniforme la transparence du pneumo-thorax, vue de profil, elle donne l’image d’une ligne de transparence moyenne cernant la cavité du pneumo-thorax partiel. ”

“ Après un pneumothorax plus ou moins prolongé, si l’on ne maintient pas constante la pression intrapleu-rale par la répétition des injections, les gaz sont lente-ment absorbés par la plèvre, leur tension diminue et tombe au-dessous de celle de ratmosphère. L’élasticité pulmonaire est vaincue et le poumon regagne peu à peu sa place primitive (i) . Par l’examen radiologique, on peut suivre pas à pas son retour, le chemin suivi est exactement l’inverse de celui que nous venons d’indi-quer au moment de la production du pneumothorax. ”

“ Comme le fait remarquer Landgraf, lors de l’inspira-tion, l’air est amené dans le poumon sain par la trachée et hors du pneumothorax par l’ouverture de perforation. L’air arrivant dans le poumon en travail se compose èn partie d’air frais riche en oxygène et en partie d’air du pneumothorax plus riche en gaz carbonique et azote. Lors de l’expiration, la masse d’air enrichie en CO2 sort en partie par la trachée, et en partie dans le poumon atteint et la cavitê pleurale à travers l’orifice de perfora-tion. Donc à chaque mouvement respiratoire, le pou-mon sain ne reçoit qu’une fraction d’air pur. ”

“ Ce qui caractèrise Vimage du pneumothorax c’est la teinte ABSOLUMENT UNIFORME des espaces inter-costaux. On ne voit plus ici aucune trace des nombreu-ses trabéculations qui sur l’hémitorax normal,divergent à partir du hile.
Lorsque la cavité thoracique est libre d’adhérence, que l’entrée de l’air se fasse par ponction de la paroi ou par rupture d’une alvéole, le pneumothorax com-mence toujours à se montrer sur le côté supero-externe sous l’aspect d’une longue bande partant du sommet du poumon et allant jusqu’au diaphragme. Au fur et à mesure de l’entrée de l’air, le poumon tend à se rétrac- ”

“ Lorsque la plèvre est tout à fait libre, le déplacement du médiastin est plus accusé. Il.est surtout marqué dans' les pneumothorax gauches, où l’on peut observer de véri-tables dextrocardies. Le professeur BARD-a montré que le coeur et le médiastin étaient maintenus dans leur position par l’équilibre relatif des dèux hémithorax, qu’ils étaienT: en quelque sorte des organes flottants, se déplaçant dans la direction où la pression conjugüée des deux hémithorax les pousse. ”

“ La véritable indication des eaux thermales se réduit donc au traitement des différentes formes de métrite chronique. Il y a d'abord une distinction fondamentale à établir. Lorsque la métrite chronique est sous la dépendance d'une diathèse, c'est en combattant celle-ci qu'on aura raison de l'affection utérine, et ce sont les eaux qui s'adressent à l'état général qu'il faut alors employer ; lorsqu'elle est simple ou idiopathique, le choix est moins important. ”

“ Dans les cas de pneumothorax sans liquide, on 'voit, à Técran, l’un des côtés du thorax très clair celui qui correspond à l’épanchement gazeux ; l’autre, par com-paraison,.semble plus gris; parfois, contre la colonne, au nivequ du tiers supérieur environ, on remarque une teinte floue figurant le poumon refoulé ; souvent, la clarté s’atténue un peu au sommet par la présence d’adhérences qui donnent une ombre légère. ”

“ Côté du thorax sensiblement dilaté, sonorité exagérée. Respiration yésiculaire absente et remplacée par du bruit amphorique; tintement métallique plus ou moins marqué ; quelquefois ces accidents ne se manifestent qu'au bout de quelques jours. Chez les vieillards, les alcooliques, les aliénés, le pneumothorax se produit sans causer de dyspnée considérable. — Quand l'épanchement d'air se fait lentement, la suffocation n'est pas aussi imminente ; lorsqu'il existe des adhérences, le pneumothorax peut être partiel. Le pneumothorax par rupture de vésicules d'emphysème est problématique. ”

“ Si on n’obtient toujoùrs aucune oscillation, on abandonne le pneumothorax. xVoùs ne saurîons trop répéter que jamais, une bulle de gaz ne doit passer dans un thorax, lorsqu’on n’est pas sûr d’être dans la plèvre, certitude* que seules donnent les grandes oscillatîons manométriques. ”

“ Peu de renseignements sur la pression artérielle dans le pneumothorax. On sait seulement, d'après les recherches expérimentales de KAKOWSKI (1910) , de WALTHER (1912) , que le pneumothorax ouvert provoque, avec le ralentissement du pouls dû à l'excitation du vague, une élévation de la tension qui doit être d'origine asphyxique, car elle disparaît si l'on fait respirer à l'animal de l'oxygène. Dans le pneumothorax fermé, avec surpression du liquide, la tension s'abaisse au contraire momentanément, sans doute par compression des cavités auriculaires et obstacle à l'arrivée du sang dans le coeur ”

“ Fig. 16. — M. T... Pneumothorax artificiel droit après une pleurésie. Le poumon n’est pas visible. On distingue deux niveaux liquides par suite d’un cloisonnement transversal de la cavité thoracique droite. Les deux poches ont été ponctionnées successivement. L’une contenait du liquide citrin, l’autre du liquide louche.
BIBLIOGRAPHIE
BÉCLÈRE. — Les rayons de Rôntgen et le déplacement du coeur à droite dans les grands épanchements de la plèvre gauche.
Applications de la méthode de Rôntgen au diagnostic des afifections thoraciques (Socièté medicale des hôpitaux, 1897, 5 février et 14 mai) . ”

“ Lorsque l'on a, pendant la vie, constaté la présence d'un pneumothorax, on a soin, avant de sectionner les attaches aux côtes des muscles abdominaux, de remplir d'eau la gouttière obtenue en dénudant la cage thoracique; puis, on ponctionne sous l'eau un ou plusieurs espaces intercostaux. S'il y a pneumo-thorax, l'air s'échappe en bulles de la cavité pleurale ”

“ Quant aux affections thoraciques qu'on pourrait confondre avec l'anhématosie, à savoir : l'hydrothorax, l'hydropéricarde et le pneumothorax; l'étendue de la matité des côtés de la poitrine et de la région du coeur, l'égophonie et quelques circonstances commémoratives suffiront pour caractériser l'épanchement thoracique ; une sonorité anormale, un tintement métallique et le bruit de succussion ne permettront pas de méconnaître le pneumothorax et de le confondre avec l'anhématosie ”

“ Il est vrai que souvent, au moment où l'air est infiltré dans le tissu cellulaire, tous les signes du pneumothorax font défaut ; mais il est probable que celui-ci a précisément disparu en donnant naissance à l'emphysème. Lorsque la plaie faite au poumon est légère, elle se ferme vite, et le gaz déversé par elle dans la plèvre, quelquefois en quantité modérée, de façon à former ces pneumothorax imparfaits dont nous parlions tout à l'heure, ce gaz passe rapidement dans le tissu cellulaire, laissant derrière lui le poumon se dilater et reprendre son volume primitif.
Hémorrhagie. ”

“ PNEUMOTHORAX. 541
cliniques différents ; tantôt il éclate brusquement et se manifeste par des symptômes immédiatement menaçants ; tantôt au contraire le début est moins solennel; la dyspnée est progressivement croissante, l'état du malade ne s'aggrave que peu à peu. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, le début est tout à fait insidieux : c'est pour ainsi dire par hasard, au cours de l'auscultation, que l'on découvre le pneumothorax ; ce début insidieux ne s'observe que chez les malades déjà gravement atteints, dont les lésions pulmonaires sont avancées. ”

“ Dans les jours suivants, l’amélioration de l'état général et fonctionnel se maintient et s’accentue progressivement, la température se régularise et, aujourd'hui, un peu plus d'un mois et demi après la production du pneumothorax, la malade est trans-formée, a repris sa vie normale dansla salle, demande à sortir; elle tousse et expectore peu, n’a pas de dyspnée, n’a presque plus de fièvre, a bon appétit. ”

“ De nouveau, augmentation de la température et signes d'une nouvelle diminution du pneumothorax. Le matin à r i heures, alors que la température est à 38°, on fait une quatrième injection d’azote de 1700 c.c.. Vers la fin de rinjection, la malade commence à tousser. Le trocart est retiré un peu et ii se produit, au mème moment, un peu d'emphysème sous-cutané, sur une surface large comme la la main. Les deux jours suivants la douleur est un peu plus iorte du côtégauche. La transparence, a la radioscopie, mon-tre que le pneumothorax est sensiblement plus considérable que de coutume. ”

“ Le pneumothorax fermé, qui n'est qu'un mode de terminaison et un stade de guérison du pneumothorax ouvert ou du pneumothorax à soupape, peut être soupçonné par l'amélioration progressive des symptômes. Scientifiquement, il est très facile de faire ce diagnostic, en mettant en communication un appareil manométrique avec la cavité pleurale, à l'aide d'une simple canule de seringue de Pravaz munie d'un caoutchouc à parois épaisses. ”

“ Lorsquq, chèz un homme dont la poitrine ré-sonne mieux d’un côté que de l’autre, on entend bien la respiration du côté moins sonore, tandis que de l’autre on ne rentend pas du tout, on peut assurer qu’il est affecté de pneumothorax dans ce dernier eôté. ”

“ Le coeur dépasse encore un peu ie bord gauche du sternum.
On a cherché régulièrement s’il y avait un épanchement, mais on n’en a jamais constaté du côté du pneumothorax.
La limite inférieure du poumon gauche s’étend jusqu’à la douzième côte. En faisant pencher la malade, on la voit s’élever d’un travers de doigt par suite du refoulement du diaphragme. On ne trouva jamais de succussion hippocra-tique, et jamais la radioscopie ne montra le moindre épan-chement. ”

“ Mais si le pneumothorax est partiel, les choses se pas-sent autrement. Dans un pneumothorax partiel de la base, le déplacement peut ne porter que sur le coeur lui-même, le haut du médiastin restant à sa place. Les modifications apportées ainsi aux rapports normaux du coeur et des gros vaisseaux peuvent entraîner des troubles cardiaques, comme DUMAREST l’a observé dans un cas. Une gêne fonctionnelle sérieuse pour le coeur peut résulter Ide la présence 'd’une poche gazeuse juxta-cardiaque, et particulièrement du côté droit. ”