Prothorax

“ Lorsque l'on a, pendant la vie, constaté la présence d'un pneumothorax, on a soin, avant de sectionner les attaches aux côtes des muscles abdominaux, de remplir d'eau la gouttière obtenue en dénudant la cage thoracique; puis, on ponctionne sous l'eau un ou plusieurs espaces intercostaux. S'il y a pneumo-thorax, l'air s'échappe en bulles de la cavité pleurale ”

“ Ce que l'on voit le plus souvent, c'est l'hémothorax suppuré, et c'est aussi ce qui peut se produire, comme complication, de moins grave. Opérer précocement par thoracotomie, laver à l'eau oxygénée ou au permanganate, telle est la conduite à tenir. M. Lenormant signale, à côté de ces hémopyothorax, les autres accidents dont nous avons parlé plus haut, c'est-à-dire la pleurésie interlobaire enkystée, la broncho-pneumonie, puis l'abcès du poumon, la gangrène pulmonaire, qui présentent ce double danger d'être presque aussi difficiles à diagnostiquer qu'à traiter. ”

“ Lorsqu’un pneumothorax se produit spontanément il peut en quelques instants être total. La pression intra-pleurale devient égale à la pression atmosphérique, la fonction respiratoire est pour ainsi dire abolie du côté de l’accident et les symptômes éprouvés sont tels que le diagnostic s’impose. Dans d’autres cas le pneumo-thorax naturel s’établit lentement, progressivement, le malade ne s’en aperçoit pas, il n’éprouve aucune gène respiratoire. La suppression fonctionnelle du poumon n’est reconnue qu’à l’examen méthodiqueet à la radios-copie. ”

“ Chez un sujet atteint de pneumothorax, pendant l’inspiration rélasticité pulmonaire est mise en jeu par l’expansion thoracique et diaphragmatique, la tension intrapleurale diminue et tend à attirer le médiastin non équilibré vers le poumon sain. ”

“ Le poumon, n'étant plus fixé à la cage thoracique par le vide pleural, va obéir à la tendance qu’il a à se rétracter sur son hile, et il sera d’autant plus refoulé à la partie supérieure du thorax que l’épanchement sera plus abondant. Le diaphragme lui-même subira l’action de l’hémothorax : il va s'abaisser, entraînant avec lui le foie. Il est aisé de se faire une idée de l’importance du rôle joué par ces déviations des organes thoraciques dans les symptômes d’asphyxie qui accompagnent le début des plaies de poitrine. ”

“ On distingue, en effet, un pneumothorax ouvert, causé par une brèche pulmonaire généralement assez vaste, par laquelle l'air pénètre des bronches dans la cavité pleurale et inversement ; un pneumothorax à soupape, dans lequel l'air s'engage des bronches dans les plèvres, au moment de l'inspiration, mais ne peut plus, à l'expiration, emprunter le même chemin pour s'échapper au dehors ; un pneumothorax fermé, par obstruction de l'orifice de communication, une sorte de clapet formé par le tissu pulmonaire lui-même obstruant la plaie du poumon. ”

“ Dans les cas de pneumothorax sans liquide, on 'voit, à Técran, l’un des côtés du thorax très clair celui qui correspond à l’épanchement gazeux ; l’autre, par com-paraison,.semble plus gris; parfois, contre la colonne, au nivequ du tiers supérieur environ, on remarque une teinte floue figurant le poumon refoulé ; souvent, la clarté s’atténue un peu au sommet par la présence d’adhérences qui donnent une ombre légère. ”

“ Le coeur dépasse encore un peu ie bord gauche du sternum.
On a cherché régulièrement s’il y avait un épanchement, mais on n’en a jamais constaté du côté du pneumothorax.
La limite inférieure du poumon gauche s’étend jusqu’à la douzième côte. En faisant pencher la malade, on la voit s’élever d’un travers de doigt par suite du refoulement du diaphragme. On ne trouva jamais de succussion hippocra-tique, et jamais la radioscopie ne montra le moindre épan-chement. ”

“ Ce qui caractèrise Vimage du pneumothorax c’est la teinte ABSOLUMENT UNIFORME des espaces inter-costaux. On ne voit plus ici aucune trace des nombreu-ses trabéculations qui sur l’hémitorax normal,divergent à partir du hile.
Lorsque la cavité thoracique est libre d’adhérence, que l’entrée de l’air se fasse par ponction de la paroi ou par rupture d’une alvéole, le pneumothorax com-mence toujours à se montrer sur le côté supero-externe sous l’aspect d’une longue bande partant du sommet du poumon et allant jusqu’au diaphragme. Au fur et à mesure de l’entrée de l’air, le poumon tend à se rétrac- ”

“ Le pneumothorax existe rarement seul ; ordinairement accompagné d'emphysème il est nécessairement le fait d'une lésion pulmonaire quand il n'y a pas de plaie extérieure et se résorbe facilement. Parfois on observe un peu de liquide : hydropneumothorax ou bien primitivement de l'hémopneumothorax. L'épanchement sanguin dans la plèvre ou hémopneumothorax peut reconnaître pour cause une lésion des petits vaisseaux pulmonaires; Ch. Nélaton a montré dans sa thèse que ce n'était pas là un accident grave ; il n'en est pas de même en cas de la déchirure de l'artère intercostale. ”

“ Lorsqu'un pneumothorax se produit, il est rare qu'il reste simple ; bien souvent, la plèvre s'infecte soit directement par la lésion qui a déterminé le pneumothorax (tubercule, abcès superficiel, lésion actinomycosique, etc.) , soit secondairement par pénétration des
Fig. 156. — Schéma d'un hudropnpuntolhorax. — I, insertion pleuro-pulmonaire; P, poumon sain; Ps, poumon splénisé; E, épanchement liquide ou purulent; Ca, cavité du pneumothorax; C, cœur.
germes de l'air ou des bronches (échinococcose, emphysème) . ”

“ De même encore un hydrothorax est presque toujours double, parce qu'il provient du ralentissement de la circulation dans les deux poumons et qu'il se produit, en définitive, bien plus pour le compte du poumon lui-même que pour celui de la plèvre. En un mot, toutes les maladies qui arrivent aux poumons par leur racine sont en général doubles; toutes celles qui leur arrivent de l'extérieur sont simples. ”

“ Crachats purulents, maigreur, sueurs, fièvre hectique, dyspepsie.
20 mai. — Douleur à gauche, suffocation: apparition d'un pneumothorax. Pendant quatre jours le malade est à la mort, puis lentement et contre toute attente, on le vit se relever. La dyspnée s'apaise, la fièvre disparaît, l'appétit revient.
30. — On note tous les signes de l'hydropneumothorax. Bruit de flot, cœur dévié à droite, quelques râles au sommet.
Son état général s'améliore de jour en jour. L'appétit devient excellent, la fièvre et les sueurs cessent. L'expectoration devient parcimonieuse et glaireuse. ”

“ TRAITEMENT. — THORACENTÈSE. 495
qui continue par cela même à être sécrété indéfiniment, ce qui finit par épuiser le malade et amener la mort. Cette explication, vraie dans certains cas, ne l'est pas pour tous. Pour combler le vide dont il vient d'être question et qui résulte de l'évacuation du liquide, il y a, à défaut de l'expansion du poumon refoulé : le rapprochement du médiastin, l'affaissement des parois thoraciques qui peut être considérable, l'ascension du diaphragme et des organes abdominaux vers le thorax, et enfin l'accumulation de fausses membranes parfois très-épaisses. ”

“ Mécanisme : traction excentrique exercée par les adhérences pleurétiques sur le. poumon ; ou bien atrophie de l'organe par absorption interstitielle. L'affection est rarement double ; un poumon diminue de volume, tandis que l'autre s'élargit et fait saillie dans l'autre moitié du thorax (Barth) .
Caractères : avant le développement de l'affection, une ou plusieurs affections inflammatoires thoraciques, comme : pneumonie, pleurésie, bronchites. — Pas de douleur, gêne de la respiration: décubitus sur le côté sain; toux grasse, humide, quinteuse; crachats purulents, de 3 à 400 grammes par jour ”

“ J'ai vu, moi-même, un garçon brasseur, tombé de sa voiture, succomber rapidement au pneumothorax que trois fractures de côtes avaient déterminé en lésant le poumon.
476 CLINIQUE CHIRURGICALE.
Mais, si la privation de tout un poumon est graduelle au lieu d'être instantanée, la mort peut très bien ne pas en être la conséquence. Tous les médecins ont vu des épanchements séreux énormes, qui remplissaient la plèvre, et ne permettaient plus au poumon de se dilater le moins du monde; néanmoins, le malade n'asphyxiait pas, et la thoracentèse pouvait n'être pas pratiquée immédiatement. ”

“ Le pronostic de la contusion du poumon est toujours sérieux. Sans parler des cas où l'état général fait prévoir une mort imminente, l'existence constatée d'un pneumo-thorax, d'un hémo-pneumo-thorax, doit inspirer de vives craintes; même les cas légers en apparence obligent le chirurgien à faire les réserves que mérite l'invasion possible d'une pleurésie purulente. ”

“ Comme le fait remarquer Landgraf, lors de l’inspira-tion, l’air est amené dans le poumon sain par la trachée et hors du pneumothorax par l’ouverture de perforation. L’air arrivant dans le poumon en travail se compose èn partie d’air frais riche en oxygène et en partie d’air du pneumothorax plus riche en gaz carbonique et azote. Lors de l’expiration, la masse d’air enrichie en CO2 sort en partie par la trachée, et en partie dans le poumon atteint et la cavitê pleurale à travers l’orifice de perfora-tion. Donc à chaque mouvement respiratoire, le pou-mon sain ne reçoit qu’une fraction d’air pur. ”

“ Sans parler du pneumothorax double, rare, mais généralement mortel, voici une série de circons-tances fâcheuses qui viennent s’opposer à l’action bienfaisante que pourrait exercer le pneumothorax. Pour être favorable, au sens large du mot, il faut que le pneumothorax soit bien supporté et ne crée pas, à son tour,des complications plus dangereuses quelui-même. Or, le pneumothorax spontané, souvent mal toléré parce que septique, ne pourra jamais, que dans quelques exceptions, avoir, sur révolution de la tuberculose,cette action favorable. ”

“ On ne peut guère la distinguer de l'abcès du poumon. La vomique est loin d'être rare, elle a pu amener la gùérison. L'intervention est cependant indispensable pour la prévenir. C'est la thoracotomie qu'il faut faire. Tâchez d'éviter le pneumothorax opératoire; s'il n'y a pas d'adhérences, ce qui est d'ailleurs rare, faites-les par une suture du poumon à la plèvre pariétale. ”

“ Il est vrai que souvent, au moment où l'air est infiltré dans le tissu cellulaire, tous les signes du pneumothorax font défaut ; mais il est probable que celui-ci a précisément disparu en donnant naissance à l'emphysème. Lorsque la plaie faite au poumon est légère, elle se ferme vite, et le gaz déversé par elle dans la plèvre, quelquefois en quantité modérée, de façon à former ces pneumothorax imparfaits dont nous parlions tout à l'heure, ce gaz passe rapidement dans le tissu cellulaire, laissant derrière lui le poumon se dilater et reprendre son volume primitif.
Hémorrhagie. ”

“ Le pneumothorax fermé, qui n'est qu'un mode de terminaison et un stade de guérison du pneumothorax ouvert ou du pneumothorax à soupape, peut être soupçonné par l'amélioration progressive des symptômes. Scientifiquement, il est très facile de faire ce diagnostic, en mettant en communication un appareil manométrique avec la cavité pleurale, à l'aide d'une simple canule de seringue de Pravaz munie d'un caoutchouc à parois épaisses. ”

“ L'hydrothorax implique presque toujours la congestion ou l'oedème passifs du poumon; tandis que la pleurésie suppose une congestion pleuro-pulmonaire active. Certains épanchements (cardiaques, cancéreux, néphrétiques) ressortissent pourtant à la fois à la stase veineuse et à l'infection (primitive ou secondaire) .
Liquide. —Le liquide (quelques centaines de grammes à plusieurs litres) , clair ou teinté de sang, est peu dense, pauvre en fibrine et en éléments figurés (lymphocytes, leucocytes mononucléaires et quelques cellules endothéliales desquamées) . ”

“ Après un pneumothorax plus ou moins prolongé, si l’on ne maintient pas constante la pression intrapleu-rale par la répétition des injections, les gaz sont lente-ment absorbés par la plèvre, leur tension diminue et tombe au-dessous de celle de ratmosphère. L’élasticité pulmonaire est vaincue et le poumon regagne peu à peu sa place primitive (i) . Par l’examen radiologique, on peut suivre pas à pas son retour, le chemin suivi est exactement l’inverse de celui que nous venons d’indi-quer au moment de la production du pneumothorax. ”

“ Lorsque la plèvre est tout à fait libre, le déplacement du médiastin est plus accusé. Il.est surtout marqué dans' les pneumothorax gauches, où l’on peut observer de véri-tables dextrocardies. Le professeur BARD-a montré que le coeur et le médiastin étaient maintenus dans leur position par l’équilibre relatif des dèux hémithorax, qu’ils étaienT: en quelque sorte des organes flottants, se déplaçant dans la direction où la pression conjugüée des deux hémithorax les pousse. ”

“ Ce n’est que dans ces cas là qu’il y a lieu de procéder à une ponction. Un fait est acquis et admis de tous à l’heure ac-tuelle, c’est qu’il ne doit y avoir que des thoracentè-ses d'urgence.
Tant que la quantité du liquide ne rompt pas réquilibre fonctionnel et n’est pas un danger immi-nent, il faut s’abstenir; la tendance même du pro-cessus d’hydro-pneumothorax à se transformer en pleurésie enkystée, la progression régulière de l’amélioration qui peut souvent se produire paral-lèlement, dictent cette règle de conduite. ”

“ Dans une première variété, le pneumothorax ouvert, forme la plus fréquente, l'air passe du poumon dans la plèvre à chaque inspiration, et reflue de la cavité pleurale vers la canalisation bronchique à chaque expiration. ”

“ Etablissement lent d’un pneumothorax total : le malade n’en est nullement impressionné. Aussitôt la plèvre gran-dement ouverte, on voit l’estomac, le côlon et l’épiploon occuper 'la presque totalité du thorax gauche. La main fait le tour de ces organes et constate qu’if existe de solides adhérences les réunissant au poumon, à la paroi thoracique et du côté du médiastin. Grâce au faisceau lumineux, il est aisé de sectionner sous le contrôle de la vue chacune de^ces adhérences ”